腎小球疾病教學(xué)PPT課件

1、2021-11-191 腎不僅是人體主要的排泄器官，也是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官第1頁/共113頁2021-11-192第2頁/共113頁2021-11-193腎單位（nephron）是組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位腎臟的結(jié)構(gòu)第3頁/共113頁2021-11-194腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位腎小球腎小囊腎小體近端小管曲部直部細(xì)段降支細(xì)部升支細(xì)部遠(yuǎn)端小管曲部直部腎小管腎單位glomerulustubule第4頁/共113頁2021-11-195第5頁/共113頁2021-11-196【腎臟生理功能】 排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水，電解質(zhì)及酸堿平衡，維持機(jī)體

2、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 一、一、 腎小球的濾過功能：濾過率取決于毛細(xì)血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水腎小球的濾過功能：濾過率取決于毛細(xì)血管內(nèi)壓，腎小球內(nèi)靜水壓，膠體滲透壓，濾過膜的面積和毛細(xì)血管濾過分?jǐn)?shù)。壓，膠體滲透壓，濾過膜的面積和毛細(xì)血管濾過分?jǐn)?shù)。臟層上皮細(xì)胞基底膜內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞第6頁/共113頁2021-11-197二二 、腎小管重吸收和分泌功能、腎小管重吸收和分泌功能 腎小球?yàn)V過的原尿原尿180L/180L/天天，電解質(zhì)成分與血漿相似，而尿量?jī)H1500ml/1500ml/天天，99%99%以上的水和電解質(zhì)以上的水和電解質(zhì)被腎小管重吸收。三三 、腎臟和激素、腎臟和激素 血管活性激素：腎素，血管緊張素，前

3、列腺素族，激肽類腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類系統(tǒng) 非血管活性激素：1a1a- -羥化酶，促紅細(xì)胞生成素羥化酶，促紅細(xì)胞生成素。第7頁/共113頁2021-11-198 管型尿管型尿 ：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（：蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固（尿蛋白性質(zhì)和濃度尿蛋白性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿尿液酸堿度以及尿量量） 清晨尿標(biāo)本清晨尿標(biāo)本 病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多【腎臟疾病評(píng)估】一一 、病程估計(jì)：急性或慢性、病程估計(jì)：急性或慢性二二 、尿液檢查：、尿液檢查： 蛋白尿蛋白尿：蛋白量持續(xù)：蛋白量持續(xù)150mg/15

4、0mg/天天, , 排除排除“假性蛋白尿假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h白蛋白排泄率白蛋白排泄率3030300mg/d300mg/d第8頁/共113頁2021-11-199 血尿血尿： 鏡下血尿鏡下血尿：新鮮尿離心后沉渣鏡：新鮮尿離心后沉渣鏡 RBC3RBC3個(gè)個(gè)/HP/HP 1h 1h 尿尿 RBCRBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)1010萬萬 12h12h尿尿RBCRBC計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)5050萬萬 肉眼血尿肉眼血尿：洗肉水樣，血樣或有血凝快：洗肉水樣，血樣或有血凝快 病因：病因： 泌尿系疾病（腎炎，結(jié)石，腫瘤，炎癥，損傷泌尿系疾病（腎炎，結(jié)石，腫瘤，炎癥，損傷，藥物損傷，過敏等），藥物損傷，過

5、敏等） 鄰近器官疾病波及本系統(tǒng)鄰近器官疾病波及本系統(tǒng) 全身性疾?。撼鲅约膊∪硇约膊。撼鲅约膊?功能性出血：運(yùn)動(dòng)性出血功能性出血：運(yùn)動(dòng)性出血第9頁/共113頁2021-11-1910（四）（四）白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿 : : 白細(xì)胞白細(xì)胞：新鮮離心尿：新鮮離心尿WBCWBC5 5個(gè)個(gè)/ HP/ HP 或或1h1h新鮮尿液新鮮尿液WBC40WBC40萬萬 或或12h12h尿中尿中100100萬萬 膿膿 尿尿： 有蛻變的白細(xì)胞尿有蛻變的白細(xì)胞尿 細(xì)菌尿細(xì)菌尿：清潔外陰清潔外陰后無菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本后無菌技術(shù)下采集中段尿標(biāo)本 涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見細(xì)菌涂片每個(gè)高倍鏡視

