壓力性損傷新進(jìn)展

1、慢性傷口及造口?？菩〗M成員及分管科室安排一壓力性損傷的管理制度二壓力性損傷的概念及分期三傷口口床異常肉芽組織的處理六壓力性損傷創(chuàng)面管理規(guī)范四失禁性皮炎管理五組 長：駱菊英（負(fù)責(zé)ICU和外科片報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析）副組長：李偉玲 （負(fù)責(zé)內(nèi)科片報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析）成 員：周取英、蔣志梅、寧雪蓮、李偉玲、羅健玲、胡永玉、 華錦嫦、張碧霞、羅慶玲、何文英駱菊英駱菊英 羅慶玲羅慶玲：燒傷外科、ICU、新生兒、小兒口腔外科、產(chǎn)科及全院造口病人羅健玲羅健玲：腎內(nèi)科、婦科、呼吸科、兒科華錦嫦華錦嫦：心胸外科、肝膽外科、胃腸外科、骨二科、骨四科李偉玲李偉玲：骨一科、骨三科、泌尿外一科、泌尿外二科、放療科一、二、三區(qū)、血液內(nèi)科

2、張碧霞張碧霞：腫瘤內(nèi)科、頭頸乳腺外科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、老年病科、肛腸科寧雪蓮寧雪蓮：神經(jīng)內(nèi)科一、二、三區(qū)胡永玉胡永玉：心內(nèi)科、市區(qū)分院周取英周取英 何文英何文英：神經(jīng)外科蔣志梅蔣志梅：康復(fù)科、風(fēng)濕疼痛科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、內(nèi)分泌內(nèi)科01壓力性損傷防范制度02壓力性損傷報(bào)告處理制度03壓力性損傷、難免壓力性損傷認(rèn)定制度04發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷處罰管理制度壓力性損傷的管理制度.doc新入院或轉(zhuǎn)入患者接診護(hù)士皮膚檢查、評(píng)估（采用braden評(píng)分表）高危壓力性損傷患者填寫高危（難免）壓力性損傷報(bào)告與防治跟蹤表帶入壓力性損傷患者填寫壓力性損傷（院內(nèi)、外）報(bào)告與防治跟蹤表上述情況均應(yīng)及時(shí)按高危/難免

3、壓力性損傷上報(bào)流程報(bào)告、記錄并做好交接班。責(zé)任護(hù)士1、應(yīng)告知患者家屬并要求患者家屬簽名。2、采取相應(yīng)護(hù)理措施。3、根據(jù)病情進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估，每周最少評(píng)估一次，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防壓力性損傷的措施，直至渡過高危期。 護(hù)士長或護(hù)理組長1、每天帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士檢查壓力性損傷及高危壓力性損傷患者皮膚、預(yù)防其發(fā)生的護(hù)理措施落實(shí)情況及防治效果。2、根據(jù)患者的情況及時(shí)給予指導(dǎo)。對于高危壓力性損傷患者責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士及時(shí)錄入電子匯總表科室小組聯(lián)絡(luò)員科室小組聯(lián)絡(luò)員跟蹤治療情況，每月匯總紙質(zhì)版和電子版報(bào)表小組分管護(hù)士長小組分管護(hù)士長審核 小組組長小組組長匯總審核護(hù)理部護(hù)理部壓力性損傷及難免壓力性損傷報(bào)告表上報(bào)流程03與科

4、室護(hù)理質(zhì)量管理分掛鉤。02慢性傷口及造口護(hù)理小組（或護(hù)理部）每季度檢查壓力性損傷管理制度及防治壓力性損傷的護(hù)理措施落實(shí)情況01病區(qū)護(hù)士長和護(hù)理組長隨時(shí)抽查高?；颊叻乐螇毫π該p傷的護(hù)理措施落實(shí)情況壓力性損傷護(hù)理落實(shí)情況檢查 科室應(yīng)及時(shí)填寫電子登記表，做好記錄表的匯總及保存，以便核查。院內(nèi)或院外帶入壓力性損傷（3期或3期以上者），須報(bào)告護(hù)理組長、護(hù)士長，在24小時(shí)內(nèi)填寫壓力性損傷（院內(nèi)/外）報(bào)告及防治跟蹤表，并口頭報(bào)告護(hù)理部及慢性傷口及造口護(hù)理小組；院外帶入壓力性損傷（1期、2期），需于72小時(shí)內(nèi)填寫壓力性損傷（院內(nèi)/外）報(bào)告及防治跟蹤表上報(bào)慢性傷口及造口護(hù)理小組的分管護(hù)士長。 填寫壓力性損傷（院

