醫(yī)保局醫(yī)改三年工作總結(jié) (3)

1、醫(yī)保局醫(yī)改三年工作總結(jié) 醫(yī)保局工作總結(jié) xx縣醫(yī)保局以落實(shí)"民生工程"為主線，以保穩(wěn)定、促發(fā)展為重點(diǎn)，以全面完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)管理任務(wù)為核心，不斷夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)基礎(chǔ)工作，大力提升經(jīng)辦能力，確保了全縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康運(yùn)行的良好態(tài)勢(shì)。 一、xx年工作總結(jié) （一）任務(wù)完成情況。 1.擴(kuò)面情況。預(yù)計(jì)到xx年底，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)71129人，完成市級(jí)目標(biāo)任務(wù)的102%，其中：22093人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，49036人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 2.征收情況。預(yù)計(jì)到xx年底，征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3424萬(wàn)元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1980萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1597萬(wàn)

2、元。 （二）基金運(yùn)行情況。 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況。預(yù)計(jì)到xx年底，全縣登記城鎮(zhèn)職工參保人員住院3450人次，審批門診慢性特殊疾病1353人次，累計(jì)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用3200萬(wàn)元，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用2452萬(wàn)元（其中支付住院醫(yī)療費(fèi)2280萬(wàn)元，門診慢性特殊疾病172萬(wàn)元）。 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況。預(yù)計(jì)到xx年底，全縣登記城鎮(zhèn)居民參保人員住院3870人次，審批門診慢性特殊疾病37人次，累計(jì)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用1864萬(wàn)元，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用1212萬(wàn)元（其中支付住院醫(yī)療費(fèi)1197萬(wàn)元，門診慢性特殊疾病15萬(wàn)元）。門診統(tǒng)籌費(fèi)140

3、萬(wàn)元。 （二）主要工作措施。 1.強(qiáng)化宣傳，以保障民生為主線，加快全民醫(yī)保步伐。今年以來(lái)，縣醫(yī)保局以貼近和服務(wù)于群眾為著眼點(diǎn)，充分利用有利條件宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，全力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展。一是扎實(shí)推進(jìn)職工醫(yī)保工作。積極深入到各私人企業(yè)、非公有制企業(yè)，動(dòng)員企業(yè)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。二是強(qiáng)力推進(jìn)居民醫(yī)保工作。通過(guò)采取"政府主導(dǎo)、醫(yī)保主抓、部門協(xié)作、基層操作"的工作措施，居民醫(yī)保工作全面開展。一方面居民醫(yī)保工作得到縣委、縣政府的高度重視。年初，召開了全縣居民醫(yī)保工作會(huì)議，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)校負(fù)責(zé)人務(wù)必高度重視居民醫(yī)保工作，把這項(xiàng)工作擺在突出位置，列入重

4、要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全力抓好組織實(shí)施工作。此外，還將居民醫(yī)保工作列入縣委、縣政府的民生工程進(jìn)行管理，并將任務(wù)分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，年底進(jìn)行考核。另一方面我局精心開展居民醫(yī)保工作。 1、多種方式宣傳引導(dǎo)參保。集中宣傳。在電視宣傳以領(lǐng)導(dǎo)專訪、新聞報(bào)道為主，政策公示為輔進(jìn)行宣傳;陣地宣傳。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、局內(nèi)設(shè)置宣傳專欄，方便居民了解政策;流動(dòng)宣傳。錄制居民醫(yī)保宣傳磁帶，在xx縣區(qū)居民集中居住地流動(dòng)播放，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率，激發(fā)他們的參保積極性。 2、多種措施提高參保。對(duì)參保人員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，建立臺(tái)帳與數(shù)據(jù)庫(kù)，確保應(yīng)保對(duì)象不掉一戶、不漏一人。對(duì)低收入家庭、"三無(wú)"人