6、野均可見細(xì)菌 或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù) 10105 5個(gè)個(gè)/ml/ml時(shí)時(shí) 第10頁/共113頁2021-11-1911三、腎小球?yàn)V過率測(cè)定三、腎小球?yàn)V過率測(cè)定 ： 指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單純以血指腎在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。單純以血肌酐反映肌酐反映GFRGFR不夠準(zhǔn)確。不夠準(zhǔn)確。四、影像學(xué)檢查：四、影像學(xué)檢查： 超聲顯像、靜脈尿路造影、超聲顯像、靜脈尿路造影、CTCT、腎血管造影、放射性核素檢查等。、腎血管造影、放射性核素檢查等。五、腎活檢五、腎活檢 為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無腎穿刺禁忌證時(shí)可行腎活檢為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，又無腎穿刺

7、禁忌證時(shí)可行腎活檢 第11頁/共113頁2021-11-1912【腎臟疾病常見綜合征】 一 腎病綜合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，明顯水腫和或 高脂血癥 二 腎炎綜合征： 蛋白尿，血尿，高血壓為特點(diǎn)的綜合征。 急性腎炎綜合癥：急起病，病程一年。 急進(jìn)腎炎綜合癥：腎功能急劇惡化，數(shù)月發(fā)展為少尿或無尿腎功能衰竭 慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。三 無癥狀性尿異常 單純性血尿和或無癥狀蛋白尿，不能解釋白細(xì)胞尿。四 急性腎衰和急進(jìn)性腎衰竭綜合征五 慢性腎衰竭綜合征：任何原因?qū)е碌剡M(jìn)行性，不可逆轉(zhuǎn)的 腎單位喪失及腎功能損害。第12頁/共113頁2021-11-1913【腎臟疾病防治原則腎臟疾病防治原

8、則 】 治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應(yīng)，防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療。防治并發(fā)癥，延緩腎臟疾病進(jìn)展和腎臟替代治療。一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對(duì)慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及有關(guān)病理生理研一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對(duì)慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及有關(guān)病理生理研究究 , ,為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件，為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和新型促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和新型免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑等的合理應(yīng)用。等的合理應(yīng)用。 環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植環(huán)孢素、他克

9、莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植預(yù)防排斥，難治性腎小球?。L(zhǎng)期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有預(yù)防排斥，難治性腎小球?。L(zhǎng)期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有待于進(jìn)一步確定。待于進(jìn)一步確定。第13頁/共113頁2021-11-1914二、降壓治療二、降壓治療 腎小球病常伴腎小球病常伴BPBP升高升高, CRF, CRF患者患者90%BP90%BP升高。升高。持續(xù)持續(xù)BPBP升高是加速腎功惡化重要原因之一。升高是加速腎功惡化重要原因之一。 應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用ACEIACEI及及ARBARB類降血壓藥類降血壓藥. .第14頁/共113頁

10、2021-11-1915三、減少尿蛋白治療三、減少尿蛋白治療 由于蛋白尿本身對(duì)腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要由于蛋白尿本身對(duì)腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要重視對(duì)癥治療，直接減少尿蛋白排泄。重視對(duì)癥治療，直接減少尿蛋白排泄。四、四、紅細(xì)胞生成素、活性維生素紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3D3等廣泛應(yīng)用使等廣泛應(yīng)用使CRFCRF者癥狀及生活質(zhì)量改善。者癥狀及生活質(zhì)量改善。HMG-COAHMG-COA還原酶抑制劑還原酶抑制劑他汀類他汀類藥降脂和藥降脂和抗凝治療抗凝治療在一些腎臟疾病患者中也顯示一在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨(dú)特的治療作用。些獨(dú)特的治療作用。第15

