胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的診斷治療進(jìn)展PPT課件

1、 胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(Intrauterine Growth Retardation IUGR)是產(chǎn)科重要的并發(fā)癥之一，也是造成圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。由于其病因復(fù)雜，診斷困難，臨床療效甚微，因而倍受產(chǎn)科界的關(guān)注第1頁/共29頁 我國IUGR的發(fā)生率為6.4%，宮內(nèi)發(fā)育遲緩不但危及胎兒的生命，還將對(duì)胎兒的危害延續(xù)至其出生后，表現(xiàn)在其體格和智力發(fā)育落后。成年后的心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝性疾病發(fā)病率升高。故對(duì)其診斷治療的研究是降低圍產(chǎn)兒死亡率，提高人口素質(zhì)的重要課題第2頁/共29頁類型類型 內(nèi)因均稱型外因不均稱型外因均稱型影響時(shí)間受孕期或孕早期孕晚期均可影響因素病毒、中毒、放射性物質(zhì)、遺傳因素妊高征、腎

2、炎、慢高、糖尿病、雙胎主要生長因子及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏體重及體態(tài)頭圍、體重、身長均受影響頭大，體重輕均受影響營養(yǎng)不良、成熟度無 正常有或過熟可有或過熟胎兒缺氧無有有代謝不良有有有器官發(fā)育正常-細(xì)胞數(shù)減少細(xì)胞體積縮小均可有胎盤病理小，無病理變化正常，有病理變化小， 無異常腦細(xì)胞發(fā)育異常神經(jīng)元發(fā)育異常 受損傷腦細(xì)胞數(shù)目減少第3頁/共29頁診斷診斷 一、臨床診斷 明確胎齡 對(duì)末次月經(jīng)不準(zhǔn)的患者，應(yīng)在孕早期以胎兒頭臀徑、雙頂徑確定胎齡，并監(jiān)測胎兒生長速度及大小 第4頁/共29頁 測量宮底高度 胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮底高度(cm)3（孕月+1）。在-3+3之間為正常，+3可能巨大兒、雙胎、羊水過多 孕婦體重 每周

3、增加0.5Kg IUGR的高危因素病史的了解 妊高癥、腎炎、心臟病、糖尿病、感染性疾病、貧血、營養(yǎng)不良、致畸物質(zhì)、避孕藥、放射線、吸煙、飲酒等第5頁/共29頁二、超聲掃描評(píng)估二、超聲掃描評(píng)估 1 1、妊娠囊：8w=4cm，10w充滿宮腔 2 2、頂臀徑：7-12周可測量，參照下表 頂臀徑與胎齡對(duì)照平均孕周6.97.98.99.9510.9511.912.5頂臀徑mm10162332506270第6頁/共29頁3 3、雙頂徑(BPD)雙頂徑與胎齡對(duì)照 孕周雙頂徑mm孕周雙頂徑mm孕周雙頂徑mm1428235532791531245833821634256134841737266435861840

4、27673688194328703790204629713892215230753995225331774097 臨床至少觀察三周，正常BPD增長為7.8mm/3周，如每三周BPD增長小于4mm，或每四周BPD增長小于6mm，可診斷IUGR第7頁/共29頁4 4、頭圍與腹圍比值（HC/AC） 正常：32周前HC/AC1(頭圍腹圍)，孕34-36周HC/AC=1，36周后HC/AC1。外因性不均稱性IUGR，由于頭部受影響不大，故頭徑大于腹圍，比值增高，大于正常值的95%以上。內(nèi)因性均稱性IUGR，HC與AC一起減少，其比例無改變第8頁/共29頁5 5、股骨長度與胎齡關(guān)系 股骨長度與胎齡對(duì)照孕周

5、股骨長cm孕周股骨長cm孕周股骨長cm203.20274.84346.60213.45285.35356.59223.20295.49366.82234.10305.81376.94244.46315.97387.09254.78326.23397.27267.68336.22407.35第9頁/共29頁6 6、胎兒面頰間徑 面部脂肪主要是白色脂肪，對(duì)營養(yǎng)變化敏感。營養(yǎng)不良時(shí)則面頰表現(xiàn)凹陷，其超聲解剖征清晰。與胎齡呈正相關(guān)。正常胎兒的胎兒面頰間徑與雙頂徑比值幾乎恒定第10頁/共29頁 7 7、用多普勒儀測臍脈及子宮動(dòng)脈血流速度波形： 常用血流收縮期峰速（S）與舒張末期最低速（D）之比值（S/D

6、）作為血流阻力（RI）測定指標(biāo)，S/D 3正常，S/D 3異常。S/D與體重成反比 8 8、胎兒大腦中動(dòng)脈（MCA）和臍動(dòng)脈（UA）波動(dòng)指數(shù) 第11頁/共29頁三、應(yīng)用生長因子及激素對(duì)胎兒三、應(yīng)用生長因子及激素對(duì)胎兒發(fā)育的影響診斷發(fā)育的影響診斷IUGRIUGR 表皮生長因子：測母體尿，隨妊娠月份增加而濃度升高 胰島素生長因子又稱促生長因子，測臍血，隨妊娠月份增加，濃度增大。 甲狀腺素：測羊水，與妊娠月份呈負(fù)相關(guān)第12頁/共29頁 母血人胎盤泌乳素（HPL）：母血HPL值與胎兒體重正相關(guān)，3ug/L時(shí)新生兒體重低于正常生長兒第10百分位，陽性率81.48% 尿E3：內(nèi)因均稱型在正常值及2標(biāo)準(zhǔn)差之