5、員、低保對(duì)象、無(wú)工作優(yōu)撫對(duì)象、完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人主動(dòng)與民政或相關(guān)部門聯(lián)系，創(chuàng)造條件幫助他們參保。 2.強(qiáng)化責(zé)任，以實(shí)施醫(yī)改為重點(diǎn)，逐步解決就醫(yī)問(wèn)題。一是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)。將局內(nèi)涉及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方面的工作進(jìn)行分工，始終做到把醫(yī)改工作作為密切聯(lián)系群眾的一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，形成一級(jí)抓一級(jí)，相互配合，形成合力，有序推動(dòng)醫(yī)改工作。二是強(qiáng)化建設(shè)。不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，建立了高效、簡(jiǎn)便的門診統(tǒng)籌方式。目前，正在與縣中醫(yī)院開展縣內(nèi)及時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，待時(shí)機(jī)成熟全面開展。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)了就醫(yī)一卡通、異地就醫(yī)等結(jié)算工作。三是轉(zhuǎn)變支付。積極與縣、中兩院商討按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)

6、用。 3.強(qiáng)化征收，以突出稽核為核心，確?；饝?yīng)收盡收。為確保醫(yī)保基金應(yīng)收盡收，縣醫(yī)保局著重加強(qiáng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參?；鸹斯ぷ鳎?quot;五查五看"注重了稽核工作的質(zhì)量和實(shí)效。一是查參保單位職工花名冊(cè)、工資收入情況、 財(cái)務(wù)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看其繳費(fèi)人數(shù)是否存在少報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)等問(wèn)題;二是查參保單位職工工資基數(shù)，看其是否足額繳納了醫(yī)保費(fèi);三是查繳費(fèi)年限，看退休職工是否達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限;四是查參保職工登記信息，看電子文檔與實(shí)際紙質(zhì)材料是否相符;五是查基金到位情況，看基金征收，醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致。通過(guò)"五查五看"促使各單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)收盡收，同時(shí)也確保了參

7、保單位人員應(yīng)保盡保。 4.強(qiáng)化監(jiān)控，以抓漏堵源為措施，有效防止基金流失。一是加強(qiáng)基金支出源頭的管理。定期不定期到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走訪住院病人，嚴(yán)格入院時(shí)的人、證核對(duì)和平時(shí)的費(fèi)用核對(duì)，有效防止了冒名頂替、搭車開藥、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生;不斷完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理檢查、合理用藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)到100%，在源頭上減少了基金的浪費(fèi)與流失;建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。對(duì)符合醫(yī)保規(guī)定的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分民營(yíng)和私營(yíng)，一視同仁，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到公平競(jìng)爭(zhēng)，促使費(fèi)用降低的目的，解決參保人員看病貴的問(wèn)題。二是加強(qiáng)醫(yī)保自身管理。針對(duì)機(jī)關(guān)各個(gè)操作流程，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦

8、法，建立了基金收支預(yù)算制度、基金運(yùn)行分析制度、基金預(yù)警制度、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)控制度、股室崗位責(zé)任制、責(zé)任追究制、醫(yī)療保險(xiǎn)辦事流程等，做到辦事公開化，接受群眾監(jiān)督，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽(yáng)光運(yùn)行。三是加強(qiáng)門診慢性特殊疾病的管理。實(shí)行"一年一復(fù)查"、"一年一辦理"、"手冊(cè)跟蹤管理"的模式，進(jìn)一步加強(qiáng)了門診慢性特殊疾病"準(zhǔn)入關(guān)"。 5.強(qiáng)化素質(zhì)，以各類活動(dòng)為載體，全面加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。我局以"雙年競(jìng)賽，三創(chuàng)實(shí)踐活動(dòng)"、"黨風(fēng)廉政建設(shè)"、"爭(zhēng)

9、先創(chuàng)優(yōu)"等活動(dòng)為載體，進(jìn)一步密切干群關(guān)系，提升部門形象，提高服務(wù)水平，全面提升醫(yī)保的外部形象。一是從嚴(yán)要求。結(jié)合工作特點(diǎn)，對(duì)工作人員制定了"四不準(zhǔn)" 1、不準(zhǔn)擅自更改參保單位和個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)及串通有關(guān)單位或個(gè)人隱瞞繳費(fèi)基數(shù)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失; 2、不準(zhǔn)利用工作職權(quán)吃、拿、卡、要; 3、不準(zhǔn)幫助有關(guān)單位或個(gè)人以冒名頂替的手段騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金; 4、不準(zhǔn)在公共場(chǎng)所與服務(wù)對(duì)象滋事打架，嚴(yán)重?fù)p害單位形象。二是加強(qiáng)內(nèi)控。出臺(tái)了內(nèi)部崗位控制制度，用于內(nèi)部管理與監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，防范廉政事故的發(fā)生。三是提升服務(wù)。以"三優(yōu)文明

