胃粘膜癌前病變PPT課件

1、概述 消化系統(tǒng)疾病：食管、胃、小腸、大腸、肝臟、膽道和胰腺等器質(zhì)性和功能性疾??； 發(fā)病率高，病種繁多，病因復(fù)雜，對人民健康的危害和給國民經(jīng)濟造成的損失都很巨大；必須熟悉各消化器官的解剖和生理基礎(chǔ)理論了解疾病發(fā)生及演變規(guī)律掌握診斷方法正確運用治療手段第1頁/共40頁一、解剖生理特點 食管、胃、腸基本結(jié)構(gòu)：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層四層形成的軟組織管道 主要功能：食物的攝入、消化、吸收，維持身體營養(yǎng)保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，排泄食物殘渣、代謝終產(chǎn)物和有害物質(zhì)免疫活性細胞參與細胞免疫和體液免疫功能激素產(chǎn)生細胞調(diào)節(jié)胃腸本身的分泌和運動功能第2頁/共40頁第3頁/共40頁食管 咽部到胃的賁門，長2530cm，

2、上端、下端及中段各有一個狹窄區(qū)-異物嵌頓，癌的好發(fā)區(qū) 無漿膜層，因此炎癥或腫瘤易向縱隔擴散 下端平滑肌具有括約肌功能，控制食物入胃和防止胃液反流。張力過低時可引起胃食管反流及食管炎，張力過高則可引起賁門失弛緩癥 食管下段靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈回流入門靜脈，當門脈高壓時，易出現(xiàn)食管粘膜下靜脈曲張，導(dǎo)致血管破裂及大出血第4頁/共40頁胃 分為賁門、胃底、胃體、胃竇四部 賁門部由分泌粘液的細胞組成。胃底和胃體部腺體由下列三種細胞組成 壁細胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子 主細胞，分泌胃蛋白酶原 粘液細胞，分泌粘液，具有保護粘膜作用 胃竇部G細胞：分泌胃泌素 胃竇、胃體及胃底部D細胞：分泌生長抑素 胃泌素促進胃酸分泌

3、，生長抑素則抑制其分泌第5頁/共40頁胃酸分泌調(diào)控機制 壁細胞表面：胃泌素、H2和乙酰膽堿受體 胃泌素、組織胺或乙酰膽堿與相應(yīng)受體結(jié)合，刺激壁細胞內(nèi)質(zhì)子泵（或酸泵）生成鹽酸 抑制胃泌素、組織胺或乙酰膽堿或者阻斷它們特異性受體均可減少胃酸的分泌，而最有效控制胃酸的措施是抑制質(zhì)子泵（氫、鉀ATP酶） 藥物研制：H2受體拮抗劑西米替丁、胃泌素拮抗劑丙谷胺、抗膽堿能藥物哌侖西平，尤其是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑第6頁/共40頁胃的肌層 由平滑肌組成，肌纖維分內(nèi)環(huán)、中縱、外斜不同走向三層排列。 幽門管部的環(huán)行肌纖維肥厚形成幽門括約肌，在神經(jīng)及體液的控制下保持幽門的開放和關(guān)閉，以利胃的排空和防止十二指腸內(nèi)容物的

4、反流 胃肌收縮受胃電的控制，人胃的慢波電位頻率為3次/min，起自胃體大彎中上1/3區(qū)域，該處具有節(jié)律性地發(fā)生慢波電位的細胞，稱起搏細胞。起搏點所發(fā)出的慢波頻率過高或過低可引起胃動過速或過緩。 第7頁/共40頁胃運動調(diào)節(jié)的其他機制 胃的運動還受以下4種機制的調(diào)節(jié)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)：去甲腎上腺素抑制胃的運動；乙酰膽堿增強胃的運動胃腸壁內(nèi)的自主神經(jīng)系統(tǒng)肽類激素胃腸促動力藥：多巴胺受體阻斷劑多潘利酮（嗎丁啉）和胃復(fù)安，乙酰膽堿促釋劑西沙必劑（普瑞博思）第8頁/共40頁小腸 全長約6m：十二指腸、空腸、回腸三部 十二指腸呈半環(huán)狀包繞胰頭，胰頭癌壓迫時，鋇餐可顯示十二指腸環(huán)擴大，并有充盈

