護(hù)理個案分享

1、 . . 1 1 一例肺部感染的個案護(hù)理 呼吸科：段鴻露呼吸科：段鴻露 . . 2 2基本資料基本資料 床號：床號：5050床床 姓名：馮先生姓名：馮先生 性別：男性別：男 年齡：年齡：7070歲歲 過敏史：無過敏史：無 吸煙、飲酒史：無吸煙、飲酒史：無 因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱因反復(fù)咳嗽、咳痰，咳黃白色粘痰、發(fā)熱1 1月余，于月余，于20132013年年5 5月月1616日平車入我科日平車入我科治療。治療。 . . 3 3發(fā)熱、咳嗽、咳痰發(fā)熱、咳嗽、咳痰4-9A4-9A醫(yī)院醫(yī)院 左下肺炎癥左下肺炎癥發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，發(fā)熱、咳嗽、咳痰加重，白細(xì)胞高，胸片胸片“雙肺感染

2、雙肺感染”4-19B4-19B院院4-274-27癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，間斷咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，診斷左下肺、右中下肺感染，診斷左下肺、右中下肺感染5-45-4轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)C C醫(yī)院醫(yī)院 轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步治療 5-165-16 . . 4 4既往史：既往史：8 8年前診斷帕金森綜合癥、年前診斷帕金森綜合癥、2 2年前診斷為糖尿病。年前診斷為糖尿病。社會支持：退休工人、育社會支持：退休工人、育2 2女，同女兒、老伴同住、家庭和睦女，同女兒、老伴同住、家庭和睦 ，平時由保姆照顧，平時由保姆照顧經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓經(jīng)濟(jì)情況：本地醫(yī)保，住電梯樓

3、7 7樓樓 . . 5 5 主要診斷主要診斷 次要診斷次要診斷1 1 . .肺部感染肺部感染 2. 2 2. 2型糖尿病型糖尿病 3. 3. 帕金森氏病帕金森氏病 4. 4. 老年性癡呆老年性癡呆 、 . . 6 6 生命體征：生命體征：T:T:3 37.27.2 P:P:9393次次/ /分分 R:2R:27 7次次/ /分分 BP1BP10909/ /7575mmHgmmHg SpO2SpO2：98%98% 活動情況活動情況 ：活動級別：活動級別：級、級、 跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：康復(fù)期有高危 ADLADL評分評分1010：完全依賴照顧者（排泄）：完全依賴照顧者（排泄） 肌力：

4、肌力：左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢肌力5 5級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力4 4級；級； 皮膚情況：皮膚情況：BradenBraden評分評分1 12 2分分 重度危險(xiǎn)重度危險(xiǎn) 休息情況：睡眠質(zhì)量可休息情況：睡眠質(zhì)量可 營養(yǎng)情況：營養(yǎng)情況：BMI:18.97kg/mBMI:18.97kg/m2 2 (18.5-24.9)(18.5-24.9) 吞咽情況：吞咽情況： 吞咽困難吞咽困難5 5級，床邊飲水試驗(yàn)不通過，留置胃管級，床邊飲水試驗(yàn)不通過，留置胃管 認(rèn)知功能：功能障礙，認(rèn)知功能：功能障礙，AMT(AMT(簡易智能測試）不能配合，同家人溝通可回答部分問題（認(rèn)簡易智能測試）不能

5、配合，同家人溝通可回答部分問題（認(rèn)識親人，自己的名字）情緒正常；識親人，自己的名字）情緒正常； 排泄情況排泄情況：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿：便秘，平日開塞露通便，保鮮袋接尿 五官五官情況情況： 聽力障礙聽力障礙 . . 7 7四、實(shí)驗(yàn)室檢查 . . 8 8四、實(shí)驗(yàn)室檢查 . . 9 9輔助檢查輔助檢查 胸部胸部X X線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密線提示：兩肺紋理增多，兩中下肺野見多發(fā)變片，片狀高密度影，顯示兩肺炎癥。度影，顯示兩肺炎癥。 心電圖：竇性心率心電圖：竇性心率 . . 1010 醫(yī)囑予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、醫(yī)囑予一級護(hù)理、

6、心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、流質(zhì)飲食、吸氧，抗感染、 營養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對癥治療。營養(yǎng)、化痰、補(bǔ)充電解質(zhì)、監(jiān)控血糖等對癥治療。 用藥情況：用藥情況： 抗生素：左克、新朗歐抗生素：左克、新朗歐+ +左克左克 化痰：沐舒坦化痰：沐舒坦 支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿 活血化瘀：克林澳注射液活血化瘀：克林澳注射液 控制血糖：餐前胰島素控制血糖：餐前胰島素 營養(yǎng)藥：蘭尼營養(yǎng)藥：蘭尼 營養(yǎng)液：瑞代營養(yǎng)液：瑞代+ +氯化鉀氯化鉀 . . 1111 根據(jù)美國護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問題根據(jù)美國護(hù)士資格審核中心老年病學(xué)、呼吸病學(xué)的核心問題 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 內(nèi)

7、環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂）內(nèi)環(huán)境紊亂（體溫異常、電解質(zhì)紊亂） 血糖異常血糖異常 誤吸的風(fēng)險(xiǎn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡壓瘡 照顧者知識的缺乏照顧者知識的缺乏目前急目前急需需解解決的問題決的問題潛在的潛在的問問題題長期目標(biāo)長期目標(biāo) . . 1212第二天?？谱o(hù)士進(jìn)行鼻飼前氣管指壓法，刺激病人咳嗽，督促病人主動咳嗽,教導(dǎo)照顧者提醒病人有意識的咳嗽。 . . 1313?？谱o(hù)士：?？谱o(hù)士：1 1、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動、加強(qiáng)口腔護(hù)理，使用負(fù)壓牙刷刷牙，主動咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長棉簽進(jìn)行口腔清潔；咳嗽后，指導(dǎo)陪護(hù)用鹽水長棉簽進(jìn)行口腔清潔；2 2、床尾、床尾備洗手液，嚴(yán)格洗手。備洗手液，嚴(yán)格洗手

8、。3 3、避免尿壺放置床上接尿，避免、避免尿壺放置床上接尿，避免保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。保鮮袋長時間綁住，定時提醒排尿。4 4、保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦、保持會陰清潔，干爽，及時清理大便，予博泰霜涂擦紅腫處紅腫處 . . 1414 . . 1515極度偏離1重度偏離 中度偏離 輕度偏離 未偏離5 . . 1616護(hù)理問題：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（極度受損1、重度2、中度3、輕度4、沒有5）?？谱o(hù)士：1.建立床頭角度指示卡，教會抬高床頭的重要性；2.根據(jù)胃排空的時間，合理安排鼻飼的時間，分別為：7:00-13:00-21:00，鼻飼后2小時再滴入營養(yǎng)液。3、避免照顧者擅自喂水刺激咳嗽、咳痰。 . . 1717極度受損1-沒有受損5 . . 1818從未顯示1、極少2 有時3經(jīng)常、始終顯示5 不充足1、有些、多半、相當(dāng)、完全充足5 . . 19191.1.面對目前醫(yī)保費(fèi)用的限制，針對這類反復(fù)在醫(yī)院住院的患者面