呼吸機的臨床應(yīng)用

1、搶救各種原因引起的呼吸衰竭呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障礙、肺通氣和(或)換氣功能的嚴(yán)重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床癥綜合征神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病：腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物等直接或間接抑制呼吸中樞;脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能;重癥肌無力、運動神經(jīng)元病等損害呼吸動力引起通氣不足。氣道病變：支氣管炎癥痙攣、上呼吸道腫瘤、異物等阻塞氣道，引起阻塞性通氣功能障礙。肺組織病變：肺炎、重度肺結(jié)核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、成人呼吸窘迫綜合征(ards)、矽肺等，可引起肺容量、通氣量

2、、有效彌散面積減少，導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙。胸廓病變：如胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液等，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致限制性通氣障礙。心功能不全：左心功能不全，急性肺水腫致?lián)Q氣功能障礙；右心功能不全，胸腔積液及支氣管粘膜水腫致通氣功能障礙。肺血管疾?。悍窝芩ㄈ⒎蝿用}高壓等，使通氣血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧。 嚴(yán)重的呼吸衰竭 嚴(yán)重的呼吸困難氣胸肺大皰急性心肌梗死低血壓和休克大咯血活動性肺結(jié)核 壓控型：在一定的驅(qū)動壓下輸出氣流，其流量隨氣道內(nèi)壓的逐漸升高而下降，當(dāng)氣道內(nèi)壓達到預(yù)設(shè)高度時氣流終止。 容控型：用較高的驅(qū)動壓輸出氣流，其流量不受氣道內(nèi)壓的影響而穩(wěn)定在預(yù)設(shè)水平?？刂仆猓刂仆?/p>

3、（cm）輔助輔助/控制通氣（控制通氣（a/cm）非同步非同步/同步間歇指令性通氣（同步間歇指令性通氣（imv/simv）持續(xù)氣道正壓（持續(xù)氣道正壓（cpap）/spont壓力支持通氣（壓力支持通氣（psv）呼吸末正壓（呼吸末正壓（peep）控制通氣即機械控制通氣（控制通氣即機械控制通氣（cmcm）, ,呼吸機按預(yù)調(diào)參數(shù)呼吸機按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機的任何參數(shù)，全部呼送氣，病人不能控制呼吸機的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機承當(dāng)。主要用于無自主呼吸的病吸做功由呼吸機承當(dāng)。主要用于無自主呼吸的病人。人。peep(positive-end-expiratory-pressure)即呼氣終末正

4、壓，為呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。在治療呼吸窘迫綜合征ards、肺水腫時起重要作用。 潮氣量：成人5-10ml/kg 呼吸次數(shù)：10-20次/分 吸呼比；1：1.5-2 吸入氧濃度：低于50%-60% 觸發(fā)靈敏度：分壓力觸發(fā)（-1 -2cmh2o） 流量觸發(fā)（3-6l/min） 呼氣末正壓：3-12 cmh2o 壓力支持水平：10-20 cmh2o peep-fio2表格法：幻燈片 15 p-v曲線法：設(shè)置peep為曲線低位拐點上1-2cmh2o 食道測壓法：通過食道壓間接評估胸腔壓，設(shè)定peep，使呼氣末跨肺壓大于0

5、cmh2o，吸氣末小于25cmh2o氣道壓力的監(jiān)測氣道壓力的監(jiān)測高壓報警設(shè)置：比吸氣峰壓高10cmh2o 原因：氣流阻力增加、肺部順應(yīng)性降低、 病人 咳嗽、吐管、人機對抗。低壓報警設(shè)置：5-10cmh2o 原因：連接管道脫落或漏氣。 通氣容量的監(jiān)測通氣容量的監(jiān)測呼出氣潮氣量或每分通氣量的下降：低于10-15% 原因：連接管脫落、漏氣、 順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸肌疲勞 呼出氣潮氣量或每分通氣量的增加：高于10-15% 原因：呼吸頻率或潮氣量，焦慮、疼痛、缺氧、發(fā)熱、酸中毒、呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（呼吸頻率、潮氣量、靈敏度、壓力支持）1、如病人意識清醒，解釋呼吸機的目的，吸痰、抽動脈血的重要性及必要性。

6、2、示范呼吸機的報警聲，并向病人保證當(dāng)警報發(fā)生時，醫(yī)護人員會及時做適當(dāng)處理。3、裝置前做動脈血氣分析，做為治療評估的基準(zhǔn)值。4、隨時聽診雙肺呼吸音，注意呼吸情況。5、注意病人對呼吸機的耐受性，異常時及時通知醫(yī)生。6、上呼吸機30分鐘后，查血氣分析。7、隨時保持呼吸道通暢，必要時吸痰，吸痰前后提供2分鐘100%的氧氣。8、注意病人體位，每1-2小時翻身一次，謹(jǐn)防插管受拉扯而移位。9、密切監(jiān)測并記錄生命體征的變化。10、評估病人皮膚及肢體溫度，以評估心臟搏出是否受抑制11、記錄出入量。12、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或肌松劑，給藥后注意呼吸是否抑制。13、床旁備急救藥、吸痰裝置、簡易呼吸器。14、依病情給予靜