5、缺損 十二指腸橫段，后有腰椎，前有腸系膜上動脈，可因兩者的擠壓形成十二指腸郁積綜合征 十二指腸在Treitz韌帶連接空腸 小腸直徑平均4cm，回腸最窄，異物常嵌頓于回腸下段，形成腸梗阻 功能：消化和吸收第9頁/共40頁大腸 長約1.5m，與回腸相接處有粘膜皺襞形成的回盲瓣，使回腸中的食物殘渣間斷進入結(jié)腸，并防止飽含細菌的結(jié)腸內(nèi)容物逆流入小腸 結(jié)腸粘膜主要由分泌粘液的杯狀細胞構(gòu)成，只具有吸收水、鹽、葡萄糖的功能 肝硬化患者，門靜脈高壓可引起直腸上靜脈與腔靜脈系的直腸中靜脈、直腸下靜脈之間的側(cè)支循環(huán)，形成靜脈曲張，破裂時招致便血第10頁/共40頁肝 肝為人體最大的腺體，成人約占體重的2% 肝的血供

6、來自門靜脈和肝動脈，門靜脈占3/4 肝功能：制造膽汁和膽鹽，膽紅素的代射，糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代射一些激素的合成和分解，各種維生素的吸收、貯存和利用，銅、鐵等微量元素的代射進入體內(nèi)的毒素和有害物質(zhì)的分解和排泄參與免疫機制第11頁/共40頁肝解剖和生理功能的特點 由于肝解剖和生理功能的特點，造成肝疾病的發(fā)病原因、病理變化、臨床表現(xiàn)諸多特殊之處 肝通過門靜脈接受來自腹內(nèi)臟器的靜脈血，從腸道進入體內(nèi)的細菌、毒素、病毒、寄生蟲可隨門靜脈血流入肝、引起肝內(nèi)感染或病變； 發(fā)生在胃、腸、胰腺的惡性腫瘤也易轉(zhuǎn)移至肝 肝細胞參與許多物質(zhì)的代謝過程，其中發(fā)生代謝障礙時，可產(chǎn)生相應(yīng)的肝疾病:鐵代謝障礙引起血色素沉著病

7、，銅代謝障礙引起肝豆狀核變性；糖代謝障礙引起糖原貯積病 第12頁/共40頁膽道系統(tǒng) 由肝細胞間的毛細膽管先集合成小葉膽小管，然后逐步匯集成左右肝管和肝總管。 肝總管與膽囊管連接，匯合成膽總管，開口于十二指腸降段腸壁，開口以上管徑稍擴大處稱乏特氏壺腹，主胰腺管也開口于此。 其下有歐迪氏括約肌，可作為膽汁排入十二指腸的控制閥門。 由于膽總管與胰腺管經(jīng)共同管道連接到十二指腸腸腔，所以嵌頓于此處的膽石常能招致膽汁流入胰管引起急性胰腺炎第13頁/共40頁胰腺 分為頭、頸、體、尾四部分,既是人體最大的消化腺，又是一個重要的內(nèi)分泌腺體 胰液含有各種消化酶如蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶和碳酸氫鹽。入腸后在堿性環(huán)境下

8、，將蛋白質(zhì)、脂肪和糖類分解成氨基酸、脂肪酸、甘油和單糖、以便吸收。 胰腺的內(nèi)分泌部分在胰島，其中有A細胞分泌胰高血糖素，B細胞分泌胰島素，還有分泌各種肽類激素（如胃泌素、血管活性腸肽）的G細胞和D1細胞。它們所分泌的肽類激素入血后，發(fā)揮調(diào)理全身各器官生理功能的作用。第14頁/共40頁胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細胞 神經(jīng)內(nèi)分泌細胞分散在胃腸上皮細胞和腺體細胞之間，產(chǎn)生的肽類物質(zhì)具有激素的作用 可以調(diào)控胃腸的分泌、運動功能 G細胞分泌胃泌素，可增加胃酸的分泌；D細胞，分泌生長抑素，可減少胃酸的分泌；十二指腸和空腸的M細胞分泌胃動素，可促進胃的運動 G細胞增生可引起以胃酸過高和頑固性消化性潰瘍特征的卓-艾氏綜

