細菌性痢疾的診治

1、 細菌性痢疾細菌性痢疾 bacillary dysentery中國醫(yī)科大學附屬二院傳染科 一概念由志賀菌屬細菌由志賀菌屬細菌(genus shigellae，又稱痢疾桿，又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病菌）引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病(shigellosis)。夏秋季常見夏秋季常見直腸和乙狀結(jié)腸直腸和乙狀結(jié)腸的炎癥和潰瘍?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)的炎癥和潰瘍?yōu)橹饕±肀憩F(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴重者有便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴重者有感染性休克和感染性休克和(或或)中毒性腦病。中毒性腦病?？杉毙云诩从?/p>

2、。少數(shù)病程遷延呈慢性或反復發(fā)可急性期即愈。少數(shù)病程遷延呈慢性或反復發(fā)作。作。 二病原學二病原學 病原體病原體 痢疾桿菌痢疾桿菌 屬腸桿菌科志賀菌屬，屬腸桿菌科志賀菌屬，G 桿菌，無鞭毛桿菌，無鞭毛分分 型型 目前分為目前分為4群及群及43個血清型個血清型 痢疾志賀菌痢疾志賀菌 A（病情最重）（病情最重） 福氏志賀菌福氏志賀菌 B（我國主要，易轉(zhuǎn)慢性）（我國主要，易轉(zhuǎn)慢性） 鮑氏志賀菌鮑氏志賀菌 C（我國較少）（我國較少） 宋內(nèi)志賀菌宋內(nèi)志賀菌 D（病情最輕）（病情最輕）內(nèi)毒素主要致病物質(zhì)外毒素（志賀毒素） 神經(jīng)毒（產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀） 細胞毒（腸粘膜細胞壞死） 腸毒素（類似霍亂腸毒素，水樣瀉）生

3、存能力較強（宋內(nèi)福氏鮑氏痢疾） 三流行病學 1傳染源 病人及帶菌者 2傳播途徑 糞口途徑 3易感性 普遍易感 免疫力不持久 無交叉免疫4流行特征 夏秋季 兒童，中青年四發(fā)病機制與病理解剖 細菌致病的必備條件介導細菌吸附的光滑型脂多糖O抗原能侵襲細胞并能在其中繁殖產(chǎn)生毒素胃酸，正常菌群，分泌型IgA在腸道粘膜和固有層繁殖 炎癥，壞死，潰瘍 腹痛，腹瀉，黏液膿血便少有菌血癥和敗血癥內(nèi)毒素發(fā)熱，毒血癥狀，微循環(huán)障礙外毒素水樣腹瀉，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 內(nèi)毒素小血管痙攣 有效循環(huán)血量下降 感染性休克 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) DIC損傷血管內(nèi)皮細胞 血栓形成腦水腫，腦疝 病理解剖病理解剖以以乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸和直腸

4、病變最顯著病變最顯著急性期急性期彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥 不易穿孔（病變僅限固有層）不易穿孔（病變僅限固有層）慢性期慢性期粘膜水腫，腸壁增厚，疤痕，粘膜水腫，腸壁增厚，疤痕， 腸腔狹窄腸腔狹窄中毒性菌痢中毒性菌痢腸道病變輕腸道病變輕 全身微血管痙攣全身微血管痙攣 腦水腫腦水腫 五臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期l一一3d(數(shù)小時至數(shù)小時至7d)。病情嚴重程度病情嚴重程度 痢疾志賀菌痢疾志賀菌福氏志賀菌福氏志賀菌宋內(nèi)志賀菌宋內(nèi)志賀菌 (一一)急性菌痢急性菌痢普通型普通型(典型典型) 輕型輕型(非典型非典型) 中毒型中毒型 （兒童多見）（兒童多見） (1)休克型休克型(周圍

