中心靜脈穿刺置管術(shù)

1、 鎖骨下深靜脈 王淑鳳2016.9.7l基本概念基本概念l特點(diǎn)適應(yīng)癥特點(diǎn)適應(yīng)癥l穿刺方法穿刺方法l 鎖骨下靜脈l 頸內(nèi)靜脈l 股靜脈l并發(fā)癥并發(fā)癥l禁忌癥禁忌癥l中心靜脈-鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈 中心靜脈插管已是急救復(fù)蘇、危重病人、中心靜脈插管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的方法。大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的方法。 中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvp)是右房?jī)?nèi)或靠近右房的是右房?jī)?nèi)或靠近右房的胸腔內(nèi)大靜脈的血液所產(chǎn)生的流體靜水壓。胸腔內(nèi)大靜脈的血液所產(chǎn)生的流體靜水壓。 臨床上，臨床上，中心靜脈壓（中心靜脈壓（cvp）為反映右心為反映右心前負(fù)荷的最佳指標(biāo)，其高低與血容量、靜脈

2、前負(fù)荷的最佳指標(biāo)，其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關(guān)，不能代表左心功能。張力、右心功能有關(guān)，不能代表左心功能。1.中心靜脈壓中心靜脈壓CVP正常值：正常值： 5-12cmH2O 2。中心靜脈壓。中心靜脈壓CVP 2-5cmH2O：右房：右房充盈欠佳或血充盈欠佳或血 容量不足容量不足 3。中心靜脈壓。中心靜脈壓CVP 15-20cmH2O：右：右心功能不全心功能不全臨床意義臨床意義APCVP 臨床意義臨床意義降 低 5 cmH2O血容量嚴(yán)重不足= 5-12 cmH2O心輸出量減少 容量血管過(guò)度收縮 血容量不足或已補(bǔ)充 15 cmH2O心功能不全，心排血量 血容量相對(duì)過(guò)多，肺水腫先兆正 常 5

3、 cmH2O心肌收縮力良好 血容量輕度不足 15 cmH2O容量血管過(guò)度收縮 肺血管阻力 鎖骨下靜脈解剖位置變異小穿。 血管易顯露，日常易護(hù)理，病人活動(dòng) 受限少 。長(zhǎng)短期均可，立臥位均可攜帶，感染的機(jī)會(huì)小。l中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)l快速輸血、輸液、靜脈給藥快速輸血、輸液、靜脈給藥l肺動(dòng)脈導(dǎo)管（肺動(dòng)脈導(dǎo)管（SwanGans導(dǎo)管）插入導(dǎo)管）插入l胃腸道外營(yíng)養(yǎng)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)l經(jīng)靜脈放置臨時(shí)起搏器經(jīng)靜脈放置臨時(shí)起搏器l長(zhǎng)期化療長(zhǎng)期化療l有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)有發(fā)生靜脈空氣栓塞的手術(shù)l給予可能引起周圍靜脈硬化的藥物給予可能引起周圍靜脈硬化的藥物l嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人嚴(yán)重創(chuàng)傷、

4、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人l各類大、中手術(shù)、尤其是心血管、顱腦和腹部的大手各類大、中手術(shù)、尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)術(shù) 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈股靜脈1. 解剖：解剖： 成人長(zhǎng)約成人長(zhǎng)約3-4cm 直徑直徑1-2cm 起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù)起于第一肋骨外側(cè)緣，為腋靜脈的延續(xù) 于前斜角肌之前方跨過(guò)第一肋骨，靜脈繼續(xù)在于前斜角肌之前方跨過(guò)第一肋骨，靜脈繼續(xù)在 鎖骨內(nèi)鎖骨內(nèi)1/3走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸走在胸鎖關(guān)節(jié)后方，鎖骨下靜脈與頸 內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈或頭臂靜脈內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜脈或頭臂靜脈 (于胸骨柄中于胸骨柄中 左、右無(wú)名靜脈于胸骨角后方匯

5、合形成上腔靜脈）左、右無(wú)名靜脈于胸骨角后方匯合形成上腔靜脈）。 2 標(biāo)定穿刺點(diǎn)：標(biāo)定穿刺點(diǎn)： 第一肋骨外緣鎖骨下緣的凹陷處，即鎖骨中內(nèi)1/3交界下方1cm處，定為穿刺點(diǎn)。 鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)3. 穿刺方法：穿刺方法： 體位：仰臥位，頭偏一側(cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕。將頭低位體位：仰臥位，頭偏一側(cè)，在穿刺側(cè)肩下墊一小枕。將頭低位 15 于標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針于標(biāo)定的穿刺點(diǎn)進(jìn)針 穿刺針穿刺針16G 長(zhǎng)長(zhǎng)6cm 導(dǎo)管長(zhǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)15-20cm 方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方方向：向胸骨柄切跡上方，即胸鎖關(guān)節(jié)的后上方 角度：注射器和穿刺針與額面平行角度：注射器和穿刺針與額面平行 深度：

