最新慢性支氣管炎

1、慢性支氣管炎第一節(jié)慢 性 支 氣 管 炎chronic bronchitis慢性支氣管炎急性呼吸道感染的診治慢性支氣管炎 急性上呼吸道感染及流行性感冒急性上呼吸道感染（上感） 是最常見的一種傳染性疾病，占急性呼吸道疾病的一半以上。流行性感冒（流感）是種急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性，發(fā)病率高，易引起爆發(fā)流行或大流行。慢性支氣管炎 流感的流行情況 從20世紀以來，已知發(fā)生了5次世界性大流行（也有說4次），即1900，1918，1946，1957，和1968，其中危害最大的是1918-1919年的大流行，全世界約有5億5千萬患者，死亡約2千萬人。慢性支氣管炎 我國是流感高發(fā)區(qū)，20世紀4次世界性

2、大流行有3次起源于我國。據(jù)統(tǒng)計，流感每年的發(fā)病率為10-30%，我國北方常發(fā)生于冬季，而南方多發(fā)生在冬夏兩季。1998年12月爆發(fā)流感中，北京市民的發(fā)病率為26.49%。慢性支氣管炎流感與普通感冒的臨床癥狀鑒別 發(fā)熱 頭痛 全身疼痛 疲乏虛弱 鼻部癥狀 并發(fā)癥上 感 少見 少見 輕微 輕微 常見 少見流 感 高熱 多見 顯著 嚴重 有時有 支氣管肺炎 肺炎 可危及生命慢性支氣管炎 流感的治療原則1.隔離患者，流行期間對公共場所加強通風(fēng)和空氣消毒2.及早應(yīng)用抗病毒藥物治療：抗病毒藥物只有早期（起病1-2天）使用才能取得最佳療效3. 加強支持治療和預(yù)防并發(fā)癥4.合理應(yīng)用對癥治療藥物 常見抗流感病毒

3、藥物1.離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋和扎那米韋中華結(jié)核和呼吸雜志2002年2期 67頁慢性支氣管炎上感用藥選擇 引起上呼吸道二次感染常見的菌種是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、鏈球菌、葡萄球菌和卡他布蘭漢菌，因此應(yīng)選用青霉素、頭孢類抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物。慢性支氣管炎院外急性下呼吸道感染 炎癥累及下呼吸道，常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等特有的臨床癥狀，仔細觀察咳嗽的特點和痰的性狀對于判斷致病菌十分重要。 病原菌有病毒、細菌、支原體、真菌和寄生蟲等。慢性支氣管炎急性支氣管炎的致病菌及用藥 干咳或咳嗽伴少量痰液，主要由病毒引起。一般僅用含漱液預(yù)防細菌二次感染，但對高齡和免

4、疫力低下的患者應(yīng)考慮短期內(nèi)（3-5天）給予光譜抗生素。近年來，由支原體、衣原體引起下呼吸道感染，出現(xiàn)干咳、伴少量痰液的咳嗽合并發(fā)熱等癥狀也不少見，對此，首先選擇紅霉素、羅紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類和喹唑酮類抗生素。慢性支氣管炎粘性白色痰 多提示脫落纖毛上皮細胞和巨噬細胞增加，若痰液檢查革藍氏染色未見細菌要考慮病毒、支原體、衣原體的感染，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。慢性支氣管炎痰呈黃色 說明中性粒細胞增加，提示上述炎癥反應(yīng)強烈或由細菌感染所致。如痰量不多但咳嗽劇烈可能是支氣管內(nèi)膜結(jié)核、軍團菌肺炎或支原體肺炎的早期，應(yīng)予以特殊注意。慢性支氣管炎痰呈膿性 基本上可肯定是細菌感染，應(yīng)盡早使用抗生素。慢性支氣管炎 慢

5、支炎的定義包括三部分 1.病理性改變 2.臨床 表現(xiàn) 3.預(yù) 后慢性支氣管炎 慢性支氣管炎 是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非侍異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓，肺原性心臟病。慢性支氣管炎COPD的定義 COPD(Chronic obstructive lung disease):是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，氣流阻塞進行性發(fā)展，有部分可逆性，可有氣道高反應(yīng)性。慢性支氣管炎慢支炎的流行病學(xué)資料它是一種嚴重危害人民健康的常見病，尤以老年人多見，近幾年國內(nèi)外均給予高度重視。 慢性支氣管炎

6、我國流行病學(xué)資料 據(jù)我國1973年全國部分普查資料統(tǒng)計。慢支炎患病率約為3.82%，隨年齡增長而增加，50歲以上者可高達15左右。 1992年國內(nèi)普查的部分統(tǒng)計資料，慢支炎患病率為3.2%。 我國15歲以上人群中COPD患者估計約有2500萬 全國每年因該病死亡的人數(shù)達100萬，致殘人數(shù)達500-1000萬。 中華結(jié)核和呼吸雜志2001年10月583頁慢性支氣管炎歐美及其他國家COPD發(fā)病情況 英國和威爾士，每年死于COPD的患者高達25000（英國人口為5741萬人），是哮喘死亡人數(shù)的10倍以上。戴維森內(nèi)科學(xué)2001年，第18版。 美國COPD已成為第四大死因，預(yù)期到2020年它將上升為第三