5、內(nèi)/外）報(bào)告與防治跟蹤表：需描述損傷的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制定相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)理組長及護(hù)士長在壓力性損傷報(bào)告與防治跟蹤表相應(yīng)欄內(nèi)填寫審核意見，并于72小時(shí)內(nèi)上報(bào)慢性傷口及造口護(hù)理小組的分管護(hù)士長（護(hù)理部）。慢性傷口及造口護(hù)理小組（護(hù)理部）定期到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理管理相關(guān)規(guī)定處理。 對有可能發(fā)生壓力性損傷的高?；颊?，科室應(yīng)填寫“高危（難免）壓力性損傷報(bào)告與防治跟蹤表”，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)，“壓力性損傷（院內(nèi)/外）報(bào)告與防治跟蹤表”、或“高危（難免）壓力性損傷報(bào)告與防治跟蹤表”交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。

6、患者出院后，病區(qū)護(hù)士必須把壓力性損傷（院內(nèi)/外）報(bào)告及防治跟蹤表或高危（難免）壓力性損傷報(bào)告及防治跟蹤表填寫完整后放入壓力性損傷表收集盒內(nèi)，由護(hù)士長審閱后上交慢性傷口及造口護(hù)理小組的分管護(hù)士長，分管護(hù)士長對上報(bào)的報(bào)告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析后，交慢性傷口及造口護(hù)理小組組長進(jìn)行全院統(tǒng)計(jì)及分析，交護(hù)理部存檔。01院內(nèi)、院外壓力性損傷的認(rèn)定02高危、難免壓力性損傷的認(rèn)定1責(zé)任護(hù)士判定發(fā)生壓力性損傷，報(bào)告護(hù)理組長、科護(hù)長3?？谱o(hù)理小組組長及成員到科室會(huì)診核實(shí)、界定，幫助制定防治措施2護(hù)理組長、護(hù)長核實(shí)后，上報(bào)護(hù)理部級(jí)小組分管護(hù)長4小組分管護(hù)長定期跟蹤護(hù)理措施落實(shí)情況1 1）、院內(nèi)壓力性損傷認(rèn)定制度）

7、、院內(nèi)壓力性損傷認(rèn)定制度若界定為預(yù)防措施落實(shí)不到位造成的，除積極落實(shí)防治措施外，要追究當(dāng)班護(hù)士的責(zé)任，同時(shí)該護(hù)士長負(fù)管理責(zé)任，上述兩種情況均要求按照不良事件流程上報(bào)。1）評(píng)定為壓力性損傷 （1期，2期）者 報(bào)告科護(hù)理組長 檢查核實(shí)后，于72小時(shí)內(nèi)填寫壓力性損傷（院內(nèi)/外）報(bào)告及防治跟蹤表上報(bào)慢性傷口及造口護(hù)理小組分管人員核查。2 2）、院外壓力性損傷認(rèn)定制度）、院外壓力性損傷認(rèn)定制度2）評(píng)定為壓 瘡 3期或3期 以上者 在24小時(shí)內(nèi)科護(hù)長檢查 核實(shí)后，上報(bào)?？菩〗M的分管護(hù)長到科室核查，?？菩〗M分管人員協(xié)助該科制訂壓力性損傷防治措施并定期跟蹤記錄；必要時(shí)請?？菩〗M 會(huì)診。 采用braden評(píng)分法

