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文檔簡(jiǎn)介
1、幾個(gè)相關(guān)概念 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE) 本課程講授內(nèi)容 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)第1頁(yè)/共92頁(yè)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈內(nèi)皮損傷,靜脈血流淤滯,血液高凝狀態(tài) 繼性危險(xiǎn)因素 高齡、長(zhǎng)期臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、服避孕藥 原發(fā)/遺傳性危險(xiǎn)因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血癥 編碼凝血因子基因缺陷編碼凝血因
2、子基因缺陷凝血凝血因子基因因子基因變異,等變異,等VTE的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存的發(fā)病往往多個(gè)危險(xiǎn)因素并存第2頁(yè)/共92頁(yè)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常 先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折(50%-75%)脊髓損傷(50%-100%)克隆病(Crohns disease)充血性心力衰竭(12+%) 血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常 高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量外科手術(shù)后疝修補(bǔ)術(shù)(5%)腹部大手術(shù)(15%-30%)冠脈搭橋術(shù)(3%-9%)急
3、性心肌梗死(5%-35%)惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖 凝血酶原20210A基因變異(罕見(jiàn))腦卒中(30%-60%)腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行口服避孕藥 因子缺乏因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗) 纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細(xì)胞增多癥 纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥 蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體 蛋白C缺乏 血液粘滯度增高高齡 第3頁(yè)/共92頁(yè)深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ) 靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂,靜脈瓣 血栓向靜脈下游延伸 腓靜脈在DVTDVT發(fā)生中的作用 靜脈壁損傷,深靜脈穿刺深靜脈血栓形成的自然病程 發(fā)生、溶解、脫落、機(jī)化第4
4、頁(yè)/共92頁(yè)DVT與PTE PTE所致患者死亡,尸檢中??梢?jiàn)下肢DVT第5頁(yè)/共92頁(yè)DVT與PTE下肢靜脈血栓 第6頁(yè)/共92頁(yè)DVT與PTE 靜脈血栓脫離后阻塞肺動(dòng)脈第7頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE栓子來(lái)源PTE是DVT的合并癥 下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)(50-90%) 上腔靜脈徑路 2.79% 右心室 3.15% 多徑路 8%左右第8頁(yè)/共92頁(yè)血栓栓子的來(lái)源第9頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE的部位 栓塞部位:雙側(cè)、多發(fā); 下肺多于上肺,右側(cè)多于左側(cè) 多發(fā)性肺微小動(dòng)脈血栓栓塞和/或血栓形成第10頁(yè)/共92頁(yè)栓塞部位第11頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解血栓溶解 8-180天天機(jī)
5、化機(jī)化 關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通再通復(fù)加血栓形成復(fù)加血栓形成肺梗死肺梗死 肺組織的三重肺組織的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不張出血性肺不張第12頁(yè)/共92頁(yè)肺動(dòng)脈栓塞的病理生理作用機(jī)制:機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素臨床分型:大面積 PTE(massive PTE) 非大面積PTE(non-massive PTE) 次大面積PTE(submassive PTE) 為與病理結(jié)合的分型 第13頁(yè)/共92頁(yè) (一)對(duì)循環(huán)功能的影響 1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 阻塞20-30% : PAP開(kāi)始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開(kāi)始升高 阻塞40-50%
6、 : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征,猝死第14頁(yè)/共92頁(yè)2. 對(duì)心臟的影響 右心后負(fù)荷增加 右心衰竭,心輸出量下降,血壓下降,休克 室間隔左移,左心功能受抑制 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 瓣膜功能狀態(tài)異常 心肌梗塞的可能性 卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題第15頁(yè)/共92頁(yè)(二)對(duì)肺及呼吸功能的影響(1) 栓塞區(qū)血流減少,肺泡死腔增加 肺血重新分布,V/Q比例失調(diào) 肺內(nèi)右向左分流 支氣管痙攣,通氣功能障礙 肺表面活性物質(zhì)減少 間質(zhì)、肺泡出血滲液 肺泡萎陷,肺不張,呼吸面積減小,肺順應(yīng)性下降第16頁(yè)/共