11、頁/共113頁2021-11-1916五、飲食治療五、飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；低鈉飲食（低鈉飲食（6g/d）；第16頁/共113頁2021-11-1917六、腎衰竭的腎臟替代治療六、腎衰竭的腎臟替代治療 （一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透（一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥明顯減少。析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥明顯減少。（二）血液透析：（二）血液透析： 通過擴(kuò)散、對(duì)流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒通過擴(kuò)散、對(duì)流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒性代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi)性代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi) 潴留的水分糾正酸中毒，達(dá)到治療目潴留的水分糾正酸中毒，達(dá)到治

12、療目的。隨著透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更好、更安全。的。隨著透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更好、更安全。第17頁/共113頁2021-11-1918（三）腎移植（三）腎移植 ： 成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。長(zhǎng)期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)泌和代謝功能）。長(zhǎng)期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)用，腎移植存活率明顯改善。用，腎移植存活率明顯改善。七、中西醫(yī)結(jié)合治療七、中西醫(yī)結(jié)合治療 “ 辯證施治辯證施治 ”為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃、雷公藤，黃芪等制為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。劑

13、作用也已得到很多的實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。 某些中草藥（如某些中草藥（如關(guān)木通關(guān)木通等）具有腎毒性已得到重視。等）具有腎毒性已得到重視。第18頁/共113頁2021-11-1919腎小球疾病概述 腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 按病因可分為原發(fā)性：繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥第19頁/共113頁2021-11-1920原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型 急性腎小球腎炎( acute glomerulonephritis) 急進(jìn)性腎小球腎炎( rap

14、idly progressive glomerulonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合征(nephrotic syndrome)第20頁/共113頁2021-11-1921發(fā)病機(jī)制 免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 免疫機(jī)制（體液免疫和細(xì)胞免疫）是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）和炎癥介質(zhì)（補(bǔ)體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。第21頁/共113頁2021-11-1922（一）體

15、液免疫（一）體液免疫1.1.循環(huán)免疫復(fù)合物（循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)CIC)沉積沉積 外源性或內(nèi)源性抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，在血循環(huán)中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質(zhì)后導(dǎo)致腎炎的產(chǎn)生。 一般認(rèn)為腎小球系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下IC常是CIC的發(fā)病所在。 第22頁/共113頁2021-11-19232.2.原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成 血循環(huán)中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細(xì)胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結(jié)合，在腎局部形成IC，導(dǎo)致腎炎。 腎小球基底膜上皮細(xì)胞IC常是原位IC的發(fā)病所在。第23頁/共113頁2021-11-1

16、924（二）細(xì)胞免疫（二）細(xì)胞免疫 細(xì)胞免疫在某些類型腎炎發(fā)病機(jī)制中起到重要作用。 微小病變型腎病患者淋巴細(xì)胞在體外培養(yǎng)可釋放血管通透性因子； 急進(jìn)性腎小球腎炎早期腎小球內(nèi)?？砂l(fā)現(xiàn)較多的單核細(xì)胞。第24頁/共113頁2021-11-1925（三）炎癥反應(yīng)（三）炎癥反應(yīng) 炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活炎癥細(xì)胞，各種炎癥介質(zhì)又相互促進(jìn)和制約。 炎癥細(xì)胞：?jiǎn)魏司奘杉?xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、血小板等 炎癥介質(zhì)：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補(bǔ)體、酶、細(xì)胞黏附分子等第25頁/共113頁2021-11-19261 1、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量

17、150mg/d 尿蛋白定性陽性 若尿蛋白定量3.5g/d ，稱大量蛋白尿多見于腎病綜合征 機(jī)理：腎小球?yàn)V過膜屏障破壞 分子屏障： 電荷屏障：臨床表現(xiàn)第26頁/共113頁2021-11-19272 2、血尿、血尿 尿沉渣紅細(xì)胞3個(gè)/HP 血尿來源鑒別： 采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡 腎小球源性血尿變形RBC血尿 非腎小球源性血尿均一形態(tài)正常RBC血尿 機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用。第27頁/共113頁2021-11-19283 3、水腫、水腫 基本病理：水鈉潴留水鈉潴留 A、腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收正常 球