6、深度：3-5cm 不越過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進(jìn)針時(shí)保持抽吸狀態(tài)不越過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)之后方，進(jìn)針時(shí)保持抽吸狀態(tài) 轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進(jìn)入靜脈，針頭斜面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向：穿刺針一旦進(jìn)入靜脈，針頭斜面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90 ，即針，即針 尖斜面向腳尖斜面向腳 取下注射器的時(shí)機(jī)：先松動(dòng)注射器，自主呼吸時(shí)呼氣相或機(jī)取下注射器的時(shí)機(jī)：先松動(dòng)注射器，自主呼吸時(shí)呼氣相或機(jī) 械呼吸時(shí)吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺械呼吸時(shí)吸氣相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺 針尾，以免空氣進(jìn)入。針尾，以免空氣進(jìn)入。 插入深度的預(yù)測(cè)方法與正確插入位置插入深度的預(yù)測(cè)方法與正確插入位置 固定固定 連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)位置連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)位置

7、鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺插管術(shù)右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺方向右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺方向頸內(nèi)靜脈穿刺插管頸內(nèi)靜脈穿刺插管 解剖：解剖： (1)與頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈的關(guān)系：與頸內(nèi)、頸總動(dòng)脈的關(guān)系： 先位于頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈之后先位于頸內(nèi)動(dòng)脈之后側(cè)，在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈之后 外側(cè)下行，最后在靠近終點(diǎn)處，頸內(nèi)靜脈在頸總外側(cè)下行，最后在靠近終點(diǎn)處，頸內(nèi)靜脈在頸總 動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方。 (2)與胸鎖乳突肌與胸鎖乳突肌(SCM)的關(guān)系：的關(guān)系： 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 上段上段在在SCM內(nèi)側(cè)下行內(nèi)側(cè)下行 中段中段在在SCM二個(gè)頭之三角區(qū)后方二個(gè)頭之三角區(qū)后方 下段下段在在S

8、CM之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于之鎖骨頭前部的后側(cè)內(nèi)緣終于 鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合，鎖骨內(nèi)側(cè)端上方，與鎖骨下靜脈匯合， 形成頭臂靜脈形成頭臂靜脈(無(wú)名靜脈無(wú)名靜脈)頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)的選擇 中間徑路穿刺方法：中間徑路穿刺方法： 1. 標(biāo)定穿刺點(diǎn)：標(biāo)定穿刺點(diǎn)：SCM三角區(qū)之頂點(diǎn)，即環(huán)狀軟骨之水平延長(zhǎng)三角區(qū)之頂點(diǎn)，即環(huán)狀軟骨之水平延長(zhǎng) 線與三角區(qū)之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)線與三角區(qū)之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn) 2. 體位：體位： 頭低位頭低位 15 3. 方向：方向：與與SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行方向，針尖對(duì)著同側(cè)乳頭鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行方向，針尖對(duì)著同側(cè)乳頭 方向，緩慢進(jìn)針并保持注射器抽吸狀態(tài)方向，緩慢進(jìn)

9、針并保持注射器抽吸狀態(tài) 4. 角度：角度：與額面呈與額面呈45-60 角角 5. 深度：深度：2.5-4.0cm 不越過(guò)鎖骨水平不越過(guò)鎖骨水平 6. 導(dǎo)管插入深度的預(yù)測(cè)與位置的判斷導(dǎo)管插入深度的預(yù)測(cè)與位置的判斷 7. 勿損傷頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)，不可過(guò)深或過(guò)低穿刺，否則會(huì)勿損傷頸動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)，不可過(guò)深或過(guò)低穿刺，否則會(huì) 造成氣胸。造成氣胸。 8. 取下注射器的時(shí)機(jī)：取下注射器的時(shí)機(jī)： 9.小兒穿刺點(diǎn)的標(biāo)定：小兒穿刺點(diǎn)的標(biāo)定：SCM中點(diǎn)，貼著中點(diǎn)，貼著SCM鎖骨頭，呈鎖骨頭，呈30 角角,對(duì)著同側(cè)乳頭方向進(jìn)針對(duì)著同側(cè)乳頭方向進(jìn)針 10. 連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)連接測(cè)壓裝置，標(biāo)定零點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈與鎖骨

