病人自控蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療難治性晚期癌痛

1、病人自控蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療難治性晚期癌痛病人h控蛛網(wǎng)膜卜腔嗎啡鎮(zhèn)痛治療難治性晚期癌痛程平瑞1孫來(lái)保2曹小龍3江偉航1黃政通1董靜毅1摘耍日的觀察病人口控蛛網(wǎng)般下腔嗎啡鎮(zhèn)病治療難治性癌病的臨床效果及不良反應(yīng). 方法 晚期癌癥患者12例，采用貝朗公司的spinocath蛛網(wǎng)膜下腔置管套裝，將導(dǎo)管埋入 皮下隧道，外接韓國(guó)奧美2400型pca泵，藥盒內(nèi)每100ml生理鹽水含20mg嗎啡，采用首 量+連續(xù)+自控模式(lcp),首劑量0. 5mg嗎啡，維持量嗎啡2030ug/h, pca為20ug/ 次，鎖定時(shí)間20mino記錄治療前、后每天疼痛程度vas評(píng)分、嗎啡用量；觀察每天血 壓、心率、呼吸頻率

2、及不良反應(yīng)。結(jié)果 鎮(zhèn)痛時(shí)間最短為10天，最長(zhǎng)為32天，治療前12 例病人vas評(píng)分均5分，治療后114天10例病人完全緩解，均為0分，有2例為12 分，14天后有9例病人仍為0分，嗎啡平均用量為1.3±0. 5mg/do不良反應(yīng)有惡心、嘔 吐、尿潴留、皮膚搔癢，發(fā)生率以第1周多見，兩周過(guò)后各種不良反應(yīng)明顯下降，無(wú)感染 發(fā)牛。結(jié)論病人白控蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)痛用于晚期癌痛治療，藥物劑量小、鎮(zhèn)痛效果確 切，是難治性晚期癌師wii0三階梯藥物治療以外的一種良好的輔助及補(bǔ)救方法。關(guān)鍵詞嗎啡；蛛網(wǎng)膜下腔；疼痛；腫瘤1. 廣州市番禺區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，3.木院腫瘤科2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科*基

3、金項(xiàng)目：廣州市番禺區(qū)科技局資助(2001z-28t ) efficacy of intrathecal morphine by pation-controlied aridlgesid for the patient with intractable cancer paincheng ping rui, sun lai bao, chao xiao long , et al< department of anesthesiology, guangzhou panyu people" s hospital, dpartment of anesthesiology,the firs

4、t affiliated hospital of sun-yat sen university, department of oncology, guangzhou panyu people" s hospital.abstract objective to observe the efficacy of intrathecal with cancer pain .methods 12 patients with cancor pain were ineluded in the study.the catheter was placed in intrathecal, and con

5、nected with , a pca pump. lcp mode was adopted. loading dose of morphinc was 0. 5mg. background dose from 20 to 30ug/h .bolus close was 20ug, a nd lockout time was 20 minut es. pre-and pos t- treatment vas scores and dosage of morphine were recorded.blood pressure, heart rate, respiratory rate and a

6、dverse reactions were monitored daily. resuit the shortest and iongest analgesia time was 10 and 32 days respectively. the pretreatment vas score of the 12 patients was more than 5. from day 1 to day 14 post-treatment, 10 patients were completely relieved from pain, and the vas score was zero0ther 2

7、 patients was ranged from 1 to 2. after 14 days,the vas scores of 9 patients were stil1 zero.the average morphine dosage was1. 3±0. 5mg per day. the side effect included nausea, vomiting, urinary retention and itchy. the incidence of side effect was higher inthe first week and decreased signifi

8、cantly 2 weeks later. there were no infection events occurred in the study. conclusion intrathecal injcction of morphinc by pca may be a good supplemental approach in some patients with intractable cancer pain, excluded who three-steps analgesic ladder.key words morphine , intrathecal;pain, tumor晚期癌

9、癥患者中75%90%伴有不同程度的疼痛1,癌癥止痛及姑息治療在我國(guó)具有重 要的意義2o who三階梯口服藥物治療以外難治性晚期癌痛采用麻醉疼痛治療技術(shù)是近年 來(lái)一大進(jìn)展，who用藥途徑的階梯方案中指出如口服及其他途徑用藥效果欠佳時(shí)，推薦采 用麻醉技術(shù)椎管內(nèi)給藥3,主要包括病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(pcia)、硬膜外自控鎮(zhèn)痛(pcea)及蛛網(wǎng)膜下腔h控鎮(zhèn)痛(pcsa)三階梯，對(duì)-f pcta和/或pcea治療效果不佳 者，可試用蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡自控鎮(zhèn)痛4。蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡70年代末期首次用于臨床治療 癌痛以來(lái)5,許多疼痛專家對(duì)該療法進(jìn)行過(guò)比較全而的研究，發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)嗎啡對(duì)嚴(yán)重、頑固 性疼病有獨(dú)特的功效。近年來(lái)國(guó)

