趙曉靜-水電解質酸堿平衡紊亂

1、西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院急診科 趙曉靜 體液是人體的重要組成部分，占人體的體液是人體的重要組成部分，占人體的55%-60%，其中，其中1/3是細胞外液，是細胞外液，2/3是是細胞內液。細胞內液。 陽離子陽離子陰離子陰離子細胞外液細胞外液Na+(142mmol/L，高，高于細胞內液于細胞內液Na+10倍倍多多)Cl-，HCO3-細胞內液細胞內液K+(140mmol/L，高于，高于細胞外液細胞外液K+20-30倍倍進入：進入：胃腸道吸收，靜脈補液胃腸道吸收，靜脈補液排出：排出： 腎臟：排尿腎臟：排尿500-2500ml 皮膚：不顯性失水皮膚：不顯性失水350-700ml 肺臟：不顯性失水肺臟

2、：不顯性失水250-350ml 胃腸：少，胃腸：少，50-200ml，持續(xù)嘔吐或嚴重腹，持續(xù)嘔吐或嚴重腹瀉丟失瀉丟失3000ml 當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的溶質微粒對水產生一定的的溶質微粒對水產生一定的 吸引力，水即吸引力，水即通過透析膜進入溶液，這種吸引力即為滲通過透析膜進入溶液，這種吸引力即為滲透壓。透壓。單位：單位：毫滲透分子量毫滲透分子量/升（升（mOsm/L）計算：計算：滲透壓滲透壓=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）尿素氮（尿素氮（mg/dl）/2.8葡葡萄糖（萄糖（mg/dl）/18血鈉血鈉135mmol/L病因：病因： 大量

3、胃腸液丟失大量胃腸液丟失 血容量增加，過度稀釋血容量增加，過度稀釋 某些藥物某些藥物癥狀：癥狀： 缺氯化鈉缺氯化鈉0.5g/kg，疲乏、眩暈、暈厥，疲乏、眩暈、暈厥 缺氯化鈉缺氯化鈉0.5-0.7 g/kg，厭食、惡心、嘔吐、，厭食、惡心、嘔吐、視力模糊、脈搏加速視力模糊、脈搏加速 缺氯化鈉缺氯化鈉0.75-1.25 g/kg，意識障礙，意識障礙診斷：診斷： 失鈉病史、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、血鈉低，失鈉病史、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)、血鈉低，尿素氮高尿素氮高治療：治療： 補鈉量補鈉量=142-患者血鈉（患者血鈉（mmol/L）體重（體重（Kg）0.6 開始補充開始補充1/2丟失鈉，復查血鈉后再評丟失鈉，復

4、查血鈉后再評估。估。 血鉀濃度血鉀濃度3.5mmol/L，3.0mml/L時可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。時可出現(xiàn)嚴重臨床癥狀。原因：原因： 攝入不足攝入不足 排出過多排出過多 鉀分布異常鉀分布異常 缺鎂時，尿鉀、尿磷增多缺鎂時，尿鉀、尿磷增多癥狀：癥狀： 與濃度及速度均有關系與濃度及速度均有關系 肌肉無力、抽搐、麻痹，心律失常肌肉無力、抽搐、麻痹，心律失常 腱反射減弱，心電圖示腱反射減弱，心電圖示T波低平、波低平、ST下降、下降、QT延長和特征性延長和特征性U波。波。診斷：診斷： 生化血鉀濃度檢查為標準生化血鉀濃度檢查為標準治療：治療：血鉀每降低血鉀每降低1mmol/L，體內鉀缺失，體內鉀缺失100-