7、大死因，因COPD住院者達到全部住院人數(shù)的13%。 新加坡COPD患病率為3.5% 中華結(jié)核和呼吸雜志2001年10月583頁慢性支氣管炎 病 因 和 發(fā) 病 機 制 病因尚未完全清楚，一般將病因分為外因和內(nèi)因兩個方面慢性支氣管炎一、外因 (一吸煙 （二）感染因素感染 （三理化因素（四）氣候（五過敏因素慢性支氣管炎 (一吸煙 國內(nèi)外的研究均證明吸煙與慢支的發(fā)生有密切關(guān)系。吸咽時間愈長。煙量愈大，患病率也愈高，戒煙后可使癥狀減輕或消失，病情緩解，甚至痊愈。慢性支氣管炎吸煙引起慢支炎的幾個因素 吸煙后副交感神經(jīng)興奮性增加，使支氣管收縮痙攣。 呼吸道粘膜上皮細胞纖毛運動受抑制。 杯狀細胞增生，粘膜分

8、泌增多，使氣道凈化能力減弱。 支氣管粘膜充血、水腫，粘液積聚，肺泡中的吞噬細胞功能減弱，均易引起感染。慢性支氣管炎 （二）感染因素感染 是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細菌感染 。慢性支氣管炎常見的病毒和細菌 從痰培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌四忡為最多見。 常見的病毒有鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。慢性支氣管炎 （三理化因素 如刺激性煙霧、粉塵，大氣污染。如二氧化硫。二氧化氮、氯氣、臭氧等）的慢性刺激等常為慢支的誘發(fā)病因之一。接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工人慢支患病率遠較不接觸者為高。慢性支氣管炎 （四）氣候 寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸

9、道粘膜的防御功能外還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮。粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排泄困難等，有利于繼發(fā)感染。慢性支氣管炎 （ 五 過 敏 因 素塵埃、塵螨、細菌，真菌，寄生蟲、花粉以及化學(xué)氣體等，都可以成為過敏因素而致病。慢性支氣管炎 二、內(nèi)因（一）呼吸道局部防御及兔疫功能 減低（二植物神經(jīng)功能失調(diào)（三內(nèi)分泌功能減退慢性支氣管炎（一）呼吸道局部防御及免疫功能減低慢性支氣管炎正常情況下呼吸道始終保持無菌狀態(tài) 正常人呼吸道具有完善的防御功能對吸入空氣具有過濾，加溫和濕潤的作用。 氣管、支氣管粘膜的粘液纖毛運動以及咳嗽反射等，能凈化或排除異物和過多的分泌物。 細支氣管和肺泡中還存在分泌免疫球蛋白A（Sl

10、gA），有抗病毒和細菌的作用。慢性支氣管炎 全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱，可為慢支炎病人提供內(nèi)在的條件。老年人常因呼吸道的免疫功能減退，免疫球蛋白的減少，呼吸道防御功能退化單核吞噬細胞系統(tǒng)功能衰退等致患病率較高。慢性支氣管炎 （二植物神經(jīng)功能失調(diào) 慢性支氣管炎 當(dāng)呼吸道副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多而產(chǎn)生咳嗽、咳炊、氣喘等癥狀。慢性支氣管炎 綜合上述因素，當(dāng)機體抵抗力減弱時，氣道存在不同程度敏感性（易感性）的基礎(chǔ)上，有一種或多種外因的存在，長期反復(fù)作用，可發(fā)展成為慢支。如長期吸煙損害呼吸道粘膜，加上微生物的反復(fù)感染，可發(fā)生慢性支氣管支

11、甚至發(fā)展成慢性阻塞性肺氣腫或慢性肺心病。慢性支氣管炎【病理】慢性支氣管炎 早期，上皮細胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；慢性支氣管炎 病程較久而病情又較重者，炎癥由支氣管壁向周圍組織擴散，粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮；慢性支氣管炎 病變發(fā)展至晚期，粘膜有萎縮性改變，氣管周圍纖維組織增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病變蔓延至細支氣管和肺泡壁，形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化。慢性支氣管炎 電鏡觀察可見I型肺泡上皮細胞腫脹變厚，II型肺泡上皮細胞增生；毛細血管基底膜增厚，內(nèi)皮細胞損傷，血栓形成和管腔纖維化、閉塞；肺泡壁纖維組織彌

12、漫性增生，這些變化在并發(fā)肺氣腫和肺心病者尤為顯著。慢性支氣管炎 【病理生理】慢性支氣管炎 在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中段流量多為正常。但有些病人小氣道功能（小于2mm直徑的氣道）已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道狹窄阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常。慢性支氣管炎 【臨床表現(xiàn)】慢性支氣管炎 一、癥狀慢性支氣管炎癥狀特點 1.多緩慢性起病病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重。 2.主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。 3.季節(jié)性明顯冬春加重，到夏天氣候轉(zhuǎn)暖時多可自然緩解。慢性支氣管炎 （一）咳嗽 支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)均可引