10、內(nèi)有報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)注入嗎啡用丁治療晚期癌痛 6,其效果確切，用藥量小,但劑量因患者的腫瘤種類、疼痛程度、不良反應(yīng)的發(fā)生存在 比較大的個(gè)體差異，采用pca是最好的個(gè)體適用方法。木組12例晚期癌痛病人采用pcsa 治療，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。1. 治療方法所有患者行l(wèi)3-4硬膜外穿刺，局麻下在穿刺點(diǎn)作一 2cm小切口，沿切口向上于脊椎止 中旁開2cm皮下做一約20cm的隧道，采用貝朗公司的spinocath蛛網(wǎng)膜下腔置管套裝， 硬膜外穿刺成功后，置入帶穿刺針導(dǎo)管，見腦脊液退去管芯，置入導(dǎo)管約4cm,將導(dǎo)管埋 入皮下隧道，穿刺點(diǎn)用7號(hào)絲線縫扎，一周后拆線。導(dǎo)管岀口處用無(wú)菌紗塊妥善固定，每 周換藥

11、一次。外接韓國(guó)奧美2400型pca泵，藥盒內(nèi)毎100ml牛理鹽水含20mg嗎啡，采用 首量+連續(xù)+自控模式(lcp),按下列方法給藥,首劑量0. 5mg嗎啡,維持量嗎啡20 30ug/h, pca為20ug/次，鎖定時(shí)間20mino每天至少隨訪二次，詳細(xì)向患者介紹鎮(zhèn)痛泵的 用法和注意事項(xiàng)，評(píng)定治療前和治療后疼痛和療效狀況，床邊至少監(jiān)護(hù)呼吸、循環(huán)等生命 體征三天。記錄每天病人疼痛程度vas評(píng)分、嗎啡用量、血壓、心率、呼吸頻率；觀察惡心、嘔 吐、瘙癢、尿潴留、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。2. 臨床資料晚期腫瘤病人12例，男性7例，女性5例，年齡4671歲，體重3966kg。中央型 肺癌1例；直腸癌術(shù)

12、后復(fù)發(fā)4例，胰腺癌腹腔轉(zhuǎn)移并腸梗阻造痿2例，膽囊癌3例，前 列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移2例。12例病人均經(jīng)歷過(guò)化療等抗腫瘤綜合治療，具中1例肺癌病人輕度 呼吸困難，一般情況較差，其余病人均表現(xiàn)疲勞、抑郁、疼痛，嚴(yán)垂干擾生活，但生命體 征穩(wěn)定。全部病例既往使用過(guò)who三階梯口服藥物治療效果不佳，其中7例止在接受碩膜外嗎啡 自控鎮(zhèn)病，5例止在應(yīng)用靜脈嗎啡口控鎮(zhèn)痛，經(jīng)一段時(shí)間治療厲鎮(zhèn)痛效果岀現(xiàn)反復(fù)，疼痛 vas評(píng)分經(jīng)常在5分以上，增加大劑量嗎啡出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)，經(jīng)患者同意改用蛛 網(wǎng)膜下腔置管行pcsa。結(jié)果鎮(zhèn)痛效杲9例病人治療到因多器官功能衰渴而死亡，3例病人因口動(dòng)出院而終斷治療， 鎮(zhèn)痛時(shí)間最短為10天，

13、最長(zhǎng)為32天，治療前病人vas評(píng)分6.3±1.2 (分)。治療后1 14天10例病人均完全緩解，均為0分，有2例為12分；14天后9例病人vas評(píng)分仍 為0分，2例病人為23分，見表1。藥物用量治療前7例硬膜外嗎啡用量為 15.2±4.3(mg/d), 5例靜脈嗎啡用量為32. 5±8.4(mg/d)，全部病人改用蛛網(wǎng)膜下腔用藥 后嗎啡平均用量為1.3±0.5 (mg/d) o惡心、嘔吐、尿潴留及皮膚搔癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，見表2。.表1：治療后各時(shí)段vas 評(píng)分結(jié)果("12)0 14 56 7101 7 天 10 2 0 08 14 天 9 2