9、合征（Z-E syndrome） D1細胞增生，血管活性腸肽分泌過多，可引起以水瀉、低血鉀、無胃酸或低胃酸為特征的WDHA綜合征。第15頁/共40頁二、消化系統(tǒng)疾病的病因和分類 消化系統(tǒng)包括器官較多，疾病種類繁雜 就其病因而論，大致有遺傳缺陷、發(fā)育畸形、病毒、細菌或寄生蟲感染，自身免疫、變態(tài)反應(yīng)、營養(yǎng)不良、代謝系亂、中毒、外傷及良惡性腫瘤等 一種疾病的發(fā)生或由于單一病因，或由多種病因引起。因臨床專業(yè)的發(fā)展需要，通常按發(fā)病的部位將本系統(tǒng)疾病分為下述幾類：第16頁/共40頁本系統(tǒng)疾病 食管疾?。撼Ｒ娬哂惺彻苎?、食管腫瘤、胃食管反流、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥及食管靜脈曲張破裂出血等。 胃十二指腸疾病

10、：急慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、淋巴瘤、胃粘膜脫垂、幽門梗阻、十二指腸胃反流、胃輕癱、非潰瘍性消化不良及胃神經(jīng)官能癥 腸疾病 急性腸炎、十二指腸郁積綜合征、腸結(jié)核、吸收不良綜合征、克隆病、急性出血環(huán)死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、菌性痢和阿米巴痢、血吸蟲病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸癌、假性腸梗阻與腸易激綜合征等第17頁/共40頁肝及膽道疾病 常見者有：病毒性肝炎（甲、乙、丙等型更常見）、肝膿腫、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝囊腫、肝寄生蟲病、肝性腦病、肝功能衰竭；膽囊炎、膽結(jié)石和化膿性膽管炎等胰腺疾病 常見者有胰腺炎、胰腺癌等第18頁/共40頁三、消化系統(tǒng)疾病的診斷方法重點深入的病史采集 起病緩急、臨床表現(xiàn)、病程長

11、短具有特點 食管癌具有進行性吞咽困難的特征 胃十二指腸潰瘍常顯示慢性、節(jié)律性上腹疼痛，與進食時間密切相關(guān) 膽囊結(jié)石常有右上腹絞痛并向右肩及背部放射的特點 胰腺癌所致腹痛往往在仰臥位時加重而在側(cè)臥位時減輕第19頁/共40頁病史采集 居住地區(qū)、生活環(huán)境、工作性質(zhì)：阿米巴性肝膿腫患者過去常與牧羊犬接近的經(jīng)歷；乙型及丙型肝炎患者往往有接受攜帶病毒者的血液、血漿或血漿蛋白輸注史；酒精性肝硬化患者有長期酗酒的病史； 遺傳性：親屬成員中有多人患病的現(xiàn)象，如家族病史等作仔細詢問，根據(jù)有關(guān)材料，找出診察方向，形成擬診思路。第20頁/共40頁病史采集 對于消化系統(tǒng)疾病的常見癥狀如食欲不振、吞咽困難、噯氣腹脹、惡心

12、嘔吐、腹部疼痛、燒心反酸、腹瀉、便秘、里急后重、血便黑便、黃疸及腹水等癥狀，尤應(yīng)特別注意其起始情況，演變過程，以達到正確的辨證分析。第21頁/共40頁三、全面系統(tǒng)的體格檢查 一般營養(yǎng)、膚色外觀、黃疸、蜘蛛痣、肝掌、鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大，對診斷有提示價值 注意心、肺有無異常，胸腔積液征象及肝上界高低 腹部是否膨隆、有無蠕動波或局部隆起、腹壁有無擴張的靜脈及血流方向，腹肌張力、有無壓痛 異常包塊應(yīng)注意位置、大小、移動、搏動，并須與結(jié)腸糞塊、充盈的膀胱及妊娠的子宮相鑒別 肝、脾、膽囊能否觸及、質(zhì)地、有無壓痛，對于肝膽疾病的依斷具有重要意義 注意有無移動性濁音第22頁/共40頁四、有針對性的常規(guī)化驗及