7、間；外因不均稱型27W以后不再增長，均在2標(biāo)準(zhǔn)差以下第13頁/共29頁四、應(yīng)用胎兒或胎盤蛋白四、應(yīng)用胎兒或胎盤蛋白診斷診斷IUGRIUGR 羊水或母血中甲胎蛋白（AFP）：IUGR母血中AFP值達(dá)+3SD以上，占81.48%。 母血妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）：低于0.28MOM臨界值可診斷IUGR。正常值0.5，臨界值0.28MOM第14頁/共29頁五、母血測姊妹染色單體互換五、母血測姊妹染色單體互換頻率產(chǎn)前診斷頻率產(chǎn)前診斷IUGRIUGR 姊妹染色單體的互換是指一條染色體的兩條染色單體在同等片段上基因?qū)Φ然Q。它是一種反映DNA損傷修復(fù)能力的簡單易行、靈敏度較高的細(xì)胞遺傳學(xué)指標(biāo)，是檢

8、測人類遺傳物質(zhì)損傷的最敏感的方法，可用以檢測母血或臍動(dòng)脈血第15頁/共29頁六、臍帶穿刺取臍血診斷六、臍帶穿刺取臍血診斷IUGRIUGR 核型檢查可發(fā)現(xiàn)染色體異常胎兒酸堿平衡改變體內(nèi)能源差異：胰島素、甘油三脂、氨基酸 第16頁/共29頁治療治療 IUGR治療越早越好，Ramzin等指出，如孕中期系列測BPD為不正常者，其中33%發(fā)展為SGA，因而建議至孕中期作“轉(zhuǎn)化”治療工作第17頁/共29頁一、確定病因一、確定病因 第18頁/共29頁二、治療原則二、治療原則 對(duì)高危孕婦應(yīng)早期檢查，早期發(fā)現(xiàn)妊高征、慢性腎炎等影響胎兒發(fā)育的疾病，以便有充分時(shí)間在胎兒受損前進(jìn)行治療消除所有的起主導(dǎo)作用的因素，如吸

9、煙、藥癮、營養(yǎng)不良或偏食等增加子宮血流進(jìn)行胎兒系統(tǒng)監(jiān)測 第19頁/共29頁三、治療措施三、治療措施左側(cè)臥位休息，改善子宮胎盤供血輸葡萄糖或能量合劑、復(fù)方氨基酸液，每療程7-10天早期補(bǔ)鋅元素對(duì)胎兒生長發(fā)育有幫助間斷吸氧第20頁/共29頁 改善子宮絨毛間隙供血 肝素治療：適用于妊高征或慢性腎炎合并妊娠所致的IUGR，糾正血凝機(jī)制異常，預(yù)防、減輕胎盤絨毛的纖維蛋白沉積。用量：丹參10ml-20ml+肝素25mg+低分子右旋糖苷500ml iv drip.qd.7 受體興奮劑：（安寶），硫酸舒喘靈第21頁/共29頁青心酮、硝苯地平，為鈣離子拮抗劑，松馳子宮平滑肌，緩解子宮胎盤缺血，但也可舒張全身血管

10、，使血壓降低，從而減少了子宮血供故在其應(yīng)用上有一定的爭議硝酸甘油，為NO供體，提高體內(nèi)NO水平，平衡NO/內(nèi)皮素調(diào)節(jié)，使全身小動(dòng)脈松弛，緩解胎盤血流減速第22頁/共29頁適時(shí)分娩 IUGR經(jīng)過治療，胎兒生長發(fā)育被糾正，又無內(nèi)科或產(chǎn)科合并癥，胎盤功能良好可繼續(xù)妊娠直至足月 如有內(nèi)科、產(chǎn)科合并癥，未達(dá)37孕周，應(yīng)作羊膜腔穿刺和羊水成熟度分析，孕36周前如需結(jié)束妊娠者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺提早成熟，防RDS發(fā)生第23頁/共29頁對(duì)IUGR胎兒經(jīng)治療后效果不滿意，則應(yīng)盡快終止妊娠分娩時(shí)，在呼吸建立之前，必須正確清除呼吸道中分泌物和羊水，不可將臍血擠入胎兒，以減少羊水吸入綜合癥與紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生。新生兒早日喂糖水，加強(qiáng)保暖，防低血糖與硬腫癥，視高危兒處理第24頁/共29頁四、對(duì)四、對(duì)IUGRIUGR的系統(tǒng)監(jiān)測的系統(tǒng)監(jiān)測 早期發(fā)現(xiàn)有染色體異常，終止妊娠系統(tǒng)監(jiān)測胎兒雙頂徑、胎盤功能對(duì)IUGR胎兒經(jīng)治療后效果不滿意，胎盤功能不良，估計(jì)留在宮內(nèi)危險(xiǎn)，則應(yīng)盡快終止妊娠第25頁/共29頁分娩時(shí)應(yīng)注意胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多征、新生兒低血糖癥、硬腫癥新生兒隨訪：在最初的一周內(nèi)，生長發(fā)育可較正常新生兒為快，以后減慢。5歲后可比正常兒體重低，且智力發(fā)育