13、起咳嗽?？人試乐爻潭纫暡∏槎?，一般晨間咳嗽較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。慢性支氣管炎 （二）咳痰 由于夜間睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位變動引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。慢性支氣管炎 若有嚴重而反復(fù)咯血，握示嚴重的肺部疾病，如腫瘤。急性發(fā)作伴有細菌感染時，則變?yōu)檎骋阂感裕人院吞盗恳嚯S之增加。慢性支氣管炎 （ 三 ） 喘 息 或 氣 急 喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作數(shù)年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動或活動后氣喘，嚴重時

14、動則喘甚，生活難以自理。慢性支氣管炎 二、體征 慢性支氣管炎體征 早期可無任何異常體征。 急性發(fā)作期可有散在的干、濕羅音，多在背部及肺底部咳嗽后可減少或消失。羅音的多寡或部位不一定。喘息型羅音可聽到哮鳴音及呼氣延長而且不易完全消失。 并發(fā)肺氣腫時有肺氣腫體征慢性支氣管炎 三、臨床分型、分期 慢性支氣管炎（一）分型 單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。 喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。慢性支氣管炎（二）分期 1急性發(fā)作期指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表見或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。 2慢性遷延期指有不同程度

15、的“咳”、“痰”，“喘”癥狀遷延一個月以上者。 3臨床緩解期經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液保持兩個月以上者。慢性支氣管炎 【實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查】慢性支氣管炎一、一、X X線檢查線檢查 早期可無異常。 病變反復(fù)發(fā)作引起支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間質(zhì)炎癥細胞浸潤或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，斑點狀陰影，以下肺野較明顯。 合并肺氣腫和肺心病時有肺氣腫的相應(yīng)改變慢性支氣管炎 二、呼吸功能檢查二、呼吸功能檢查 慢性支氣管炎 早期常無異常，如有小氣道阻塞時，最大呼氣流速、容積曲線在75和50肺容量時，流量明顯降低，它比第一秒用力呼氣容積更為敏感；

16、閉合容積可增加。慢性支氣管炎 發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少（70），最大通氣量減少（預(yù)計值的80）；流速-容量曲線減低更為明顯。慢性支氣管炎三、血液檢查三、血液檢查 慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時可見白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。 喘息型者嗜酸粒細胞可增多。 緩解期多無變化。慢性支氣管炎 四、痰液檢查四、痰液檢查 涂片或培養(yǎng)可見肺炎球苗、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球茵等。 涂片中可見大量中性粒細胞，已破壞的杯狀細胞。 喘息型者常見較多的嗜酸粒細胞。慢性支氣管炎診斷標準 時間標準反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息每年發(fā)病持續(xù)三個月，

17、連續(xù)兩年或以上。 除外其它病變并排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。 非典型病例的診斷如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。慢性支氣管炎 鑒別診斷：慢性支氣管炎一、哮喘一、哮喘 哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏史。 喘支多見于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴發(fā)喘息及哮鳴音為主要癥狀，感染控制后癥狀多可緩解，但肺部可聽到哮鳴音，典型病例不難區(qū)別，但哮喘并發(fā)慢支和/或肺氣腫則難予區(qū)別。慢性支氣管炎二、支氣管

18、擴張二、支氣管擴張 具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點，合并感染時有大量膿痰，或有反復(fù)和多、少不等的咯血史，肺部以濕羅音為主，多位于一側(cè)且固定在下肺，可有杵狀指（趾），X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。 支氣管造影或CT可以鑒別。慢性支氣管炎三、肺結(jié)核三、肺結(jié)核 肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀如口發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。 經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷。慢性支氣管炎四、肺癌四、肺癌 病史方面年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。 實驗室檢查X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎經(jīng)抗生素治療，未能完全

19、消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。 確診方法查痰脫落細胞及經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷，此外查體很重要。慢性支氣管炎五、矽肺及其他塵肺五、矽肺及其他塵肺 有粉塵和職業(yè)接觸史，X線檢查肺部可見矽結(jié)節(jié)，肺門陰影擴大及網(wǎng)狀紋理增多可作診斷。慢性支氣管炎 【治療】 慢性支氣管炎治療原則 針對慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點采取防治結(jié)合的綜合措施。 在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時，應(yīng)予解痙平喘的治療。 對臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。 慢性支氣管炎 一、急性發(fā)作用的治療一、急性發(fā)作用的治療慢性支氣管炎 （一）控制感染 慢性支氣管炎抗生素的選用和停用 根據(jù)感染的嚴重程度和病原菌藥敏選用抗生素。 能單獨應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。 感染較重者可聯(lián)合使用抗生素。 當(dāng)感染的癥狀緩解或減輕時，痰轉(zhuǎn)為白色，白細胞總數(shù)、中性粒細胞正常時，再用藥一周即可停藥（根據(jù)情況確定口服或靜脈用藥）。慢性支氣管炎 （二