13、實驗室檢查 血、尿、糞常規(guī)檢查應(yīng)先檢查；然后根據(jù)病情選擇糞便致病性細菌培養(yǎng)、胃腸腔內(nèi)壓力測定、pH連續(xù)記錄、肝功試驗、胰腺功能試驗、肝和胰細針穿刺活檢等，以求確診。 近年影像學(xué)診斷方法、消化道內(nèi)鏡檢查技術(shù)、免疫學(xué)、生物化學(xué)、微生物學(xué)、核醫(yī)學(xué)及分子生物學(xué)等實驗室檢查方法日新月異，使診斷的正確性不斷提高。 但應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇采用，切勿漫無目標、盲目撒網(wǎng)，徒增病人身體痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，甚至延誤治療時機。以下就各種重要檢診方法，分別簡介第23頁/共40頁（一）X線檢查 腹部平片或透視：可顯示腹腔積氣、腸腔氣液面、異位腸腔及結(jié)石陰影，為胃腸穿孔腸道梗阻、肝、膽和胰結(jié)石提供確切的診斷依據(jù) 氣鋇雙重對比造

14、影：是觀察胃腸器質(zhì)性疾病的常用方法，可檢出息肉、腫瘤、憩室和潰瘍性結(jié)腸炎等病變 小腸灌腸造影，顯示梗阻的原因和部位 膽囊造影、胰膽管造影、腸系膜動脈搏造影及下腔靜脈造影等技術(shù)可用以診斷膽囊、膽管及胰腺疾患、不明原因的腸道出血與布-卡氏綜合征等疾病第24頁/共40頁 對于肝、胰等實體臟器的病變和膽囊結(jié)石、腹內(nèi)腫瘤的檢出，B超聲檢查具有方法簡便，患者無痛苦，檢測靈敏度較高等優(yōu)點。 利用彩色多普勒血流顯像可以顯示門靜脈或其他血管的血流情況，判斷有關(guān)臟品質(zhì)病變程度 超聲引導(dǎo)下介入性診斷如肝內(nèi)膽管造影、肝臟穿刺、胰腺穿刺等也為許多疾病提供診斷依據(jù) 應(yīng)用超聲內(nèi)鏡可顯示胃腸腫瘤侵犯壁層組織深度、毗鄰器官受累

15、情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍，以幫助治療方案的確定（二）超聲檢查第25頁/共40頁（三）X線計算機體層掃描（CT） 檢查用高準直的X線束圍繞身體某一部位作軸向橫斷掃描，顯示體層各橫斷面的圖像，對體內(nèi)組織和器官不同密度的分辨能力遠遠超過普通X線照片。 因此為肝胰腫瘤及囊腫，食管、胃腸、腫瘤，膽道結(jié)石等疾病提供較精確的診斷。第26頁/共40頁（四）磁共振成像（MRI）檢查 利用磁共振成像，按照各種組織中所含化合物質(zhì)子密度的不同而有差異，可顯示出影像的反差，藉以觀察至組織及臟器輕微的改變，以提供診斷的依據(jù) 與CT檢查比較，它具有以下優(yōu)點：不產(chǎn)生電離輻射、對身體無害；可在身體的橫斷面、冠狀面、矢狀面和各不同

16、斜面形成斷層圖像 對不同密度的軟組織分辨率高。其應(yīng)用范圍與CT檢查相同第27頁/共40頁（五）放射性核素檢查 放射性核素標記顯像劑口服或注射進入體內(nèi)后，可利用檢測儀、照像機或單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）等裝置顯示其在體內(nèi)分布情況或記錄其動態(tài)變化、藉以判斷胃腸運動、吸收及排泄功能以及肝胰占位病變的性質(zhì) 口服99mTc標記的硫膠體或99mTc-DTPA可以診斷胃食管反流和胃排空時間， 利用放射性碘標記的脂肪及脂肪酸確定吸收不良綜合征的性質(zhì) 第28頁/共40頁（六）內(nèi)鏡檢查 可直視粘膜外觀、皺襞厚薄、糜爛、潰瘍、隆起、凹陷、息肉、腫瘤和憩室等各種病變，又可照片或攝像作永久記錄，供復(fù)查時對比