7、92頁(yè)(二)對(duì)肺及呼吸功能的影響(2) 胸膜受累,胸腔積液 呼吸力學(xué)障礙 卵圓孔開(kāi)放 肺梗死-緣何肺梗死不易發(fā)生?呼吸功能障礙/衰竭,低氧血癥,低/高碳酸血癥第17頁(yè)/共92頁(yè)栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個(gè)體反應(yīng)差異血栓溶解快慢影響臨床結(jié)果第18頁(yè)/共92頁(yè)肺血栓栓塞癥的常見(jiàn)癥狀 呼吸困難及氣促 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咯血 咳嗽第19頁(yè)/共92頁(yè)肺血栓栓塞癥的常見(jiàn)體征 呼吸急促 心動(dòng)過(guò)速 血壓變化 發(fā)熱 頸靜脈充盈或搏動(dòng) 哮鳴音、濕羅音、血管雜音 胸腔積液 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂 P2A2第20頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE診斷 疑似診斷 確定診斷 求因診斷
8、PTE的分型第21頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE的分型 1大面積PTE(massive PTE) 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg,持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 第22頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE的分型 非大面積PTE(non-massive PTE) 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。此型患者中,一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn),歸為次大面積PTE(submassive PTE)亞型。 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH) 第23頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)TE的治療 一般治療 呼吸
9、循環(huán)支持治療 溶栓和抗凝治療 介入治療 手術(shù)治療第24頁(yè)/共92頁(yè)抗凝治療 UFH予20005000 IU或按80 IU/kg靜注,繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。 在開(kāi)始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量,在24小時(shí)之內(nèi)使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。 第25頁(yè)/共92頁(yè)抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測(cè)定的間隔時(shí)間(h)治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT初始劑量:80 IU/kg靜推,然后按18 IU/kg/h靜滴4-6APTT35s(90s(3倍正常值)停藥1h,然后減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6第26頁(yè)/共92頁(yè)抗凝治療 Nadr
10、oparin鈣(速碧林):86 anti-a IU/kg皮下注射,q12h,連用10天; 或171 anti-a IU/kg皮下注射,每日1次。單次總量不超過(guò)17100 IU。 Enoxaparin鈉(克賽):1mg/kg皮下注射,q12h;或1.5mg/kg皮下注射,每日1次,單次總量不超過(guò)180mg。 Dalteparin鈉(法安明):200 anti-a IU/kg皮下注射,每日1次。單次劑量不超過(guò)18000 IU。 Tinzaparin鈉:175 anti-a IU/kg皮下注射,每日1次。第27頁(yè)/共92頁(yè)抗凝治療 華法令:13天內(nèi)使用 35mg每日 監(jiān)測(cè)PT-INR 至23 使用3
11、6個(gè)月,可延長(zhǎng)至12個(gè)月或終生第28頁(yè)/共92頁(yè)溶栓治療 適應(yīng)癥:大面積或次大面積PTE 絕對(duì)禁忌癥:活動(dòng)性?xún)?nèi)出血;近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對(duì)禁忌癥:二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng);10天內(nèi)的胃腸道出血;15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg,舒張壓110mmHg);近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)低于100000/mm3;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病等 第29頁(yè)/共92頁(yè)溶栓治療 尿激酶 負(fù)荷量4400 IU/kg,靜注10分鐘,隨后以2200 I
12、U/kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí);另可考慮2小時(shí)溶栓方案:20000 IU/kg持續(xù)靜滴2h。 鏈激酶 負(fù)荷量250000 IU,靜注30分鐘,隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性,故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止過(guò)敏反應(yīng)。 rt-PA 50mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。 瑞替普酶(reteplase,rPA)用法是10U負(fù)荷量靜推,30分鐘后重復(fù)10U。 第30頁(yè)/共92頁(yè)溶栓治療 治療后監(jiān)測(cè)PT或APTT 回縮至正常2倍時(shí),抗凝第31頁(yè)/共92頁(yè)介入及手術(shù)治療 介入治療: 手術(shù)治療: 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓:第32頁(yè)/共92頁(yè)病例1 患者男,65歲,主因:間斷發(fā)作呼吸
