腦積水治療和護理

1、 (hydrocephalus)一一、腦積水概述腦積水概述 腦積水（腦積水（HydrocephalusHydrocephalus）: :不是一種病，它是由多不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液患使得腦脊液分泌過多分泌過多或（和）或（和）循環(huán)循環(huán)、吸收障礙吸收障礙而而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或（和）蛛網(wǎng)致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗膜下腔擴大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。阻和吸收不良較為多見，而分泌過

2、多者較為少見。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等液等。二、腦脊液的產(chǎn)生與作用二、腦脊液的產(chǎn)生與作用 腦脊液由各腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)產(chǎn)生，為無色透明液體，充滿于腦生，為無色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成150ml150ml。腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷。腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著淋巴液的作用，它供應(yīng)系統(tǒng)起著淋巴液的作用，它供應(yīng)腦細(xì)胞一定的營養(yǎng)，運走腦組織腦細(xì)胞一定的營養(yǎng)，運走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)

3、系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護和的壓力，對腦和脊髓具有保護和支持作用。支持作用。 左右側(cè)腦室左右側(cè)腦室 室間孔室間孔第三腦室第三腦室 中腦水管中腦水管第四腦室第四腦室 左、右外側(cè)孔左、右外側(cè)孔 后正中孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下隙 蛛網(wǎng)膜粒蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇上矢狀竇頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈循環(huán)途徑循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)腦積水的病因腦積水的病因 一、腦脊液循環(huán)通道受阻二、腦脊液分泌過多三、腦脊液吸收障礙一、腦脊液循環(huán)通道受阻的原因一、腦脊液循環(huán)通道受阻的原因腦脊液循腦脊液循環(huán)通道受環(huán)通道受阻的原因阻的原因先天先天畸形畸形感染感染出血出血腫瘤腫瘤二

4、、腦脊液分泌過多 先天性腦積水的病因?qū)W說較多，公 認(rèn)的學(xué)說則為側(cè)腦室脈絡(luò)叢增生，分泌 旺盛，引起腦室脈絡(luò)叢分泌腦脊液功能 紊亂，從而發(fā)生腦積水。三、腦脊液吸收障礙 如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收 障礙而發(fā)生腦積水。如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收 障礙而發(fā)生腦積水。三、腦積水的分類 梗阻性腦積水 交通性腦積水 外部性腦積水一、依據(jù)病理分類 創(chuàng)傷性腦積水 感染性腦積水 占位性腦積水 耳源性腦積水 出血性腦積水二、依據(jù)病因分類 急性腦積水 慢性腦積水 正常顱內(nèi)壓腦積水三、依據(jù)發(fā)病速度 嬰幼兒腦積水 年長兒童及成人腦積水四、依據(jù)年齡分類 梗阻性腦積水梗阻性腦積水 梗阻性腦積水梗阻性腦積水又稱非交通性腦

5、積水或稱腦室又稱非交通性腦積水或稱腦室內(nèi)內(nèi)型型梗阻性腦積水，梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即即第四室出口第四室出口以以上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常見的一種。見的一種。（常見于蛛網(wǎng)膜囊腫，導(dǎo)水管閉鎖或狹（常見于蛛網(wǎng)膜囊腫，導(dǎo)水管閉鎖或狹窄，正中孔或室間孔發(fā)育不良。窄，正中孔或室間孔發(fā)育不良。ChiariChiari畸形，顱咽畸形，顱咽管瘤等管瘤等）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：成人：顱高壓三聯(lián)征。嬰幼兒：頭顱異常增大、囟門隆起，兩眼球呈“落日征

6、”交通性腦積水交通性腦積水交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致的腦積水，也有產(chǎn)生過多的腦脊液而致腦積水（乳頭狀瘤）但罕見。（常繼發(fā)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)術(shù)后、顱內(nèi)腫瘤、脈絡(luò)膜從分泌異常、顱內(nèi)靜脈竇狹窄或梗阻）四、幾種常見的腦積水 先天性腦積水先天性腦積水（congenital hydrocephalus ） 過多過多使腦脊液積聚腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，致腦室或蛛網(wǎng)膜使腦脊液積聚腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，致腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴大。形成頭顱擴大、顱內(nèi)壓增高、腦功能障礙。其發(fā)下腔擴大。形成頭顱擴大、顱內(nèi)壓增高、腦功能障礙。其發(fā)生率為生率為3至至5。嬰兒腦積水：嬰幼兒期腦脊液循環(huán)通