18、管失衡 B、有效血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素 第28頁/共113頁2021-11-19294 4、高血壓、高血壓 又稱腎性高血壓 機(jī)理 A：鈉、水潴留 容量依賴型高血壓 以收縮壓為主 B：腎素分泌增多 腎素依賴型高血壓 以舒張壓為主 C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少：激肽釋放酶激肽 ，前列腺素第29頁/共113頁2021-11-19305 5、腎功能損害、腎功能損害 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 急性腎衰竭急性腎衰竭 部分急性腎炎部分急性腎炎 一過性腎損害一過性腎損害 慢性腎炎、腎綜慢性腎炎、腎綜 慢性腎衰竭慢性腎衰竭第30頁/共113頁2021-11-19312021-11-1931急性

19、腎小球腎炎（Acute glomerulonephritis）第31頁/共113頁2021-11-19322021-11-1932概 念u一組不同病因所至的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。u絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎。第32頁/共113頁2021-11-19332021-11-1933急性鏈球菌感染后腎小球腎炎Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN)第33頁/共113頁2021-11-19342021-11-1934一、流行病學(xué)n 發(fā)病日益減少19

20、82年:6947例住院泌尿系統(tǒng)疾病中本病占53.7%1992年：11531例住院泌尿系統(tǒng)疾病中本病占37%n 春秋季常見，以1、2和9、10月份多見n 5-10歲多見，2歲以下少見n 男：女=2：1第34頁/共113頁2021-11-19352021-11-1935二、病因?qū)W A組溶血性鏈球菌 特定的“致腎炎菌株” 繼發(fā)于咽喉炎(12型)或皮膚感染(49型)第35頁/共113頁2021-11-19362021-11-1936三、病理生理v循環(huán)免疫復(fù)合物v原位免疫復(fù)合物v鏈球菌神經(jīng)氨酸酶第36頁/共113頁2021-11-19372021-11-1937三 、 病 理 生 理循循 環(huán)環(huán) 免免 疫

21、疫 復(fù)復(fù) 合合 物物氮氮 質(zhì)質(zhì) 血血 癥癥 、 尿尿 毒毒 癥癥水水 腫腫 、 高高 血血 壓壓 、 心心 力力 衰衰 竭竭鈉鈉 水水 潴潴 留留 、 血血 容容 量量 增增 加加少少 尿尿 、 無無 尿尿球球 管管 失失 衡衡G GF FR R下下 降降腎腎 小小 球球 濾濾 過過 面面 積積 下下 降降毛毛 細(xì)細(xì) 血血 管管 官官 腔腔 閉閉 塞塞內(nèi)內(nèi) 皮皮 細(xì)細(xì) 胞胞 腫腫 脹脹 、 系系 膜膜 細(xì)細(xì) 胞胞 增增 生生 蛋蛋 白白 尿尿 、 血血 尿尿 、 管管 型型 尿尿腎腎 小小 球球 基基 底底 膜膜 破破 壞壞腎腎 小小 球球 炎炎 性性 病病 變變激激 活活 補(bǔ)補(bǔ) 體體 及及

22、各各 類類 炎炎 癥癥 物物 資資原原 位位 免免 疫疫 復(fù)復(fù) 合合 物物其其 它它 因因 素素鏈鏈 球球 菌菌 致致 腎腎 炎炎 株株第37頁/共113頁2021-11-19382021-11-1938四、病理特點(diǎn)：彌漫性 滲出性 腎小球腎炎 大紅腎 增生性 第38頁/共113頁2021-11-19392021-11-1939左側(cè)：正常左側(cè)：正常右側(cè)：內(nèi)皮（右側(cè)：內(nèi)皮（E E）和系膜）和系膜（M M）細(xì)胞增生，上皮下駝）細(xì)胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（峰狀電子致密物（D D）沉積）沉積病理病理第39頁/共113頁2021-11-19402021-11-1940病理病理第40頁/共113頁2