13、困難、心悸1周,加重伴大汗14小時(shí)入院 患者于入院1周前活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難,伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”,予“硝酸甘油”治療后癥狀逐漸緩解。后間斷出現(xiàn)2次類(lèi)似發(fā)作,自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.第33頁(yè)/共92頁(yè)病例1 于入院當(dāng)天,患者活動(dòng)后再次出現(xiàn)上述癥狀,伴大汗、恐懼。 急至我院急診就診,測(cè)BP80/50mmHg,心率110次/分。 血?dú)夥治觯篜aO2 56mmHg PaCO2 32mmHg D-dimer: 2.5mg/L第34頁(yè)/共92頁(yè)ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第35頁(yè)/共92頁(yè)ECG 示V1V4導(dǎo)T
14、波倒置V1V3V2V4第36頁(yè)/共92頁(yè)胸片顯示 右下肺動(dòng)脈干增粗 肺動(dòng)脈段膨隆 左下肺動(dòng)脈截?cái)嗾?右肺下野肺血管紋理稀疏第37頁(yè)/共92頁(yè)第38頁(yè)/共92頁(yè)病例1 根據(jù)患者臨床癥狀(突發(fā)呼吸困難、心悸和休克)、血?dú)夥治?、D-dimer、ECG和胸片表現(xiàn) 疑診為大面積肺血栓栓塞癥第39頁(yè)/共92頁(yè)病例1 患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血,治療后近期無(wú)出血及餐前腹痛癥狀;無(wú)近期手術(shù)史。 否認(rèn)既往類(lèi)似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史 查體:BP80/50mmHg,心率110次/分,未見(jiàn)皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn),可見(jiàn)頸靜脈怒張,左下肺可聞少量濕羅音,右下肢較左下肢粗2.3cm 血型O型,WBC11000/dl PL
15、T 20萬(wàn)/dl 血蛋白C、蛋白S正常,抗心磷脂抗體陰性第40頁(yè)/共92頁(yè)病例1 予鼻導(dǎo)管吸氧:3L/min 多巴胺靜注:10ug/kg/min 測(cè)BP: 110/70mmHg 血?dú)猓篜aO2 89mmHg PaCO2 34mmHg第41頁(yè)/共92頁(yè)病例1 超聲心動(dòng)圖:右心室橫徑40mm 肺動(dòng)脈內(nèi)徑25.6mm 肺動(dòng)脈壓力81.4mmHg 下肢靜脈超聲:右側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)腓靜脈血栓形成第42頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損第43頁(yè)/共92頁(yè)CTA:右肺下葉各段血管內(nèi)均可見(jiàn)充盈缺損,左下前、外、后基底段可見(jiàn)血栓第44頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 栓塞部位遠(yuǎn)端
16、血管變細(xì)、減少第45頁(yè)/共92頁(yè)病例1 予尿激酶30萬(wàn)U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完 5葡萄糖500ml+尿激酶190萬(wàn)U靜脈泵入,40ml/h第46頁(yè)/共92頁(yè)病例1 溶栓過(guò)程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn) 血壓回升,停用多巴胺,溶栓第11小時(shí)患者血壓140/85mmHg 血?dú)猓篜aO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg第47頁(yè)/共92頁(yè)溶栓第11小時(shí)ECG異常明顯改善I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第48頁(yè)/共92頁(yè)溶栓第11小時(shí)ECG異常明顯改善V1V3V2V4第49頁(yè)/共92頁(yè)病例1 溶栓12小時(shí)后,查APTT62.5秒 予肝素4000U靜推 5葡萄糖500ml
17、+肝素31000U 20ml/h 使用肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日,連用6個(gè)月 溶栓后7天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHg第50頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 1周后復(fù)查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解第51頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 外周血管灌注恢復(fù)第52頁(yè)/共92頁(yè)病例2 患者 男 62歲 主因:發(fā)作性暈厥1天入院 患者于入院當(dāng)天排便后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失,伴大汗,無(wú)大小便失禁,23分鐘后意識(shí)恢復(fù),自述心悸。來(lái)院途中再次突發(fā)意識(shí)喪失,經(jīng)心肺復(fù)蘇后意識(shí)恢復(fù),自覺(jué)胸悶、胸痛,現(xiàn)場(chǎng)ECG示RBBB,多導(dǎo)T波倒置,診斷為“急性心肌梗死”收入CCU第53頁(yè)/共92頁(yè)病例2 入院后查BP12