5、400 mmol/L?？诜淃}：口服鉀鹽：少量多次少量多次靜脈補鉀：靜脈補鉀：補鉀速度補鉀速度40-60mmol/L，深，深靜脈置管，靜脈泵入氯化鉀，同時持續(xù)心靜脈置管，靜脈泵入氯化鉀，同時持續(xù)心臟監(jiān)護，以防出現(xiàn)高鉀血癥和心臟驟停。臟監(jiān)護，以防出現(xiàn)高鉀血癥和心臟驟停。血鉀濃度血鉀濃度5.5 mmol/L原因：原因：腎功能障礙，代謝性酸中毒腎功能障礙，代謝性酸中毒癥狀：癥狀： 在心臟毒性前通常無癥狀在心臟毒性前通常無癥狀 5.5 mmol/L，心電圖：，心電圖：QT間期縮短，間期縮短， 高聳，對稱高聳，對稱“T”波峰，心電圖：交界性波峰，心電圖：交界性 和和室性心律失常，室性心律失常，QRS波群

6、增寬，波群增寬，PR間間 期延期延長，長，“P”波消失，心室顫動，心室靜止波消失，心室顫動，心室靜止治療：治療：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈推注，靜脈推注，5-10分鐘，洋分鐘，洋地黃治療患者補鈣時應該謹慎。地黃治療患者補鈣時應該謹慎。普通胰島素普通胰島素5-10U靜脈推注，繼而靜脈推注，繼而50%葡萄糖葡萄糖50ml快速滴注，再用快速滴注，再用10%葡萄糖靜滴維持，防止低血糖。葡萄糖靜滴維持，防止低血糖。靜脈應用碳酸氫鈉，靜脈應用碳酸氫鈉，30分鐘內起效，作用維持約分鐘內起效，作用維持約1小時。小時。吸入大劑量吸入大劑量2受體興奮劑，如沙丁胺醇，受體興奮劑，如沙丁胺醇，30分

7、鐘內分鐘內開始起作用，持續(xù)開始起作用，持續(xù)2-4小時。小時。6mmol/L，血液透析。，血液透析。原因：原因：高磷酸鹽（腎功衰），高磷酸鹽（腎功衰），PTH分泌不足，分泌不足，維生素維生素D缺乏，甲狀腺功能減退。缺乏，甲狀腺功能減退。癥狀：癥狀：1.75mmol/L時，可引起搐搦、喉痙時，可引起搐搦、喉痙攣、或全身痙攣，嚴重時亦可心律失常。攣、或全身痙攣，嚴重時亦可心律失常。 PTH缺乏：低血鈣、高血磷酸鹽、正常堿缺乏：低血鈣、高血磷酸鹽、正常堿性磷酸酶。性磷酸酶。治療：治療：10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈推緩慢靜脈推注，立即見效，僅維持數(shù)小時，仍應靜脈注，立即見效，僅維持數(shù)

8、小時，仍應靜脈滴注維持，肌內注射禁忌。滴注維持，肌內注射禁忌。 血清鈣濃度血清鈣濃度2.75mmol/L，3.5mmol/L稱高鈣危象稱高鈣危象原因：原因：原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，惡性腫原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，惡性腫瘤，維生素瘤，維生素D過量，結節(jié)病，甲狀腺功能亢過量，結節(jié)病，甲狀腺功能亢進，腎上腺皮質功能減退，噻嗪類利尿劑進，腎上腺皮質功能減退，噻嗪類利尿劑（增加腎小管對鈣的重吸收），制動，乳（增加腎小管對鈣的重吸收），制動，乳鹼綜合征等。鹼綜合征等。癥狀癥狀: 各系統(tǒng)癥狀各系統(tǒng)癥狀治療：治療：補充鹽水，利尿補充鹽水，利尿糖皮質激素糖皮質激素普卡霉素：抑制骨細胞普卡霉素：抑制骨細胞RNA