23、021-11-19412021-11-1941HE1000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細(xì)胞第41頁/共113頁2021-11-19422021-11-1942病理病理Masson1,000 毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump） 第42頁/共113頁2021-11-19432021-11-1943病理病理PAMMasson1000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小

24、球腎炎 在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰在毛細(xì)血管基底膜外側(cè)可見駝峰第43頁/共113頁2021-11-19442021-11-1944病理病理第44頁/共113頁2021-11-19452021-11-1945五、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)） 典型病例、嚴(yán)重病例、不典型病例 80%表現(xiàn)為亞臨床型，呈一過性鏡下血尿；重者呈少尿性腎功能衰竭第45頁/共113頁2021-11-19462021-11-1946臨床表現(xiàn) 表現(xiàn) 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水腫 高血壓 少尿 嚴(yán)重循環(huán)充血 氮質(zhì)血癥 % 100100 80 80 5 5 9090 6060 10-5010-50 5 5 25-4025-40第46頁/共1

25、13頁2021-11-19472021-11-1947（一）呼吸道感染：6-12天 皮膚感染：14-28天 第47頁/共113頁2021-11-19482021-11-1948（二）水腫 Edema血尿 Hematuria高血壓 Hypertension少尿 Oliguria第48頁/共113頁2021-11-19492021-11-1949u占70u輕者在清晨起床時(shí)眼瞼水腫u重者可有漿膜腔積液u持續(xù)約1-2周即開始消退, 長(zhǎng)者可達(dá)3-4周第49頁/共113頁2021-11-19502021-11-1950 占50%-70% 第50頁/共113頁2021-11-19512021-11-1951

26、（三）嚴(yán)重病例嚴(yán)重循環(huán)充血、心力衰竭和肺水腫高血壓腦病急性腎功能衰竭第51頁/共113頁2021-11-19522021-11-1952（四）非典型病例F亞臨床病例F腎外癥狀性腎炎F腎病綜合征 第52頁/共113頁2021-11-19532021-11-1953u尿液分析u血液檢查：稀釋性貧血，血沉u腎功能u鏈球菌感染證據(jù)：ASOu血清補(bǔ)體：C3,6-8周以后隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)第53頁/共113頁2021-11-19542021-11-1954七、診斷與鑒別診斷 診斷要點(diǎn) 1.急性腎炎綜合征 2.新近鏈球菌感染的證據(jù) 3.血清補(bǔ)體C3水降低第54頁/共113頁2021-11-19552021-1

27、1-1955鑒別診斷v其他病原感染后急性腎炎v以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病v原發(fā)性腎小球腎炎 （IgA腎病、系膜增生性腎炎）v急進(jìn)性腎炎v慢性腎炎急性發(fā)作v系統(tǒng)性疾?。ㄗ像靶阅I炎、狼瘡性腎炎）v腎病綜合征v其他：尿路感染、非腎小球疾病 、發(fā)熱 第55頁/共113頁2021-11-19562021-11-1956u不典型表現(xiàn)：顯著持續(xù)氮質(zhì)血癥、大量蛋白尿、無鏈球菌感染證據(jù)或補(bǔ)體正常u顯著血壓升高和肉眼血尿持續(xù)2-3周以上，或持續(xù)蛋白尿伴/不伴血尿持續(xù)6月u持續(xù)性C3降低4-6周以上腎活檢指征第56頁/共113頁2021-11-19572021-11-1957八、治療自限性疾病，無特效治療主要

28、是對(duì)癥治療，糾正其病理生理過程水腫、高血壓和少尿防治急性致死性并發(fā)癥嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全保護(hù)腎功能防止各種加重腎臟病變因素，促進(jìn)自然恢復(fù)第57頁/共113頁2021-11-19582021-11-1958（一）休息 完全臥床2-3周 下床作輕微活動(dòng) 肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常 可上學(xué) 血沉正常，但應(yīng)避免重體力活動(dòng) 恢復(fù)體力活動(dòng) 尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常第58頁/共113頁2021-11-19592021-11-1959（二）飲食 富含維生素的低鹽飲食優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0.5g/kg.d液量:400 ml/m2.d+前1日丟失量第59頁/共113頁2021-11-1960202