7、路受。嬰兒腦積水：嬰幼兒期腦脊液循環(huán)通路受阻，吸收障礙或分泌阻，吸收障礙或分泌.嬰兒腦積水病因1、2、3、臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)1、進行性頭圍異常增大，額頂突出，囟門擴大隆起，顱縫增寬，、進行性頭圍異常增大，額頂突出，囟門擴大隆起，顱縫增寬，頭頂扁平，頭發(fā)稀少，頭皮靜脈怒張，面顱小于頭顱。頭頂扁平，頭發(fā)稀少，頭皮靜脈怒張，面顱小于頭顱。2、顱骨菲薄，叩診破壺音（、顱骨菲薄，叩診破壺音（Wacewen征）。征）。3、眶頂受壓變薄下移，眼球受壓下旋，上部鞏膜外露、眶頂受壓變薄下移，眼球受壓下旋，上部鞏膜外露-落日落日征。征。4、腦功能障礙：智能低下，瞳孔反射異常，眼球運動障礙，抽、腦功能障礙：智能低下，

8、瞳孔反射異常，眼球運動障礙，抽搐發(fā)作。搐發(fā)作。 先天腦積水-落日征先天性腦積水：診 斷:根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)，本病的診斷并不困難，但診斷時要注意尋找原發(fā)病因。定期測量頭圍：定期測量頭圍：出生時平均頭圍34cm，前半年增長8-10cm，后半年增長2-4cm。6個月時44cm，1歲時頭圍46cm(同胸圍)，2歲為48cm，5歲時50cm，15歲接近成人54-58cm。透光試驗：透光試驗：先天性腦積水的腦實質(zhì)厚度小于1cm 者，表現(xiàn)為全頭顱透光。硬膜下積液側(cè)位病灶透光，硬膜下血腫不透光。透光試驗：年長兒童及成人腦積水的臨床特征（一）急性腦積水 臨床一般表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙等。（二）慢性

9、腦積水 臨床以慢性顱內(nèi)壓增高為其主要特征，可出現(xiàn)雙側(cè)顳部或全顱疼痛，惡心、嘔吐，視神經(jīng)乳頭水腫或視神經(jīng)萎縮，智力發(fā)育障礙，運動功能障礙等。正常壓力腦積水 A 成人正常壓力腦積水 主要表現(xiàn)為三聯(lián)征。 （1）步態(tài)障礙： 常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開、碎步、前沖。 （2） 精神障礙：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開始時呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動作遲緩，病情嚴(yán)重時可有明顯說話遲緩、緘默、肢體運動功能減退。記憶力和書寫功能明顯障礙。 （3） 尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見。 B 兒童正常壓力腦積水 本病在兒童常被低估，認(rèn)為是

10、“代償性腦積水”或“靜止性腦積水”。其實這些病兒如及時得到診治，?？色@得明顯進步。主要表現(xiàn)： a 大頭 b 發(fā)育遲緩，智商輕中度降低。 c 肢體輕度痙攣性癱瘓 靜止性腦積水 臨床表現(xiàn)類似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，精神運動發(fā)育隨年齡增長而不斷改善。輔助檢查 1 頭顱調(diào)線檢查或CT、MRI檢查示顱腔增大，顱骨變薄，顱縫分離和前囟增大。2側(cè)腔室注射中性酚紅1ml，212分鐘內(nèi)做腰椎穿刺，CSF可見酚紅，提示系非阻塞性腦積壓水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現(xiàn)，提示為阻塞性腦積水。3腦室造影，用過濾的氧氣緩緩地注射于腦室內(nèi)，然后做X線檢查，可觀察到腦室擴大及