9、合成合成降鈣素：降鈣素：4-8IU/kg皮下注射，每皮下注射，每12小時小時1次，與潑尼松（次，與潑尼松（30-60mg/d3次次/d）聯(lián)合）聯(lián)合控制惡性腫瘤的嚴重高鈣血癥控制惡性腫瘤的嚴重高鈣血癥二磷酸鹽二磷酸鹽血液凈化血液凈化外科治療外科治療 機體通過化學緩沖系統(tǒng)、細胞內外電解質交機體通過化學緩沖系統(tǒng)、細胞內外電解質交換、肺和腎的復雜酸堿平衡調節(jié)機制，保證人體換、肺和腎的復雜酸堿平衡調節(jié)機制，保證人體組織細胞內環(huán)境穩(wěn)定。組織細胞內環(huán)境穩(wěn)定。（一）腎臟調節(jié)（一）腎臟調節(jié) H+ NH4+ 特點：緩慢、數(shù)小時開始，完全代償需特點：緩慢、數(shù)小時開始，完全代償需3-5日日（二）（二）pH緩沖系統(tǒng)緩沖

10、系統(tǒng) 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 組氨酸、磷酸鹽組氨酸、磷酸鹽 特點：快，儲備有限特點：快，儲備有限肺的調節(jié)肺的調節(jié) 控制排除二氧化碳的量調節(jié)體內酸堿度控制排除二氧化碳的量調節(jié)體內酸堿度 數(shù)分鐘開始，完全代償需要數(shù)分鐘開始，完全代償需要12-24小時。小時。pH值值PaCO2HCO3-AB（actual bicarbonate）SB（standard bicarbonate）BE（base excess）AG（anion gap） AG=Na+(HCO3-Cl-)病因：病因： 持續(xù)嚴重缺氧致體內酸性代謝產物增持續(xù)嚴重缺氧致體內酸性代謝產物增 多；多；乳酸、酮癥、水楊酸酸中毒；嚴重腹瀉致乳

11、酸、酮癥、水楊酸酸中毒；嚴重腹瀉致HCO3-直接丟失。直接丟失。指標：指標： AB ， SB ， BB ， PaCO2下降，下降，ABSB。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 心律失常，心肌收縮力減弱，血管對兒茶心律失常，心肌收縮力減弱，血管對兒茶酚胺的反應性降低。酚胺的反應性降低。治療：治療：去除病因，暢通氣道去除病因，暢通氣道輸注輸注NaCO3-指征指征：pH值值7.1輸注量輸注量： NaCO3-（mEq）=25-（所測（所測HCO3-）X體重體重/2注意事項注意事項： 矛盾性中樞神經系統(tǒng)酸中毒（外周堿性，中樞酸性）矛盾性中樞神經系統(tǒng)酸中毒（外周堿性，中樞酸性）輸注速度過快輸注速度過快并發(fā)癥：并發(fā)癥：

12、低血鉀、低血鈣，高血鈉、高滲透壓。病因：病因： 肺泡通氣減弱（呼吸中樞抑制，呼吸機麻痹，肺泡通氣減弱（呼吸中樞抑制，呼吸機麻痹，呼吸道阻塞，胸廓和肺部病變）呼吸道阻塞，胸廓和肺部病變）指標：指標： PaCO2增高，增高，pH減低，減低，AB、SB增高，增高，ABSB。治療措施：治療措施： 提高分鐘通氣量去除原發(fā)病、開放氣道、人提高分鐘通氣量去除原發(fā)病、開放氣道、人工呼吸工呼吸病因：病因： 缺鉀，劇烈嘔吐和鹽皮質激素過多致缺鉀，劇烈嘔吐和鹽皮質激素過多致H+丟失丟失過多。過多。指標：指標： pH，PaCO2，AB，SB，BB升高，升高，BE正值增正值增大，大，ABSB。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，游離鈣減少，神經中樞神經系統(tǒng)功能紊亂，游離鈣減少，神經肌肉興奮性增高，常有低鉀血癥。肌肉興奮性增高，常有低鉀血癥。治療措施：治療措施： 補液治療（鉀、鈉）補液治療（鉀、鈉）病因：病因： 肺通氣過度肺通氣過度指標：指標： pH值