29、1-11-1960( (三）感染灶治療避免對(duì)腎臟有損害的抗生素有感染灶時(shí)用青霉素10-14天可限制致腎炎微生物播散不影響腎炎病程第60頁/共113頁2021-11-19612021-11-1961（四）對(duì)癥治療-利尿利尿休息適當(dāng)限液量,控制水鈉攝入 氫氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次第61頁/共113頁2021-11-19622021-11-1962（四）對(duì)癥治療-控制血壓 控制血壓 休息 控制水鈉攝入 適當(dāng)利尿 藥物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0. 5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次第62頁/共113頁

30、2021-11-19632021-11-1963（五）重型病例-高血壓腦病 高血壓腦病 酚妥拉明或硝普鈉(1-8g/kg.min)降壓 20%甘露醇降顱內(nèi)壓 速尿利尿 安定鎮(zhèn)靜控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制第63頁/共113頁2021-11-19642021-11-1964（五）重型病例-嚴(yán)重循環(huán)充血 嚴(yán)重循環(huán)充血 速尿配合酚妥拉明或硝普鈉 不用洋地黃類強(qiáng)心劑 透析或血液超濾脫水第64頁/共113頁2021-11-19652021-11-1965（五）重型病例-急性腎衰竭 強(qiáng)調(diào)高鉀血癥治療 合并新月體形成的可給予糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類藥物或血漿置換 透析或血液超濾第65頁/共113頁2021-11

31、-19662021-11-1966九、預(yù) 后n95%預(yù)后良好 肉眼血尿在數(shù)日到2周內(nèi)消失 2-4周多自發(fā)利尿消腫、血壓正常、腎功能恢復(fù) 鏡下血尿和少量蛋白尿可持續(xù)半年或更長(zhǎng)n少數(shù)預(yù)后差 嚴(yán)重持續(xù)高血壓、腎病綜合征和腎功能損害 廣泛新月體、不典型駝峰和花環(huán)狀熒光第66頁/共113頁2021-11-1967慢性腎小球腎炎 病因和發(fā)病機(jī)制 病理類型 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療第67頁/共113頁2021-11-1968 概概 述：述： 是指原發(fā)于腎小球的一組疾病。 臨床特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，呈緩慢進(jìn)行性。 基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，

32、可有不同程度的腎功能減退。第68頁/共113頁2021-11-1969病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確，僅有少數(shù)慢性腎炎是由急性腎炎發(fā)展所致。 免疫介導(dǎo)性炎癥 主要因素 非免疫因素 A 腎實(shí)質(zhì)性高血壓引起腎小動(dòng)脈硬化性損傷； B 三高學(xué)說：腎小球內(nèi)高壓力、高灌注、高濾 過，引起腎小球硬化； C 長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е履I小球及腎小管慢性損 傷； D 脂質(zhì)代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 第69頁/共113頁2021-11-1970病病 理理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見病理類型包括： 系膜增生性腎炎 腎小球硬化 系膜毛細(xì)血管性腎炎 腎小管萎

33、縮 膜性腎病 腎間質(zhì)纖維化 局灶節(jié)段性腎小球硬化 腎體積縮小、腎皮質(zhì)變薄第70頁/共113頁2021-11-1971臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于任何年齡，以青中年為主，男性多見， 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現(xiàn)。早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無，血壓可正?；蜉p度升高，腎功能正?；蜉p度受損。血壓持續(xù)性中等以上升高，可有眼底的改變。易有急性發(fā)作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等） 晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭， 病程進(jìn)展與病理類型、合理治療及認(rèn)真保養(yǎng)有關(guān) 第71頁/共113頁2021-11-1972CRF病理類型保養(yǎng)，治療慢性腎炎感染，勞累血壓高