11、大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上，并且腦積水能夠被解除，提示病人智力可望恢復(fù)。同時腦室造影也可幫助確定阻塞部位，或發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。 4. 放射性核素檢查 腦池造影可見顯影劑清除緩慢，并可見返流到擴大的腦室。腦室造影可以確定梗阻的部位。頭顱CT和MRI檢查最可靠，是診斷和鑒別診斷的主要方法。1、腦室擴大與腦池、腦溝的大小不成比例。2、三腦室呈氣球狀改變。3、腦室前角圓隆，顳角擴大。4、腦室周圍低密度影，對稱出現(xiàn)。（注意與皮質(zhì)下動脈硬化性腦病鑒別）腦積水腦室旁間質(zhì)性腦水腫皮質(zhì)下動脈硬化性腦病Gado記分法 側(cè)腦室輕度擴大+1 側(cè)腦室中度擴大+2 側(cè)腦室重度擴大+3 三腦室正常 0 三腦室擴大

12、+2 腦溝正常 0 腦溝擴大-2 測量結(jié)果3分為腦積水直讀法徑線 平均值（mm） 腦積水側(cè)腦室兩前角尖端之間最大距離3545第三腦室寬度4 6第四腦室寬段9 12有關(guān)腦積水的幾個問題有關(guān)腦積水的幾個問題（一）腦積水的早期（一）腦積水的早期CTCT表現(xiàn)：表現(xiàn)： 腦室擴大順序是側(cè)腦室的顳角早出現(xiàn)，然后是側(cè)腦室前角，繼面三腦室及側(cè)室體部、后角擴大，最后是四腦室擴大。所以注意觀察側(cè)腦室顳角擴大及其張力改變，是早期診斷腦積水的關(guān)鍵。梗阻性腦積水與交通性腦積水其順序是一樣的，只是梗阻性腦積水梗阻以下腦室不擴大而已。（二）所謂正常壓力腦積水概念： 正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類型，多發(fā)生于慢性交通

13、性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴大，但腦脊液壓力正常或接近正常，故稱正常壓力腦積水。CT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟失調(diào)、尿失禁（三聯(lián)征），應(yīng)與腦萎縮鑒別。（三）（三）腦積水與腦萎縮鑒別要點腦積水與腦萎縮鑒別要點：1、腦積水所致腦室擴大是中心性擴張，表現(xiàn)腦室壁膨脹、張力大、側(cè)腦室前角及三腦室呈氣球狀；而腦萎縮腦室增大為一致性、無張力，仍保持原有的形態(tài)。 2、腦積水腦溝淺或消失，腦池不增大；腦萎縮腦溝與腦室成比例增寬，尤其是側(cè)裂、縱裂、中央溝增寬明顯，腦池增大明

14、顯。五、治 療 therapy 一 非手術(shù)治療 二 手術(shù)治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療 適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，目的在于減少腦脊液的分泌或增加機體的水分排出，其方法： A：應(yīng)用利尿劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。 B：經(jīng)前囟或腰椎反復(fù)穿刺放液。手術(shù)治療1、解除梗阻手術(shù)(病因治療)：畸形、梗阻。2、旁路手術(shù)： （1）Torkildson手術(shù)：側(cè)腦室-枕大池 分流， 適用于導(dǎo)水管阻塞。 （2）第三腦室造瘺術(shù)：打開視交叉池終板池。3、分流術(shù)： 1、腰池-腹腔分流術(shù) 2、腦室-體腔分流術(shù) （1）腦室-腹腔分流術(shù) （2）腦室-心房分流術(shù) 腦室腹腔分流術(shù)（一）、手術(shù)禁忌證：1、顱內(nèi)感染尚未

15、控制者。2、腹腔有炎癥或腹水者。3、腦脊液蛋白含量過高，超過500mg%，或有新鮮出血者。4、頭頸腹部皮膚有感染者。（二）、手術(shù)注意事項1、穿刺部位：枕部入路：枕外隆凸上方67cm，中線旁3cm?；蛲舛郎戏?cm，后方3cm。（垂直）額部入路：冠狀縫前1cm，中線旁3cm。2、腦室內(nèi)置管：腦室內(nèi)導(dǎo)管一般保留46cm游離段，閥門注意上下箭頭指示。3、分離皮下隧道。4、安裝腹腔導(dǎo)管：正中切口，若固定于肝圓韌帶上，腹腔內(nèi)保留導(dǎo)管10cm左右。若腹腔管游離于腹腔者保留2030cm以上。（三）、術(shù)后并發(fā)癥及防治：腦積水的外科治療經(jīng)歷100年的實驗和臨床研究,已經(jīng)提出的分流方法多達(dá)20余種。腦室腹腔(V

