B型鈉尿肽的臨床意義

1、 心室肌細(xì)胞分泌 32個(gè)氨基酸組成的多肽 心室容量、壓力負(fù)荷增加 室壁張力的改變 BNP分泌 升高與許多疾?。ㄐ难?、非心血管）相關(guān) 鈉尿肽受體：A、B型參與其生物活性作用 C型參與其體內(nèi)清除Prepro- BNP(134 aa)Pro- BNP (108 aa)信號(hào)肽 (26 aa)BNP 77-108NT-proBNP 1-76無(wú)活性無(wú)活性有活性有活性 (32 aa)心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞血漿血漿裂解裂解H2N176COOHCOOHH2N77108u 抑制腎素血管緊張素醛固酮的分泌， 提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉、利尿u 舒張血管平滑肌、擴(kuò)張動(dòng)靜脈 降低血壓、心臟前 負(fù)荷u 抑制心肌纖維化、血管平滑肌

2、增生、抗冠脈痙攣u 阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng) 、抑制腎上腺皮質(zhì)激素的釋放u 抑制纖溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)保護(hù)作用保護(hù)作用1. 性別：女性突出2. 年齡：隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)3. 種族：美國(guó)黑人相對(duì)于白人有更大的差異性 4. 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 5. 活動(dòng)：BNP濃度上升6. 藥物因素：受體阻滯劑、利尿劑、ACEI等心血管疾病心血管疾病非心血管疾病非心血管疾病European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Natriuretic pept

3、idesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likelyAll55-6465-7475+AgeAll non-CHFNon-CHF MaleNon-CHF FemaleBNP (pg/mL)050100(n=478)(pg/mL)在初期評(píng)估中，在初期評(píng)估中，77,467例患者中有例患者中有 48,629 例例 (63%)作了作了BNP評(píng)估評(píng)估.在在ADHERE項(xiàng)目中

4、僅項(xiàng)目中僅 3.3%的患者的患者 初始初始 BNP水平水平 100 pg/mLFonarow et al, JACC 2007 in pressWieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839Days1801501209060300Event-free Survival1,0,8,6,4,20,0BNP 250 pg/mlBNP 250 pg/ml after“intensive” treatmentTarone-Wares test 80 pg/mL (n=1274)Percent of Patients (%) Death 30

5、 daysP0.005 for each comparisonBraunwald. N Engl J Med. 2001. Vol 345, No. 14.10 monthsCHFMI DeathCHFMI0481216Q1Q2Q3Q4 ST Elevation Non-ST Elevation Unstable AnginaMyocardial Infarction Myocardial Infarctionn= 825 565 113310-month Mortality (%) P62ng/L時(shí),敏感性85%,特異性83%, 準(zhǔn)確性84% （Lubien E, et al. Circul

6、ation, 2002, 105: 595-601）（1）Cheng等發(fā)現(xiàn)患者出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)90%。 （2）Logeart等發(fā)現(xiàn)BNP與出院后6個(gè)月的死亡率及 再住院率相關(guān) BNP 700pg/mL 93% Cheng V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691.Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541.目的：目的： 觀察BNP指導(dǎo)下的治療能否改善預(yù)后方法：方法： 入選220例NYHA II-III級(jí)的CHF患者,基于指南治療 以

7、BNP100pg/ml為目標(biāo)分為BNP指導(dǎo)組及癥狀指導(dǎo)組終點(diǎn)：終點(diǎn)：CHF相關(guān)的再住院率及死亡率結(jié)果：結(jié)果：平均隨訪15個(gè)月，BNP指導(dǎo)組的終點(diǎn)事件明顯 少于癥狀指導(dǎo)組（24%vs. 52%,P0.001）結(jié)論：結(jié)論：BNP能指導(dǎo)CHF治療、改善預(yù)后 Patrick Jourdain,et al.J Am Coll Cardiol, 2007;49:1733-1739作用：作用： 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈、冠脈，降低心臟前后負(fù)荷， 增加心輸出量 增加腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，抑制RAAS系統(tǒng)， 促進(jìn)利鈉利尿 不影響心肌收縮力，不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)， 不增加心率，不引起心律失常2001年8月美國(guó)FDA批準(zhǔn)基因重

8、組人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治療急性失代償性充血性心力衰竭SSDRIMKRGSSSSGLGFCCGSGQVMK VLRRKPSH 腦鈉肽是人體分泌的一種內(nèi)源性利鈉肽，它是在各種病理因素誘導(dǎo)下發(fā) 生心功能受損時(shí)，人體產(chǎn)生的一種代償性心臟保護(hù)因子。 新活素TM與內(nèi)源性人腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和立體結(jié)構(gòu)。急、慢性失代償性心力衰竭急、慢性失代償性心力衰竭急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）心臟導(dǎo)管手術(shù)心臟導(dǎo)管手術(shù)心胸外科手術(shù)心胸外科手術(shù)血漿腦利鈉肽濃度升高的其他疾病血漿腦利鈉肽濃度升高的其他疾病VMAC研究： BNP&硝酸甘油硝酸甘油&安慰劑（隨機(jī)