5、循環(huán)衰竭型周圍循環(huán)衰竭型) (2)腦型腦型(呼吸衰竭型呼吸衰竭型) (3)混合型混合型 普通型（典型）菌痢高熱，寒戰(zhàn)腹痛，腹瀉，里急后重粘液膿血便左下腹壓痛，腸鳴音亢進輕型（非典型）菌痢毒血癥狀輕，低熱或不發(fā)熱腸道癥狀輕，腹瀉次數(shù)少，無膿血輕度腹痛，無明顯里急后重中毒型菌痢休克型（周圍循環(huán)衰竭型） 感染性休克表現(xiàn)嚴重毒血癥狀面色蒼白，皮膚花斑，四肢厥冷，紫紺血壓下降，脈搏細數(shù)少尿或無尿中毒性菌痢腦型（呼吸衰竭型） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴重毒血癥狀煩躁，嗜睡，昏迷，驚厥瞳孔改變呼吸異常或衰竭(二二)慢性菌痢慢性菌?。ǔ^（超過2個月）個月） 原因原因 治療不當 耐藥，福氏志賀菌感染 免疫力低 基礎疾

6、病 分型分型 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 六六. 實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)：WBC N ，慢性可貧血便常規(guī)：粘液膿血便，WBC15個/HP病原學：便培養(yǎng)，注意取樣免疫學核酸檢測七. 并發(fā)癥及后遺癥敗血癥溶血尿毒綜合征（多見于痢疾志賀菌感染）關節(jié)炎（變態(tài)反應）耳聾，失語，癱瘓（中毒性腦型）瑞特綜合征：眼炎，尿道炎，關節(jié)炎八八. 診斷診斷急性菌痢急性菌痢 夏秋季，有進食不潔食物或與菌痢病人夏秋季，有進食不潔食物或與菌痢病人接觸史。接觸史。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便；左下腹明顯壓痛。及粘液膿血便；左下腹明顯壓痛。實驗室檢查實驗室檢查慢性

7、菌痢慢性菌痢病人有急性菌痢史病人有急性菌痢史病程超過病程超過2個月而病情未愈。個月而病情未愈。中毒中毒型型兒童多見，以兒童多見，以嚴重毒血癥狀，休克和（或）中嚴重毒血癥狀，休克和（或）中毒性腦病毒性腦病為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉應及時取便送檢應及時取便送檢糞便鏡檢確診培養(yǎng)痢疾桿菌糞便鏡檢確診培養(yǎng)痢疾桿菌鑒別診斷急性菌痢急性阿米巴痢疾食物中毒其它腸道感染腸套疊，急性壞死性出血性小腸炎慢性菌痢腸道癌癥 潰瘍性結(jié)腸炎慢性血吸蟲病中毒性菌痢其它感染性休克暴發(fā)性流腦流行性乙型腦炎九九. 預后預后痢疾志賀菌群重，福氏易慢性中毒型病死率高慢性不易根治免疫

8、力低，兒童或老年人病死率高10治療治療 急性菌痢治療 一般治療一般治療 隔離休息隔離休息 飲食飲食 保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡 病原治療病原治療 喹諾酮類喹諾酮類 磺胺磺胺 頭孢，阿奇霉素等頭孢，阿奇霉素等對癥治療對癥治療 慢性菌痢治療 全身治療， 積極治療并存的慢性疾病 病原治療 藥敏 聯(lián)合用藥，療程長，1一3個療程 藥物保留灌腸療法 對癥治療 (1) 解痙藥物 (2) 應用微生態(tài)制劑 中毒型菌痢一般治療 ： 同急性菌痢 病原治療 對癥治療 ：降溫鎮(zhèn)靜休克型治療（病原治療基礎上抗休克） 擴充血容量及糾正酸中毒：低分子擴充血容量及糾正酸中毒：低分子 右旋糖酐右旋糖酐葡萄糖鹽水，葡萄糖鹽水， 5碳酸氫鈉以糾正酸中毒。碳酸氫鈉以糾正酸中毒。 血管活性藥：血管活性藥： 山莨菪堿解除微血管痙攣山莨菪堿解除微血管痙攣 多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升壓多巴胺，酚妥拉明或阿拉明升壓 保護重要臟器功能：心臟，腎臟保護重要臟器功能：心臟，腎臟 短期應用腎上腺皮質(zhì)激素短期應用腎上腺皮質(zhì)激素 防止防止DIC腦型治療腦