醫(yī)技科室管理工作手冊(cè)(正式版).

1、 目 錄 科室介紹及學(xué)科帶頭人介紹- 1 -科室介紹- 1 -學(xué)科帶頭人介紹- 2 -科 室 人 員 基 本 情 況- 3 -科室質(zhì)量管理小組名單- 4 -年 度 工 作 計(jì) 劃- 5 -季月工作小結(jié)- 6 -一 季 度 工 作 小 結(jié)- 6 -二 季 度 工 作 小 結(jié)- 7 -三 季 度 工 作 小 結(jié)- 8 -四 季 度 工 作 小 結(jié)- 9 -全 年 工 作 總 結(jié)- 10 -科質(zhì)控小組活動(dòng)、考核記錄- 11 -一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄- 11 -二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄12 -三 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄- 13 -四 月 份 質(zhì) 控

2、 小 組 活 動(dòng) 記 錄14 -五 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄15 -六 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄16 -七 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄17 -八 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄18 -九 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄19 -十 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄20 -十一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄21 -十二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄22 -等級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展目開(kāi)展情況- 23 -科研及新技術(shù)開(kāi)展記錄- 24 -科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)- 25 -“三基”培訓(xùn)計(jì)劃課程表- 27 -醫(yī)療安全教育、培

3、訓(xùn)記錄- 28 -醫(yī)療缺陷登記表- 29 -各級(jí)各類人員考試、考核記錄- 30 -科室醫(yī)療組工作考核記錄- 31 -科室論文（雜志及會(huì)議）登記- 32 -科室大事記 - 33 -備 用 欄- 34 -人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此，故以為名也。- 22 - 科室介紹及學(xué)科帶頭人介紹科室介紹 學(xué)科帶頭人介紹科 室 人 員 基 本 情 況姓名性別出生年月職稱職務(wù)何年何月何校畢業(yè)學(xué)歷備注科室質(zhì)量與安全管理小組名單科室質(zhì)控小組管理職責(zé)：1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)建立科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)計(jì)劃。2、負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量管理目標(biāo)。3、負(fù)責(zé)建立科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和病案質(zhì)量管理體系并組織落實(shí)。4、負(fù)責(zé)制定不合格

4、服務(wù)糾正措施和具體落實(shí)、驗(yàn)證。 姓名職責(zé)職務(wù)組長(zhǎng)組員 年 度 工 作 計(jì) 劃 季度工作小結(jié)一 季 度 工 作 小 結(jié)一月份：二月份：三月份：二 季 度 工 作 小 結(jié)四月份：五月份：六月份：三 季 度 工 作 小 結(jié)七月份：八月份：九月份：四 季 度 工 作 小 結(jié)十月份：十一月份：十二月份：全 年 工 作 總 結(jié) 科室質(zhì)量與安全管理工作一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。

5、 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間3

6、0分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目三 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分

7、鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目四 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)

8、生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目五 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療

9、糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目六 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)

10、量分析及改進(jìn)項(xiàng)目七 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目八 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記

11、 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目九 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量

12、指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目十 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片

13、率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目十 一 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意

14、的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目十 二 月 份 質(zhì) 控 小 組 活 動(dòng) 記 錄主持者：參加人員： 本月份科室質(zhì)量完成情況：工作量指標(biāo)：檢查患者 例， 收入 萬(wàn)元，醫(yī)療文件質(zhì)量：甲級(jí)片率： %， 報(bào)告單合格率： %，對(duì)患者各種知情同意的告知率：100。 危急值登記合格率100CT檢查

15、陽(yáng)性率：70。 大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率70。急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間30分鐘， 急診CT檢查結(jié)果60分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果30分鐘；成份輸血率95 輸血適應(yīng)癥合格率90輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：其他指標(biāo)：核心制度執(zhí)行情況：病人滿意度： %醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)：其他質(zhì)量目標(biāo)突發(fā)情況：本月活動(dòng)、考核內(nèi)容質(zhì)量分析及改進(jìn)項(xiàng)目 等級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況技術(shù)項(xiàng)目已開(kāi)展未開(kāi)展已開(kāi)展病例的住院號(hào) 備注科室必備技術(shù)項(xiàng)目科研及新技術(shù)開(kāi)展記錄題目科研新技術(shù)已開(kāi)展病例的住院號(hào) 備注注：根據(jù)項(xiàng)目的性質(zhì)分別在“科研”和“新技術(shù)”欄中打“”（新技術(shù)包括新項(xiàng)目、新療法、新手術(shù)等）科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)序號(hào)項(xiàng)目目標(biāo)值一季度二季度三季度四季

16、度全年總計(jì)收入收住數(shù)出院數(shù)床位使用單床位周轉(zhuǎn)次數(shù)平均住院日危重?fù)尵壤龜?shù)（死亡例數(shù)）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院天數(shù)甲類手術(shù)占總手術(shù)例數(shù)的比例出入院診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率住院（急診）危重病人搶救成功率無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)愈合率手術(shù)前后診斷符合率臨床和病理診斷符合率病歷甲級(jí)率申請(qǐng)單合格率處方合格率“三基”培訓(xùn)合格率醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染漏報(bào)例數(shù)傳染病漏報(bào)例數(shù)無(wú)菌手術(shù)切口感染例數(shù)住院產(chǎn)婦死亡例數(shù)麻醉死亡例數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)醫(yī)療缺陷發(fā)生例數(shù)褥瘡發(fā)生例數(shù)誠(chéng)心加細(xì)心，一切為病人。 - 27 - _年“三基”培訓(xùn)計(jì)劃課程表時(shí)間內(nèi)容授課人效果評(píng)價(jià) 科室醫(yī)療安全教育、培訓(xùn)記錄時(shí)間醫(yī)療安全教育、培訓(xùn)內(nèi)容授課人效果評(píng)價(jià)第一季度第二季度第三季度第四季度醫(yī)療缺陷登記表 科室醫(yī)療缺陷記錄 上報(bào)日期_患者姓名_ 床位號(hào)_ 住院號(hào)_ 日期_缺陷內(nèi)容：原因分析：糾正措施： 科室醫(yī)療缺陷記錄 上報(bào)日期_患者姓名_ 床位號(hào)_ 住院號(hào)_ 日期_缺陷內(nèi)容：原因分析：糾正措施： 科室醫(yī)療