17、。 可隨時鉗取組織進行活檢 對于膽道或胰腺疾病，進行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP） 超聲微型探頭可循內(nèi)鏡插入食管、胃、腸或總膽管及胰腺管內(nèi) 超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查，可顯示粘膜下病變，如平滑肌瘤、迷走胰腺、癌腫侵犯深度、范圍和淋結(jié)轉(zhuǎn)移情況第29頁/共40頁（七）消化道腔內(nèi)壓力測定 同時測定多個不同點的壓力,根據(jù)壓力改變曲線，判斷胃腸運動功能、括約肌舒縮情況，對胃腸動力障礙性疾病如胃食管反流、賁門失弛緩癥、胃輕癱、假性腸梗阻、巨結(jié)腸等，具有顯著的診斷價值 許多新的檢查技術(shù)開始應(yīng)用于臨床，如13C、14C）呼氣試驗用以診斷幽門螺桿菌感染 體表胃電圖記錄也在不斷改進以期用于胃動力障礙性疾病的診斷第3

18、0頁/共40頁五、消化系統(tǒng)疾病診療進展 內(nèi)鏡診斷治療技術(shù)的開展 光學(xué)纖維內(nèi)鏡和電子內(nèi)鏡先后應(yīng)用于臨床，器械的不斷改進，提高了疾病的正確診斷率 內(nèi)鏡下息肉及腫瘤切除、膽總管括約肌切開取石術(shù)、膽總管梗阻插管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)及胃底皺折術(shù)等，能有效地治療各種疾病，并避免了剖腹手術(shù)的負擔(dān)。第31頁/共40頁消化系統(tǒng)疾病診療進展門脈高壓合并上消化道出血治療的進步 硬化劑栓塞、套扎、組織膠粘合，經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體支架分流術(shù)等結(jié)合降低門脈壓藥物的應(yīng)用，大大地降低了門脈高壓出血的死亡率。胃腸動力障礙性疾病 病理生理研究、診察方法和治療手段的進展對胃食管反流、胃輕癱、十二指腸胃反流及假性腸梗阻等的發(fā)病機制有了深

19、入的了解；腔內(nèi)測壓、肌電描記、pH監(jiān)測及胃電圖等方法的應(yīng)用，提高了正確診斷率，特別是各種促動力藥物的應(yīng)用大大地改善了它們的治療效果。第32頁/共40頁消化系統(tǒng)疾病診療進展消化性潰瘍及其他酸相關(guān)疾病的治療 由于對胃酸分泌機制的闡明和制藥化學(xué)的進步，合成了有效地抑制胃酸分泌的新藥H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑，療效良好、減少了合并病的發(fā)生率、降低了手術(shù)治療的必要性幽門螺桿菌（良好）致病作用的發(fā)現(xiàn) 證明與CG、消化性潰瘍、MALT淋巴瘤、胃癌發(fā)生有關(guān)。經(jīng)治療清除了胃內(nèi)幽門螺桿菌感染后，可使MALT淋巴瘤消失、十二指腸潰瘍的復(fù)發(fā)率減低及慢性胃炎病變改善。第33頁/共40頁消化系統(tǒng)疾病診療進展腸道肽類激素的研究 已發(fā)現(xiàn)50余種肽類激素并確認其生理作用，對多種肽類激素分泌性腫瘤如胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤等已查明其病理生理機制，并建立了診斷和治療方法消化器官移植 為晚期臟器疾患提供了治療手段，對于廣泛的肝病變，進行肝移植已取得良好的效果；對嚴重的短腸綜合癥，也可進行小腸移植第34頁/共40頁消化系統(tǒng)腫瘤診斷治療 由于內(nèi)