14、 0 015 21 天 8 3 0 0表2：兩組不良反應(yīng)的發(fā)生悄況(n=12)時(shí)段(天)惡心嘔吐尿潴附皮膚搔癢13 4 12 3 3-7 1 6 1714 020討論劇烈疼痛導(dǎo)致晚期癌癥病人產(chǎn)牛焦慮、沮喪、厭食、失眠、疲勞等情緒，引起免疫功能 下降和患者生存的意志喪失，不配合治療，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，解除疼痛提高患 者有限時(shí)間的生活質(zhì)量已成為其首要問(wèn)題1。木組12例患者均經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療或化療，病悄依然惡化，患者經(jīng)過(guò)who三階梯口服藥 物治療后，有7例使用碩膜外嗎啡自控鎮(zhèn)痛，5例使用靜脈自控鎮(zhèn)痛，每天嗎啡用量中位 數(shù)分別達(dá)15mg或30mg以上，vas評(píng)分仍在5分以上，其中有6例患者經(jīng)常伴

15、有爆發(fā)性疼 痛，多次輔加靜注嗎啡1020mg,由于嗎啡量大，與劑量相關(guān)的副作用如惡心、嘔吐，便 秘及頭暈同時(shí)加重。在治療屮發(fā)現(xiàn)硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)同樣產(chǎn)牛相似靜脈用 藥的耐藥性，用藥量逐漸增大，pca泵按壓次數(shù)明顯增多。一般認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔用藥量是 碩膜外用藥量的1/41/10,本組患者嗎啡的平均用量為1.3±0. 5mg,僅為鎖膜外用藥量 的1/101/15,為靜脈用藥量的1/20。本組12例患者釆用蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡自控鎮(zhèn)痛治療后，全部病例vas評(píng)分均w2分，鎮(zhèn)痛效果非常滿意，其鎮(zhèn)病機(jī)制是嗎啡直接作用于相應(yīng) 脊髓背角的阿片受體，從而抑制傷害刺激的傳導(dǎo)，具有用谿量少，鎮(zhèn)痛效果確

16、切，意識(shí)清 楚，不阻滯運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于嗎啡其他途徑耐藥病人仍然有效。蛛網(wǎng)膜下腔 嗎啡少碩膜外嗎啡相比，避免了血管吸收和藥物溶解在碩膜外脂肪的可能性，具有更高的 生物利用度，小劑量給藥鎮(zhèn)痛效杲確切、作用時(shí)間長(zhǎng)，可避免大劑量嗎啡引起更多的不良 反應(yīng)。由嗎啡引起的一些不良反應(yīng)，如嗜睡、低血壓、瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留以第1周多 見。病人治療期間如感胸悶、頭暈給了鼻導(dǎo)管吸氧，低血壓者靜脈營(yíng)養(yǎng)及血管活性藥物支 持治療，嚴(yán)重瘙癢病人采用微量納絡(luò)酮靜脈注射治療，惡心嘔吐者采用胃復(fù)安、樞丹靜注 治療，全部病人留置尿管。隨著病人對(duì)嗎啡的適應(yīng)，一周后不良反應(yīng)明顯減少。蛛網(wǎng)膜下腔置管雖然可能存在腦脊液外漏

17、、感染，但只要采取措施得當(dāng)，包括使用合格 的導(dǎo)管內(nèi)穿刺針，注意無(wú)菌操作，應(yīng)用一次性封閉藥袋及管道，導(dǎo)管外口保持密閉等，多 無(wú)并發(fā)癥。木組12例患者最長(zhǎng)治療32天，無(wú)一例出現(xiàn)與感染有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，但更長(zhǎng) 時(shí)間如何防治感染仍是一個(gè)值得重視的關(guān)鍵問(wèn)題。治療后一周內(nèi)患者循環(huán)均可穩(wěn)定，呼吸 頻率有所減慢，但潮氣量增加，脈搏血氧飽和度均止常，但隨著病人器官功能的衰退各有 不同的變化?？傊?，病人口控式蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡鎮(zhèn)病是難治性晚期癌痛who三階梯藥物治療以外的一 種良好的輔助及補(bǔ)救的方法，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，蛛網(wǎng)膜下腔植入給藥鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的應(yīng)用將 是未來(lái)的趨勢(shì)。參考文獻(xiàn)1. deer t. intrathecal therapy for cancer and nonmalignant pain:soloction and patient management. neuromodulation. 1999;2:55-66.2孫 燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)m人民衛(wèi)生出版社,2001, 224-22