10、窗口"的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求職工，做到文明辦事、禮貌待人、熱情服務(wù)。以"五個(gè)一"（即一張笑臉相迎、一把椅子請(qǐng)坐、一杯開水暖心、一片真誠(chéng)服務(wù)、一句祝福相送）提升服務(wù)質(zhì)量。 （三）存在主要問(wèn)題。 1.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難度加大。一是自愿參保原則，出現(xiàn)有病參保，無(wú)病不參?，F(xiàn)象，二是城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳 費(fèi)額比新農(nóng)合高，存在攀比心，影響了參保的積極性。 2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金難以運(yùn)轉(zhuǎn)。由于我縣繳費(fèi)基數(shù)低，基金結(jié)余少，加之參保對(duì)象老齡化程度的加劇，住院人員大額住院費(fèi)用日益增大，醫(yī)保待遇大幅提升，極大地削弱了基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 3.全縣公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度尚未實(shí)施。因縣財(cái)力不足，導(dǎo)致公

11、務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度出臺(tái)后一直未落到實(shí)處，極大地?fù)p害了公務(wù)員的權(quán)益，給社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)了不穩(wěn)定的因素。 4.結(jié)算模式滯后制約了醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。目前，我縣未開展及時(shí)結(jié)算工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未全部實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，對(duì)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。 二、xx年工作要點(diǎn) xx年，縣醫(yī)保局將按照縣委、縣政府和上級(jí)業(yè)務(wù)部門的工作部署和總體要求，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持改善民生，加快實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的步伐，牢牢把握醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革這條主線，緊緊抓住擴(kuò)大覆蓋面、提高保障水平、加強(qiáng)基金管理、強(qiáng)化公共服務(wù)四個(gè)重點(diǎn)，全面完成各項(xiàng)工作任務(wù)。 （一）強(qiáng)化宣傳，擴(kuò)大覆蓋，努力實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。 1.加強(qiáng)

12、宣傳措施。采取電視臺(tái)、黑板報(bào)、宣傳資料、公開信等多種方式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策，引導(dǎo)企業(yè)事業(yè)單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性和自覺(jué)性，逐步轉(zhuǎn)變城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。 2.擴(kuò)大覆蓋范圍。一是有序推進(jìn)職工醫(yī)保。將私人企業(yè)、非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員作為職工醫(yī)保擴(kuò)面工作的重點(diǎn)，力求參保人數(shù)達(dá)23093，新增1000人，取得新突破。二是強(qiáng)力推進(jìn)居民醫(yī)保。 1.爭(zhēng)取居民醫(yī)保工作得到縣委、縣政府的高度重視，專門召開會(huì)議要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和教育部門務(wù)必高度重視居民醫(yī)保工作，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，全力抓好組織實(shí)施工作。 2.將居民醫(yī)保工作，納入政府民生工程，實(shí)行目標(biāo)考核，增強(qiáng)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作主動(dòng)性

13、和實(shí)干性，整體推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有序開展。 3.積極與縣民政局聯(lián)系，對(duì)低收入家庭、"三無(wú)"人員、低保對(duì)象、完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，創(chuàng)造條件幫助他們參保，力求參保人數(shù)達(dá)51011人，新增xx人，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保全覆蓋。 （二）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，完善體系，努力提高醫(yī)療待遇。 積極向政府匯報(bào)工作，加大醫(yī)保投入，安排預(yù)算資金，實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度，減輕公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高公務(wù)員醫(yī)療待遇。 （三）強(qiáng)化責(zé)任，提高基數(shù)，解決基金難以運(yùn)轉(zhuǎn)。 1.規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)。加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)法的宣傳力度，增 強(qiáng)各參保單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格按照xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定，要求各參保單位