10、下靜脈穿刺點(diǎn)比較右頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)比較頸內(nèi)靜脈穿刺體位及方向頸內(nèi)靜脈穿刺體位及方向小兒頸內(nèi)靜脈穿刺小兒頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈穿刺點(diǎn)與中心靜脈穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端放置部位：導(dǎo)管尖端放置部位： 1. 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈-高高 2. 頸外靜脈頸外靜脈 3. 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈-低低 4. 鎖骨上鎖骨上 5. 鎖骨下鎖骨下確定右房位置（確定右房位置（CVP零點(diǎn)）的體表標(biāo)志零點(diǎn)）的體表標(biāo)志A. 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié): 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 B. 胸骨柄中部：頭臂靜脈胸骨柄中部：頭臂靜脈C. 胸骨柄體交界：上腔靜脈胸骨柄體交界：上腔靜脈 D. 胸骨柄體交界下胸骨柄體交界下5cm：右心房：右心房測(cè)量導(dǎo)管插入深度

11、的胸壁體表標(biāo)志測(cè)量導(dǎo)管插入深度的胸壁體表標(biāo)志股靜脈穿刺插管股靜脈穿刺插管 1. 解剖：解剖： 2. 標(biāo)定穿刺點(diǎn)標(biāo)定穿刺點(diǎn)：腹股溝韌帶下：腹股溝韌帶下2橫指，股動(dòng)脈搏橫指，股動(dòng)脈搏 動(dòng)之內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。動(dòng)之內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn)。 3. 穿刺方法：穿刺方法： (1)針向頭與皮膚呈針向頭與皮膚呈45 角角 進(jìn)針進(jìn)針 (2)注射器保持抽吸力，緩慢進(jìn)針，有回血提示注射器保持抽吸力，緩慢進(jìn)針，有回血提示 進(jìn)入靜脈內(nèi)進(jìn)入靜脈內(nèi) (3)將針尾壓低，使之與額面平行將針尾壓低，使之與額面平行 (4)取下注射器插入導(dǎo)管取下注射器插入導(dǎo)管 4. 優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)缺點(diǎn)： 靜脈靜脈 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 鎖 骨 下 靜鎖

12、 骨 下 靜脈脈 股靜脈股靜脈成功率高成功率高低并發(fā)癥低并發(fā)癥最佳最佳PAC途徑途徑適合長(zhǎng)時(shí)置管適合長(zhǎng)時(shí)置管麻醉醫(yī)師易于管理麻醉醫(yī)師易于管理成功率高成功率高長(zhǎng)時(shí)插管最佳途經(jīng)長(zhǎng)時(shí)插管最佳途經(jīng)適于適于PAC低血容量病人成功率高低血容量病人成功率高簡(jiǎn)易簡(jiǎn)易成功率高成功率高低近期并發(fā)癥低近期并發(fā)癥適于適于PAC要求有經(jīng)驗(yàn)要求有經(jīng)驗(yàn)安全固定包扎困難安全固定包扎困難有重要并發(fā)癥可能有重要并發(fā)癥可能（動(dòng)脈損傷）（動(dòng)脈損傷） 要求有經(jīng)驗(yàn)要求有經(jīng)驗(yàn)并發(fā)癥并發(fā)癥-氣胸氣胸相當(dāng)高的并發(fā)癥相當(dāng)高的并發(fā)癥 極高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥極高的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（血栓、靜脈炎）（血栓、靜脈炎）不適于長(zhǎng)時(shí)置管不適于長(zhǎng)時(shí)置管麻醉醫(yī)師不易管理麻醉醫(yī)

13、師不易管理中心靜脈插管幾種途徑比較中心靜脈插管幾種途徑比較 并發(fā)癥并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈穿刺插頸內(nèi)靜脈穿刺插管（管（%）（15人報(bào)告人報(bào)告9973例）例）鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺插管（插管（%）（67人報(bào)告人報(bào)告17326例）例）穿刺失敗穿刺失敗部位錯(cuò)誤部位錯(cuò)誤血栓形成血栓形成栓塞栓塞靜脈炎靜脈炎敗血癥敗血癥動(dòng)脈損傷動(dòng)脈損傷氣胸氣胸液胸液胸死亡死亡 1.760.85 000.010.010.610.050.0505.65.50.240.030.10.341.391.01.00.13中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥中心靜脈穿刺插管的并發(fā)癥頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全