9、雙盲）結(jié)果結(jié)果BNP較硝酸甘油顯著降低肺毛細(xì)血管楔壓7天或6個(gè)月的病死率、再住院率差異無(wú)顯著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺多巴酚丁胺（隨機(jī)雙盲）結(jié)果結(jié)果BNP組治療時(shí)間短，再住院率低，6個(gè)月時(shí)的病死率亦低。提示BNP較多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803*Publication Committee for the VMAC Investigators. JAMA. 2002;287:1531During 3-hr

10、 placebo periodPlacebon = 62 IV NTGn = 60Nesiritiden = 124After 3-hr periodIV NTGn = 92Nesiritiden = 154*P 0.05 vs placeboP 0.05 vs IV NTG PCWP Placebo PCWP IV NTG PCWP NesiritideEnd of Placebo-Controlled PeriodTime on Study Drug (hr)00.25 0.5 1 2 3 6 9 122436489876543210*Change From Baseline in PCW

11、P (mm Hg)*Added to standard carePublication Committee for the VMAC Investigators. JAMA. 2002;287:1531Dyspnea at 3 hrProportion of Subjects (%)Nitroglycerin* (n = 143)Nesiritide* (n = 204)Placebo* (n = 142) 40 30 20 100102030405060708090100P=0.191P=0.034Markedly betterModerately betterMinimally bette

12、rNo changeMinimally markedly worse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin com pared to placebo* p0.05 com pared to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse

13、# p0.05 Natrecor or nitroglycerin com pared to placebo* p0.05 com pared to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin

14、com pared to placebo* p0.05 com pared to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin compared to placebo* p0.05 compare

15、d to nitroglycerin-70-60-50-40-30-20-100102030405060708090100No ChangeMinimally-Markedly WorseMinimally BetterModerately BetterMarkedly Better15 Mins1 Hour3 Hours#No ChangeMinim ally-MarkedlyWorse# p0.05 Natrecor or nitroglycerin com pared to placebo* p80ng/L)與死亡或新發(fā)CHF相關(guān)(3). 4個(gè)月時(shí)新發(fā)BNP升高，死亡和新發(fā)CHF風(fēng)險(xiǎn)升高

16、(4). 進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)BNP水平升高而4個(gè)月時(shí)BNP低于80ng/L, 僅有中度風(fēng)險(xiǎn)升高的趨勢(shì)Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.穩(wěn)定性心絞痛：穩(wěn)定性心絞痛： 心肌缺血短暫的左室功能不全心室壁壓力增高不穩(wěn)定心絞痛：不穩(wěn)定心絞痛：急性期炎癥反應(yīng)有關(guān) 具有較高的基礎(chǔ)BNP水平的冠心病病人 易出現(xiàn)發(fā)作性心肌缺血 短暫性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上 能反映心肌缺血的嚴(yán)重性 高血壓患者BNP升高 BNP升高與心肌肥厚程度、相對(duì)室壁厚度指數(shù) 相關(guān)，與高血壓程度無(wú)關(guān) BNP與二狹、主狹 1. 與靜息射血分?jǐn)?shù)、峰值壓力、瓣口面積 及

17、瓣膜流速呈負(fù)相關(guān)2. 與瓣膜阻力及室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)呈正相關(guān)3. 預(yù)測(cè)生存率 房顫與BNP升高有直接關(guān)系 孤立性房顫患者BNP水平比竇性節(jié)律者高 BNP水平反映房顫患者左室功能失調(diào)及左房增大程度 BNP預(yù)示老年非瓣膜病房顫患者血栓栓塞的危險(xiǎn)性 無(wú)明確心衰的肥厚性心肌病患者，血漿BNP水平就有所升高， 其升高與初始的心室重構(gòu)有關(guān) 有相似臨床表現(xiàn)的RCM患者比CP患者的BNP水平高 （825.8172.2 pg/ml vs 12852.7pg/ml, p0.001）Leya FS, et al. J Am Coll Cardiol, 2005,45(11):1900-2 BNP升高： 心臟舒張功能障礙

18、淀粉沉積引起心肌壞死 BNP是心臟淀粉樣變性預(yù)后的預(yù)測(cè)因子 約60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多為無(wú)臨床表現(xiàn)的心室舒張功能不全BNP在單純舒張功能不全早期已升高，并隨病變加重而升高 （早期診斷早期診斷的敏感指標(biāo)）BNP200 pg/mL，診斷ARDS的特異性為91BNP1200 pg/mL，BNP診斷急性肺水腫的特異性為92BNP升高機(jī)制：(1)肺動(dòng)脈高壓引起右心室負(fù)荷增加 (2)缺氧 (3)血漿內(nèi)皮素水平增高BNP水平與右心壓力、肺動(dòng)脈壓力呈正相關(guān)預(yù)測(cè)急性肺栓塞發(fā)生右心衰有一定價(jià)值反映慢性肺栓塞嚴(yán)重程度BNP不能單獨(dú)用于肺栓塞診斷的確定或排除eGFR降低程度為BNP水平升高的獨(dú)立決定因子BNP是評(píng)價(jià)無(wú)心衰的慢性腎病患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)eGFR500 pg/ml 仍有預(yù)測(cè)心衰重要的價(jià)值 NT-proBNP鑒別合并腎功能不全的呼吸困難&心功能不全Nordlinger M,