34、，或腎毒性藥物第72頁/共113頁2021-11-1973實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1、尿常規(guī)u 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.u 正常人尿沉渣鏡檢RBC 0偶見/HP 若3個(gè)/HP 、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿 尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 尿紅細(xì)胞增多，可見管型尿紅細(xì)胞增多，可見管型 第73頁/共113頁2021-11-19742、尿蛋白圓盤電泳 尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。合性蛋白尿。 3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡 尿畸形紅細(xì)胞尿畸形紅細(xì)胞8080，可能

35、為腎性血尿 第74頁/共113頁2021-11-1975 4、腎功能檢查 CCr代替GFR評(píng)估腎小球?yàn)V過功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才異常 5、B超：正常或雙腎回聲增強(qiáng)，雙腎縮小等 6、腎穿刺 第75頁/共113頁2021-11-1976診診 斷斷 1、病史 2、臨床表現(xiàn) 3、尿檢等 4、腎穿刺 凡尿化驗(yàn)異常尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎炎球腎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎

36、炎。第76頁/共113頁2021-11-1977鑒別診斷鑒別診斷 1、原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害（良性小A性腎硬化癥） A：病史 先有較長(zhǎng)期高血壓、后有蛋白尿等 B：患者年齡較大 C：遠(yuǎn)曲腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少 D：常有高血壓其他靶器官（心、腦）并發(fā)癥 E：腎穿刺病理檢查不同第77頁/共113頁2021-11-1978 2 2、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎 A：多見于20-30歲女性 B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn) C：實(shí)驗(yàn)室檢查見血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性，血清補(bǔ)體水平下降 D：腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部

37、位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性 第78頁/共113頁2021-11-19793 3、慢性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎 A：多見于女性，常有尿路感染病史 B：腎功能損害多以腎小管損害為主 C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥 D：尿沉渣以白細(xì)胞為主、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性 E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱 第79頁/共113頁2021-11-1980 4 4、隱匿性腎炎、隱匿性腎炎 主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退 5 5、急性腎炎、急性腎炎 A：鏈球菌感染后24周發(fā)病，過去無腎炎病史 B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常 C：血清C3下降，B超檢

38、查腎臟體積增大 D：病情短期內(nèi)恢復(fù)第80頁/共113頁2021-11-19816、Alport綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史。第81頁/共113頁2021-11-1982治治 療療 治療目的治療目的： 防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化 改善或緩解臨床癥狀 防治嚴(yán)重并發(fā)癥 而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。 第82頁/共113頁2021-11-1983一、積極控制高血壓和減少尿蛋白一、積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。 力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平

39、： 蛋白尿1g/d，血壓125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血壓130/80mmHg； 選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥。第83頁/共113頁2021-11-19841、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg qd 3、受體阻滯劑（一般不單獨(dú)使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 第84頁/共113頁2021-11-1985

40、ACEIACEI的作用機(jī)制的作用機(jī)制 通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性第85頁/共113頁腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素原血管緊張素血管緊張素ACE非ACE動(dòng)脈收縮交感興奮醛固酮阻力容積第86頁/共113頁2021-11-1987ACEIACEI的作用機(jī)制的作用機(jī)制 通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環(huán)與血管組織RAS活性1. 舒張動(dòng)，靜脈，降低外周血管阻力2. 減緩緩激肽降解，促進(jìn)一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管第87頁/共113頁2021-11-1988ACEIACEI的作用機(jī)制的作用機(jī)制3. 減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞

41、及外周交感神經(jīng)活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重構(gòu)，改善血管順應(yīng)性5. 減少腎臟中Ang和醛固酮的分泌，促進(jìn)水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球?yàn)V過率。第88頁/共113頁2021-11-1989 ACEIACEI的治療作用的治療作用1 1）降低血壓）降低血壓 高血壓是腎臟病的主要臨床表現(xiàn)之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強(qiáng)是腎性高血壓的重要原因。 ACEI通過抑制ACE，阻斷Ang合成，進(jìn)而減少 醛固酮產(chǎn)生，并降低中樞及外周交感神經(jīng)活性，因此對(duì)腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效。第89頁/共113頁2021-11-19902) 2) 保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰

42、竭進(jìn)展保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)展 各種腎臟病腎單位廢用達(dá)一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細(xì)血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數(shù)目進(jìn)一步減少，形成惡性循環(huán)。使用ACEI可以保護(hù)腎功能，延緩腎功能衰竭進(jìn)程。機(jī)制如下：第90頁/共113頁2021-11-1991全身血壓下降可以降低腎小球毛細(xì)血管床壓力 ACEI對(duì)腎小球出球小動(dòng)脈舒張作用強(qiáng)（同時(shí)也能舒張入球小動(dòng)脈），則腎小球后負(fù)荷減輕，小球內(nèi)壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化，對(duì)腎功能起保護(hù)作用。第91頁/共113頁2021-11-1992 抑制導(dǎo)致腎硬化的血管活性因子

43、 ACEI通過抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang對(duì)TGF-、IL-6、PDGF、纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子的促進(jìn)作用；亦可抑制系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對(duì)糖尿病腎病患者。第92頁/共113頁2021-11-19933)3)減少蛋白尿減少蛋白尿 ACEI調(diào)節(jié)腎小球血流動(dòng)力學(xué)，使腎小球內(nèi)靜水壓下降，改善高濾過狀態(tài)，進(jìn)而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對(duì)腎小球的壓力。 ACEI改善Ang對(duì)系膜細(xì)胞的收縮作用，調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對(duì)大分子物質(zhì)的通透性，從而降低尿蛋白的排泄第93頁/共113頁2021-11-19

44、944)4)改善高脂血癥改善高脂血癥 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細(xì)胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細(xì)胞區(qū)的脂質(zhì)沉積，從而減少單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，防止腎硬化發(fā)展。第94頁/共113頁2021-11-1995ACEIACEI的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)1 咳嗽 是ACEI類最常見的不良反應(yīng)，約有29%的患者服用ACEI后發(fā)生刺激性干咳。通常以持續(xù)性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，常于夜間加重。多發(fā)于用藥的第一周內(nèi)，半數(shù)患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。2 2 低血壓低血壓 新一代的制劑低血壓發(fā)生率約為2%。可以通過調(diào)節(jié)劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次ACEI最

45、好在床時(shí)服用，可減少低血壓的發(fā)生。低血壓的發(fā)生主要與全身血管舒張，調(diào)節(jié)失衡有關(guān)。第95頁/共113頁2021-11-19963 3 高血鉀高血鉀 ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現(xiàn)高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發(fā)生，同時(shí)使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發(fā)生，加以監(jiān)測(cè)。一旦發(fā)生高鉀血癥則要及時(shí)糾正并立即停藥。第96頁/共113頁2021-11-19974 4 腎功能損害腎功能損害 所有使用ACEI者均可能導(dǎo)致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯(lián)合使用時(shí)，能使Scr升高，故使用的第一月內(nèi)最好每周監(jiān)測(cè)。 ACEI類引起的腎衰，大多發(fā)生在雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的病例。原因主要在于動(dòng)脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球?yàn)V過降低；對(duì)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人也有類似情況。故絕對(duì)禁止于前者，相對(duì)禁忌于后者。第97頁/共113頁2021-11-19985 5 神經(jīng)血管性水腫神經(jīng)血管性水腫 較罕見，但嚴(yán)重，由于伴發(fā)咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為0.10.2%，于 ACEI治療的第一周多見，與劑量無關(guān)。其機(jī)理目前尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為可能與咽喉部緩激肽通道受ACEI及其他活性物質(zhì)刺激有關(guān)。第98頁/共113頁2021-11-19996 6 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 服用ACEI時(shí)惡心、嘔吐、口干、腹痛腹瀉及失味等副作用時(shí)有發(fā)生；肝轉(zhuǎn)氨酶