14、或嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺氣腫；嚴(yán)重的衰竭；肺尖有肺大泡、肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓（收縮壓高血壓（收縮壓180mmHg)；凝血功；凝血功能障礙；頸根部和鎖骨周圍有動(dòng)脈瘤、能障礙；頸根部和鎖骨周圍有動(dòng)脈瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷、氣燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷、氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過(guò)胸廓胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過(guò)胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。股靜脈股靜脈 會(huì)陰部或腹股溝部有燒傷、感染會(huì)陰部或腹股溝部有燒傷、感染 腹膜炎、腹壓過(guò)高腹膜炎、腹壓過(guò)高 下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷 下肢癱瘓、股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)下肢癱

15、瘓、股動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng) 老年人有肺動(dòng)脈梗塞的老年人有肺動(dòng)脈梗塞的 l1。鎖骨外傷，局部有感染。l2.凝血功能障礙。l3.病人興奮，躁動(dòng)，極為不合作者。l原因分析；分血栓行堵塞和非血栓性堵塞。血栓堵塞系各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致。非血栓性堵塞；主要與導(dǎo)管扭曲，打折，藥物結(jié)晶，纖維蛋白沉積，異物顆粒堵塞有關(guān)。l穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。l局部出血或分泌物未及時(shí)清理不當(dāng)，留置期間維護(hù)導(dǎo)管是消毒部徹底。l天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)未能及時(shí)更換敷料。l知識(shí)宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管組成維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，患者免疫力低下。l留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，鎖骨下一般留置時(shí)間為12周，最長(zhǎng)不能

16、超過(guò)3個(gè)月。l預(yù)防；平時(shí)正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。正壓沖管對(duì)保持導(dǎo)管通暢是必需的，且只能使用單劑量溶液。用肝素還是生理鹽水沖管仍存在爭(zhēng)議。l處理；當(dāng)導(dǎo)管堵塞是由于癥狀血栓栓塞引起的，使用肝素鈉有效。無(wú)效用尿激酶溶解到4ml生理鹽水中在導(dǎo)管中滴入2ml.l原因；因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低24mm水柱。血容量不足或深吸氣時(shí)可降低至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡。l預(yù)防；所以輸液過(guò)程中應(yīng)及時(shí)更換液體或封管，嚴(yán)禁液體流空。lPICC多見(jiàn)，可見(jiàn)為早期機(jī)械性靜脈炎，化學(xué)性靜脈炎，細(xì)菌性靜脈炎，血栓性靜脈炎。l觀察護(hù)理；局部有無(wú)紅腫，疼痛，靜脈索。l處理；休息抬高患者，

17、局部50%硫酸鎂濕熱敷，持續(xù)處理直至癥狀消失，處理無(wú)效后拔管。l包括局部感染和全身感染l局部感染；指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。l全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無(wú)其他明顯感染來(lái)源，至少同一病菌兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且有同一病菌導(dǎo)管定植的證據(jù)，后者的結(jié)果只能在取出導(dǎo)管后才可確定。l原因分析；導(dǎo)管固定不合理，更換敷貼方法錯(cuò)誤，出汗時(shí)敷貼打濕導(dǎo)致粘度降低，致導(dǎo)管脫出，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出。l預(yù)防及處理；妥善固定，防意外拔出，患者煩躁時(shí)可約束四肢，及時(shí)更換敷貼，向患者宣教，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)。l置管成功后，在導(dǎo)管及護(hù)理單中詳細(xì)標(biāo)示及記錄導(dǎo)管的名稱，導(dǎo)管留置的時(shí)間和導(dǎo)管的插入的深度。l每次更換敷貼后注明更換的日期。導(dǎo)管插入后24小時(shí)更換，以后每周更換。l觀察；觀察導(dǎo)管置入的深度。l觀察導(dǎo)管是否通暢（滴速，導(dǎo)管有無(wú)滑脫折斷），正壓沖管有利于保持導(dǎo)管通暢。l觀察穿刺局部（有無(wú)紅腫熱痛，有無(wú)滲血，污染等）l防止意外情況發(fā)生；煩躁患者適當(dāng)約束四肢l在不需要快速補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落，牽拉及回血。l嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；洗手l 導(dǎo)管接頭處消毒l 穿刺局部的換藥l 輸液器每24小時(shí)應(yīng)更換1次l置管后24小時(shí)內(nèi)要注意觀察