7、脈營養(yǎng)、鼻飼。15、建立說話以外的溝通方式，如紙、筆、手勢、紙板。 人機對抗 氣壓傷 減少心排血量 相關(guān)性肺炎 肺不張 水、電解質(zhì)紊亂 氧中毒、低氧、低碳酸血癥 人工氣道損傷病人本身的原因病人本身的原因氣管內(nèi)插管滑出到聲帶以上氣囊脫出、氣囊破裂氣胸、支氣管痙攣、分泌物阻塞、肺水腫、急性肺栓塞腹脹緊張不安疼痛、不耐管呼吸機的問題呼吸機的問題：系統(tǒng)漏氣管路功能不良不適當(dāng)?shù)难鯕饬髁坎贿m當(dāng)?shù)拿舾卸仍O(shè)定不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁吭O(shè)定病人及呼吸機不協(xié)調(diào)病人及呼吸機不協(xié)調(diào)：焦慮氣流速率的不適當(dāng)吸呼比不適當(dāng)。呼吸急促出汗鼻翼外張肋間肌內(nèi)縮、鎖骨上窩凹陷、胸腹不協(xié)調(diào)心動過速心律不齊低血壓膚色蒼白或發(fā)紺煩躁不安 先停用呼吸

8、機，使用簡易呼吸器（100%氧濃度） 迅速評估病人（檢查）患者有無氣胸或呼吸道阻塞，并做緊急處理 檢查氣管內(nèi)插管或氣切管位置是否正確，是否有扭結(jié)，必要時重插 呼吸機接頭是否松脫、設(shè)定是否適當(dāng) 吸痰并維持呼吸道通暢 動脈血氣分析 向病人解釋并安撫，以減輕因焦慮而無法與呼吸機配合 必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、肌松劑原因：容積或壓力調(diào)的太高、或peep的使用引起癥狀體征：患側(cè)呼吸音減弱或消失，患側(cè)痛、氣管偏向健側(cè)處理措施：每小時監(jiān)測生命體征的變化，胸片、血氣預(yù)防措施：避免對高危病人施與過高的壓力，如慢阻肺、 肺氣腫、肺纖維化等 原因：胸內(nèi)壓力增加右心房靜脈血回流 心輸出量 減少 癥狀和體征：血壓

9、下降、尿量減少、cvp、意識狀態(tài)改變 處理措施：降低胸內(nèi)壓力（減少呼氣末壓力、吸氣流量、潮氣 量），降低peep的使用 預(yù)防措施：如自主呼吸良好，盡量使用自主呼吸模式 原因：因插管呼吸道防御功能喪失；或因無菌技術(shù)不良 癥狀體征：體溫升高，白細(xì)胞增加，痰量多、顏色、氣味 改變，心跳快，過度換氣，尿少。 處理措施：胸部物理治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，監(jiān)測 生命體征（體溫）的變化，痰培養(yǎng)。 預(yù)防：更換呼吸機管道，胸部物理治療，無菌操作。 原因：因呼吸道阻塞、深呼吸不足、分泌物滯留、咬住導(dǎo) 管、氣管內(nèi)插管扭折導(dǎo)致。 癥狀體征：患側(cè)呼吸音減弱、肺順應(yīng)性下降、血氣值改變 煩躁不安、意識混亂、脈快、心律不齊

10、、紫紺 處理措施：調(diào)整體位或插管位置、稀釋痰液、吸痰、體療 設(shè)定間歇深呼吸或調(diào)高潮氣容積、放置口咬器 氣囊問題需重新插管、每小時監(jiān)測生命體征 預(yù)防措施：胸部物理治療、設(shè)定深呼吸、預(yù)防肺萎陷。 原因：濕度過高、抗利尿激素分泌增加所致。 癥狀體征：體重增加、低血鈉、肺活量減少、足踝水腫 肺下葉濕羅音、胸片示肺水腫。 處理措施：限制液體量、測體重、記錄出入量、測電解質(zhì) 胸片、利尿劑（必要時）。 預(yù)防：定期檢驗血氣、電解質(zhì)的變化，記錄每天的液體攝 入及排出量。 原因：長期高濃度吸氧所致（60%），可引起肺纖維化而 導(dǎo)致死亡。 癥狀體征：惡心、嘔吐、厭食，疲倦、嗜睡，胸部痛，呼 吸困難、呼吸過快，肺順應(yīng)

11、性低，肺活量低， 不安，晚期可紫紺、窒息。 處理措施：評估意識（2-4小時），每小時監(jiān)測生命體征 監(jiān)測血氣。 預(yù)防：病情許可時，盡快降低氧濃度。 癥狀體征：意識改變，頭痛，不安，心跳快，心律不齊， 呼吸快，發(fā)紺。 處理措施：監(jiān)測生命體征，吸痰時間10-15秒，吸痰前后 予100%氧吸入。 原因：因呼吸頻率設(shè)定過快或潮氣量過大造成通氣 過度。 癥狀體征：paco2降低、ph值上升，呼吸次數(shù)過快， 二氧化碳下降過快可造成休克或抽搐。 處理措施：調(diào)慢呼吸頻率、調(diào)低觸發(fā)敏感度、調(diào)低潮氣量 或支持壓。原因：因長期放置人工氣道，其氣囊對管壁壓迫所致。癥狀體征：肺活量降低，氣管出血，氣管食管瘺（插管內(nèi) 抽出食物，胃中有氣體）。處理措施：高品質(zhì)氣囊、充氣適度，更換插管，氣囊定時監(jiān)測氣囊壓及放氣（氣囊壓力小于25cmh2o）。預(yù)防：氣囊的選擇和維護。 1. 呼吸衰竭基礎(chǔ)病因一定程度緩解 2. 神志清楚，沒有鎮(zhèn)靜藥物 3.有初始吸氣能力 4.血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血和臨床低血壓（即不用血管升壓藥或僅使用小劑量血管活性藥） 5. 足夠氧合（如fio20.4，peep5cmh2o，pao2/fio2200mmhg