8、，成年人16分以下、65歲以上老年人18分以下應(yīng)填寫高危壓力性損傷報(bào)告及防治跟蹤表。長期臥床年老大小便失禁危重3）、高危壓力性損傷的認(rèn)定制度營養(yǎng)不良極度水腫肢體活動(dòng)受限 當(dāng)班護(hù)士24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長檢查核實(shí)后，上報(bào)慢性傷口及造口護(hù)理小組的分管護(hù)士長進(jìn)行核實(shí)，認(rèn)定符合難免壓力性損傷申報(bào)條件者，科室在高危（難免）壓力性損傷報(bào)告與防治跟蹤表的相應(yīng)欄內(nèi)打鉤，?？菩〗M的分管護(hù)長協(xié)助該科制訂防治措施，每周定期跟蹤記錄，并根據(jù)評(píng)估得分及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施；認(rèn)定患者不符合難免壓力性損傷申報(bào)條件，要立即指出，并在登記本上記錄核實(shí)結(jié)果?；颊甙橛幸詮?qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)

9、格限制翻身為基本條件并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)4）、難免壓力性損傷的認(rèn)定制度新入院或轉(zhuǎn)科病人帶入壓力性損傷，如接診護(hù)士無檢查、無發(fā)現(xiàn)、無及時(shí)記錄及按流程上報(bào)和處理，接診護(hù)士負(fù)全責(zé)。由于交接班不清楚而未發(fā)現(xiàn)壓力性損傷，接班護(hù)士負(fù)全責(zé)。對于出現(xiàn)院內(nèi)壓力性損傷而隱瞞不報(bào)者，除參照不良事件的處罰規(guī)定執(zhí)行外，同時(shí)對當(dāng)事人及科室護(hù)長予以三倍處罰。以下均參照不良事件處罰規(guī)定執(zhí)行2016、 、 期分別改為1、2、3、4期壓力性損傷更新的分期系統(tǒng)包括以下定義更新的分期系統(tǒng)包括以下定義：MDR-PUs：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器

10、械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷1協(xié)助患者取舒適體位，暴露損傷部位，以治療巾墊于損傷部位下。2移除舊敷料，識(shí)別壓力性損傷及分期。3創(chuàng)面的局部評(píng)估：觀察損傷的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。4針對壓力性損傷的分期及創(chuàng)面情況給予適當(dāng)?shù)奶幚?。?）深層組織損傷：出現(xiàn)血皰時(shí)針刺后將液體排出，粘貼透明敷料/優(yōu)拓/美皮貼敷料處理。如無血皰，應(yīng)做好預(yù)防

11、的同時(shí)，注意觀察評(píng)估。（2）1期：禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無脫落通常一周左右更換；或者每隔46小時(shí)應(yīng)用賽膚潤輕揉受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面。（3）2期：直徑5mm大水皰，粘貼透明敷料；直徑5mm大水皰處理的方法，潰瘍創(chuàng)面根據(jù)滲液選擇水膠體/藻酸鹽/泡沫敷料等。（4）3期和4期：進(jìn)行徹底清創(chuàng)，去除壞死組織，減低感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，或?yàn)橹财せ蚱ぐ暌浦彩中g(shù)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備。（5）不可分期 ：清除創(chuàng)面覆蓋物后確定分期，再按各分期的創(chuàng)面處理（在足跟部、外踝黑色的痂皮穩(wěn)定時(shí)可不作處理）。5執(zhí)行壓力性損傷預(yù)防措施和健康宣教。6 高危壓力性損傷預(yù)防

12、措施。（1）鼓勵(lì)多做床上活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。（2）協(xié)助轉(zhuǎn)身，側(cè)臥位30。4（3）少摩擦，床單平整，無褶皺及碎屑，使用床單移動(dòng)病人。（4）用減壓器材，如氣墊床、啫喱墊等。（5）皮膚要干爽及清潔，使用中性清潔劑，嚴(yán)重失禁及腹瀉病人可使用造口袋收集大便。（6）床頭高度勿過30角（特殊情況除外）。（7）小心使用約束衣。（8）保持良好的營養(yǎng)及水分。（9）切勿按摩骨位上紅腫部位，危險(xiǎn)部位可貼敷料保護(hù)或涂壓瘡護(hù)理液（塞膚潤）。（10）控制疼痛。（11）健康教育：護(hù)士和家屬一起對發(fā)生壓力性損傷的可能性作出評(píng)估，讓家屬、病人了解皮膚護(hù)理與壓力性損傷的關(guān)系，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我管理。6血皰和水皰處理：安爾碘消毒局部