18、0/80mmHg,心率101次/分,呼吸24次/分,頸靜脈怒張,左下肢腫脹,小腿周徑較對(duì)側(cè)粗3cm 追問(wèn)病史:6個(gè)月前確診DVT 血?dú)夥治觯篜aO2 52mmHg PaCO2 29mmHg 下肢B超:左側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)股淺靜脈血栓形成第54頁(yè)/共92頁(yè)病例2 超聲心動(dòng)圖:右室橫徑45.5mm 后壁4.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑30.4mm 肺動(dòng)脈壓力72mmHg疑診為PTE第55頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 右肺動(dòng)脈干,左肺動(dòng)脈干內(nèi)左上葉動(dòng)脈起始部充盈缺損第56頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 左下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓,呈雙軌征第57頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 左肺動(dòng)脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處第58頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 左肺
19、動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第59頁(yè)/共92頁(yè)病例2PTE的確診方法及典型征象 CTA V/Q顯像 PAA MRA 無(wú)客觀指標(biāo)不能確診PTE第60頁(yè)/共92頁(yè)CTA 3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍第61頁(yè)/共92頁(yè)CTA3DCTA第62頁(yè)/共92頁(yè)V/Q顯像 呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配第63頁(yè)/共92頁(yè)P(yáng)AA 血管內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾?、外周灌注減低第64頁(yè)/共92頁(yè)病例2 予rtPA100mg,靜點(diǎn)2小時(shí) 12小時(shí)后,予速碧林0.8ml q12h 皮下注射 開(kāi)始抗凝治療第3天,加用華法林4mg/日 加用華法林10天后,INR達(dá)2.48 停用速碧林,繼續(xù)口服華法林第65頁(yè)/共9
20、2頁(yè)病例2 溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩慢消失 血?dú)夥治觯?PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg 超聲心動(dòng)圖:右室橫徑31.5mm 后壁4.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑20.5mm 肺動(dòng)脈壓力46mmHg第66頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 2周后復(fù)查CTA仍可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)殘余血栓第67頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 左肺動(dòng)脈內(nèi)干殘存的附壁血栓,右側(cè)葉間動(dòng)脈也可見(jiàn)少量附壁血栓第68頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 華法林抗凝治療4個(gè)月后左右肺動(dòng)脈干內(nèi)血栓完全溶解,但左肺下葉外基底段內(nèi)仍可見(jiàn)少量附壁血栓第69頁(yè)/共92頁(yè)病例3 患者中年女性,58歲 主因:“活動(dòng)后突發(fā)胸悶、憋氣、伴心悸10天” 患者于入院前10天行走時(shí)突發(fā)胸悶
21、、憋氣,伴輕咳,無(wú)胸痛、喘息癥狀。休息后自行緩解。后自覺(jué)活動(dòng)耐力下降,輕微活動(dòng)后即感明顯胸悶、憋氣。第70頁(yè)/共92頁(yè)病例3 查體:BP130/70mmHg 頸靜脈充盈 雙下肢對(duì)稱(chēng)、無(wú)水腫 D-dimer 0.7 mg/L 血?dú)夥治觯篜H 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHg ECG:SIQIIITIII第71頁(yè)/共92頁(yè)病例3 靜脈B超:雙下肢脛后靜脈血栓形成 超聲心動(dòng)圖:右室橫徑44.5mm 主肺動(dòng)脈內(nèi)徑32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺動(dòng)脈壓力76.6mmHg疑診為次大面積PTE第72頁(yè)/共92頁(yè)CTA:可見(jiàn)右下肺外基底段血栓,左下肺外基底段內(nèi)亞段
22、血栓第73頁(yè)/共92頁(yè)CTA:右下肺外基底段血栓完全被包圍在造影劑中確診PTE第74頁(yè)/共92頁(yè)病例3 予尿激酶20萬(wàn)U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完 5葡萄糖500ml+尿激酶180萬(wàn)U靜脈泵入,40ml/h 12小時(shí)后,查APTT30.5秒 予肝素4000U靜推 5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h第75頁(yè)/共92頁(yè)病例3 使用肝素12小時(shí)后予華法林4mg/日 復(fù)查超聲心動(dòng)圖示右室橫徑30mm、肺動(dòng)脈壓力45.5mmHg第76頁(yè)/共92頁(yè)CTA: 2周后復(fù)查CTA示血栓完全溶解第77頁(yè)/共92頁(yè)病例4患者女性,62歲 主因:突發(fā)喘憋、呼吸困難,伴咳嗽、咯痰3天入院血?dú)猓篜aO2 6
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