16、P)分流術(shù)為目前臨床首選的方法。但受多種因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25%44%。近年來有學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)VP分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，2年內(nèi)高達(dá)50% 。1、 分流管堵塞最常見的并發(fā)癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個分流裝置阻塞造成。其發(fā)生率為14%58%，占二次手術(shù)者的82%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2/3的分流管堵塞發(fā)生于腦室端。腦室端堵塞腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡(luò)叢阻塞及腦室端位置不當(dāng)。腦室端太短，側(cè)孔并沒有完全置入腦室中;或腦室端相對太短，分流后腦室縮小，埋沒于腦組織中。腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的

17、炎癥反應(yīng)及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內(nèi)液體靜水壓的作用，常處于開放狀態(tài)，促使周圍的臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹。分流閥阻塞原因為血凝塊堵塞。發(fā)生分流閥梗阻者可更換分流閥。術(shù)中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導(dǎo)致分流系統(tǒng)堵塞的發(fā)生尚有爭議。無效分流孔現(xiàn)象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分流管的材料及設(shè)計改進有利于減少分流管阻塞。2、腦脊液分流不當(dāng)分流過度和不足是V-P分流術(shù)后較常見的功能性并發(fā)癥。目前常用的固定壓力分流管，容易出現(xiàn)分流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而導(dǎo)致分流過度或分流不足的問題。引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征

18、。分流術(shù)后大約有5%21%的病人由于發(fā)生分流過度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征。分流不足、引流不充分會造成腦室仍擴大、臨床癥狀無改善。一般正常顱壓腦積水腦壓特點選擇60-90mm水柱中壓分流管為宜。3感染 感染仍然是腦脊液分流術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。感染分為： 傷口感染，腦膜炎，腹膜炎，分流管感染。多數(shù)感染發(fā)生在分流術(shù)后2個月內(nèi)。 癲癇。 分流管脫落。 導(dǎo)管刺入對側(cè)腦室中。 顱內(nèi)出血與顱內(nèi)積氣 。4、其他并發(fā)癥： （四）腦積水分流術(shù)后的評價（四）腦積水分流術(shù)后的評價 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的CT檢查時間術(shù)后二周進行，以后根據(jù)情況動態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術(shù)CT表現(xiàn)為：1、腦室縮小

19、逐漸恢復(fù)正常的大小、形態(tài)或接近正常。2、腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。 3、腦溝恢復(fù)正?；蚵杂性鰧?。預(yù)后未經(jīng)治療的先天性腦積水，雖有20%可以停止發(fā)展，但是，約半數(shù)患兒一年半內(nèi)死亡。腦積水患者神經(jīng)功能障礙于腦積水嚴(yán)重程度正相關(guān)。如大腦皮層小于1cm，即使腦積水得到控制，也會有神經(jīng)功能障礙和智力低下。對腦積水得到控制或靜止性腦積水，要經(jīng)常隨訪，以求在腦組織嚴(yán)重?fù)p害前發(fā)現(xiàn)分流管不暢，或腦積水加重情況。六、護理1、術(shù)前護理 心理護理：由于病人對疾病缺乏了解，對手術(shù)有恐懼恐懼感，因此，我們應(yīng)主動與病人交談，解釋疾病的性質(zhì)及危害性，手術(shù)的必要性，向病人介紹手術(shù)醫(yī)生情況，讓病人對醫(yī)生充滿信任感，減輕恐懼及疑慮，使其身心處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。 術(shù)前1012h按開顱常規(guī)剃頭、洗頭外還需備皮從胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上13和腋窩部，注意臍部清潔。術(shù)前810h禁食，交叉配血，普魯卡因皮試，青霉素皮試。術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。術(shù)后觀察及護理密切觀察意識、瞳孔變化，生命體征及肢體活動，注意觀察測Bp、P、R及瞳孔變化，記錄在特別記錄單上。注意T38.50C以上應(yīng)采取有效的降溫措施，降低