13、皮膚后，再用生理鹽水棉球?qū)⒍嘤嗟南疽呵逑锤蓛?，針刺后將液體排出，再粘貼透明輔料并在敷料外血皰邊緣的不同位置針刺34針，外層用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布，透明敷料如沒有松脫一般710d更換；或者使用優(yōu)拓/美皮貼敷料，外層使用紗布，根據(jù)紗布的吸收情況每日1次或隔日1次更換紗布。內(nèi)層敷料23d更換1次。焦痂處理：如不適宜銳性清創(chuàng)或者有難以清創(chuàng)的壞死組織時(shí)，用水凝膠或水膠體進(jìn)行自溶清創(chuàng)?！疽c(diǎn)說明】黃色腐肉、滲液多：生理鹽水清洗剪除軟化的壞死組織方紗抹干高吸收性的敷料。感染創(chuàng)面：檢查細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥；使用銀離子敷料或使用含碘敷料。禁止使用密閉敷料如水膠體敷料。肉芽組織生長、滲

14、液較多：生理鹽水清洗方紗抹干藻酸鹽/親水纖維/泡沫敷料等。肉芽組織生長、滲液少：生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等。上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽水清洗方紗抹干水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗敷料等?！疽c(diǎn)說明】壓力性損傷創(chuàng)面護(hù)理規(guī)范.doc1、肛周皮炎定義 排泄物的刺激和反復(fù)清洗擦拭物理刺激，出現(xiàn)瘙癢、紅斑、糜爛等刺激性皮炎癥狀。2 2、分類、分類肛周局部皮膚潮紅、丘疹度度肛周局部皮膚紅腫、滲液度度n 肛周局部皮膚紅腫、滲液、潰瘍糜爛度度大便評(píng)估預(yù)防皮炎管理 爛便，量少，次數(shù)多選用帶油性的一次性軟濕紙巾清潔局部皮膚清潔皮膚后噴涂賽膚潤或皮膚保護(hù)膜，避免或減少大小便對局部皮膚刺激腸

15、內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉告知醫(yī)生調(diào)整營養(yǎng)液濃度、總量、成分等，必要時(shí)加鼻飼藕粉腸道感染或菌群失調(diào)引起的腹瀉，留取大便做培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果按醫(yī)囑出理肛周或會(huì)陰部大片皮疹高度懷疑真菌性皮炎告知醫(yī)生請皮膚科會(huì)診，應(yīng)用爐甘石洗劑+制霉菌素外涂4、 度肛周皮炎。清潔皮膚后噴涂賽膚潤或皮膚保護(hù)膜5、出現(xiàn)度、度肛周皮炎改用潰瘍粉外涂6、肛周皮炎發(fā)展為壓瘡時(shí)使用壓瘡（傷口）護(hù)理單， 度以上壓瘡或創(chuàng)面愈合不良?jí)函徤暾堊o(hù)理會(huì)診，由?？谱o(hù)士指導(dǎo)及跟蹤傷口處理 糊狀大便，7次或以上 用帶油性的一次性軟濕紙巾清潔肛門會(huì)陰皮膚一件式人工肛袋貼肛周皮膚收集大便，造口袋1|3時(shí)滿或脹氣時(shí)及時(shí)排放 水樣大便，次數(shù)在7次以上或大便失禁 清潔肛門會(huì)陰皮膚待干，肛門貼一件式人工造口袋，連接負(fù)壓吸引或引流袋引流大便。有糞漏時(shí)更換3、肛周皮膚預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)管理 選用底板柔軟的一件式造口袋 將造口袋底板沿中央孔徑裁剪，開口比肛門括約肌稍大，一般3040mm為宜 再將造口袋底板的外周邊緣呈放射狀每隔12cm剪開小缺口（女病人為避免造口底板粘貼時(shí)覆蓋尿道口，需將造口袋向會(huì)陰方向的邊緣粘貼剪去） 病人取側(cè)臥，上方大腿屈曲往胸前靠 剃除肛周毛發(fā) 清潔肛周皮膚待干 撕開造口袋底板粘貼紙 助手用手撐開肛周皮膚皺褶 操作者將造口袋中央孔徑對準(zhǔn)肛門，貼上造口袋 由內(nèi)向外撫平造口底板，并按壓造口袋23分鐘，使粘合緊密 連接引流袋，必要時(shí)接低負(fù)壓吸