14、繳費(fèi)基數(shù)不得低于全市上年度職工平均工資。 2.加大投入力度。積極向政府匯報(bào)工作，加大財(cái)政投入，對(duì)各預(yù)算單位按基本工資加津補(bǔ)貼預(yù)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 3.開展稽核工作。針對(duì)一些繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低、參保人員變化異常的單位進(jìn)行重點(diǎn)稽核，以"五查五看"方式，提高單位繳費(fèi)基數(shù)，做到人員應(yīng)保盡保。 4.加大征收力度。一方面發(fā)放繳費(fèi)通知單，主動(dòng)到單位進(jìn)行征收。另一方面積極與財(cái)政協(xié)商，按月代扣醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，保證基金按時(shí)、足額到位，保障參保人的醫(yī)療待遇。 （四）強(qiáng)化監(jiān)督，狠抓源頭，有效防止基金流失。 1.加強(qiáng)"兩定"管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店是醫(yī)?；鹬С鲈搭^，我局將采取以日常巡

15、視檢查、集中檢查、專項(xiàng)稽核和年終考評(píng)等為主要內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥行為。在日常工作中，以"八不準(zhǔn)"全面控制定點(diǎn)醫(yī)療單位違規(guī)行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，不準(zhǔn)有意不核實(shí)患者醫(yī)保身份，造成冒名頂替;不準(zhǔn)將非報(bào)銷藥品或物品篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品記賬;不準(zhǔn)將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為可支付項(xiàng)目報(bào)銷;不準(zhǔn)"搭車"開藥、超量開藥、故意套藥甚至倒賣藥品;不準(zhǔn)出具虛假醫(yī)學(xué)證明，虛假基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)有關(guān)審核與報(bào)銷材料;不準(zhǔn)篡改或編造醫(yī)療文書，將應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷;不準(zhǔn)制造各種住院假象，實(shí)際為病人提供完全掛床治理甚至是無(wú)中生有的掛名住院;

16、不準(zhǔn)虛記虛報(bào)費(fèi)用，虛開收據(jù)。對(duì)定點(diǎn)零售藥店要求，不準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)日常用品、健身器材等;不準(zhǔn)刷卡銷售醫(yī)保藥品目錄以外的藥品、醫(yī)療器械、保健品等;不準(zhǔn)銷售假冒、偽劣、過(guò)期藥品;不準(zhǔn)出現(xiàn)刷卡購(gòu)藥與現(xiàn)金購(gòu)藥同藥不同價(jià)的現(xiàn)象;不準(zhǔn)異常購(gòu)藥;不準(zhǔn)刷卡時(shí)變相提取現(xiàn)金或虛開發(fā)票;不準(zhǔn)為非定點(diǎn)藥店提供刷卡結(jié)算;不準(zhǔn)將定點(diǎn)零售藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個(gè)人經(jīng)營(yíng)。以"八不準(zhǔn)"全面控制醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，遏制弄虛作假等現(xiàn)象發(fā)生。 2.加強(qiáng)內(nèi)部管理。進(jìn)一步修訂和完善內(nèi)部控制制度，堅(jiān)持崗位輪換，定期組織開展內(nèi)部控制檢查工作，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，陽(yáng)光運(yùn)行。在醫(yī)療費(fèi)用審核過(guò)程中嚴(yán)格堅(jiān)持"三審制"（即：初審、復(fù)審、審簽），保持公平、公正、公開審核?；鸬闹С龉芾砩?，做到嚴(yán)格把關(guān)，轉(zhuǎn)變以往事后監(jiān)督為事中或事前監(jiān)督，保證基金的合理使用。 （五）強(qiáng)化服務(wù)，夯實(shí)基礎(chǔ)，推動(dòng)工作上新臺(tái)階。 1.推進(jìn)及時(shí)結(jié)算。進(jìn)一步完善好網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，解決好醫(yī)保服務(wù)器的數(shù)據(jù)維護(hù)問(wèn)題。同時(shí)，要求各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保藥品對(duì)碼工作，全面推進(jìn)醫(yī)保及時(shí)結(jié)算工作，讓參保居民享受到像新農(nóng)合那樣在醫(yī)院就能報(bào)賬的快捷服務(wù)。 2.建立專家隊(duì)伍。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要加強(qiáng)管理，又要充分利用各醫(yī)院的人才資源，發(fā)揮專家