人工氣道管理

1、承德市中心醫(yī)院急救中心 趙益樹人工氣道的管理人工氣道的概念人工氣道 是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。 人工氣道的分類氣管切開置氣管切開置管管環(huán)甲膜穿環(huán)甲膜穿刺置管刺置管簡易人工氣簡易人工氣道道: :口咽、鼻口咽、鼻咽通氣管咽通氣管 氣管內(nèi)插氣管內(nèi)插（經(jīng)口、經(jīng)鼻）（經(jīng)口、經(jīng)鼻）適應(yīng)證：手法托下頜無效者需較長時間解除舌后墜者目的： 置入后撐起后墜的舌根和咽部的軟組織，從而開放梗阻的上呼吸道。主要用于意識障礙導(dǎo)致的舌后墜的病人?？谘释獾腊济嫦蛏喜迦肟谇唬?dāng)放置1/2-2/3,翻轉(zhuǎn)1800，成正位后下壓，上提，并用雙手

2、拇指向下推送至合適位置。適用于昏迷病人:清醒患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣；選擇合適規(guī)格的口咽通氣道 過大：氣道阻塞； 過?。翰荒苡行Т蜷_氣道； 短時間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻； 呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸； 緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素。常見疾?。汉粑ソ?、呼吸停止、心跳驟停、深昏迷、急性上呼吸道梗阻、顱腦或頸部外傷等。人工氣道管理內(nèi)容分泌物的吸引分泌物的吸引 環(huán)境的管理環(huán)境的管理 套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理 氣道的溫濕化氣道的溫濕化氣囊的管理氣囊的管理 環(huán)境的管理. 病室溫度在22-24度，濕度在55%-65%為宜. 保持半臥位，床頭抬

3、高30-45 . 病室環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮. 病室內(nèi)備有空氣凈化設(shè)備. 消毒液擦拭病室地面2次/天. 限制探視人員，減少人員流動. 避免上呼吸道感染者入內(nèi)抬高床頭的好處：.防止誤吸.改善通氣功能.脫機(jī)者利于自主呼吸- - 唐芳華，黎艷唐芳華，黎艷. .體位護(hù)理對減少呼吸體位護(hù)理對減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果觀察機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的效果觀察 J. J. 中國中國臨床新醫(yī)學(xué)臨床新醫(yī)學(xué), ,2012015,125,12( (0606) ):1193-1194:1193-1194套管及呼吸回路的管理一、氣管插管1.氣管插管置入深度： 導(dǎo)管尖端距隆突 2-4cm 經(jīng)口氣管插管 ( 222) cm 經(jīng)

4、鼻氣管插管 (272) cm 兒童：12cm+（年齡/2）cm 2.檢查氣管插管位置：.聽診：聽診胸和上腹部，來確定插管是否在氣管內(nèi)； 雙側(cè)肺呼吸音是否對稱。.觀察: 雙側(cè)胸部膨脹是否一致； 氣管插管內(nèi)有無冷凝濕化氣。 連接呼吸機(jī)，觀察流速曲線。.監(jiān)測：胸片（金標(biāo)準(zhǔn)） 3.氣管插管的護(hù)理.插管后應(yīng)拍胸片，確保導(dǎo)管位于隆突上2-4cm處.記錄插管外露長度,并交班 經(jīng)口應(yīng)從門齒測量 經(jīng)鼻應(yīng)從外鼻孔測量。.插管外露過長時，可適當(dāng)剪掉部分外露的導(dǎo)管，以減少死腔量。.妥善固定插入導(dǎo)管。.每日需作口腔護(hù)理3-4次。二.氣管切開的護(hù)理密切觀察傷口有無滲血、滲液，及時更換喉墊。.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染

5、等并發(fā)癥。.傷口須每日換藥1次。 .金屬套管每2-4周更換一次，一次性套管每月更換一次。.每班交接固定系帶的松緊度，以一指為宜，如系帶被污染要及時予以更換。每日作口腔護(hù)理3-4次。-中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志20132013年年6 6月月 第第5252卷第卷第6 6期期三.預(yù)防管路滑脫密切觀察患者的神志。.對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。.對神志不清、不配合者予以適當(dāng)?shù)闹w約束?；蜃襻t(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。 .24小時特護(hù)，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。.給患者改變體位時，應(yīng)調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防將氣管套管拉出。套管脫出小于8cm ，吸凈口、鼻腔及氣囊上滯留物后，氣囊放氣，將導(dǎo)管插回原深度，并

6、拍胸片確認(rèn)。若脫出大于8cm，應(yīng)拔出導(dǎo)管，予無創(chuàng)呼吸機(jī)或面罩吸氧，密切觀察病情變化，必要時再重新插入。四.非計劃性導(dǎo)管拔出的緊急處理氣管插管脫出竇道未形成前，如脫出應(yīng)及時請耳鼻喉科醫(yī)師處理，不可擅自將導(dǎo)管插入。竇道形成后，若導(dǎo)管脫出，吸痰后，氣囊放氣，更換導(dǎo)管后將導(dǎo)管插回，重新固定。氣管切開套管脫出五.呼吸回路的管理.呼吸器設(shè)備專人管理，定期對濕化灌等檢查、滅菌。.呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。不推薦常規(guī)定時更換管路;最長應(yīng)用時間有待確定.管路中的冷凝水及時清除，防止倒流及誤吸.定期更換消毒呼吸機(jī)的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等 人工氣道的溫濕化（略） 要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度

7、達(dá)到37，相對濕度100%以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。氣囊的管理氣囊的作用.固定.密閉.防止誤吸 氣囊不放氣技術(shù)：高容低壓。（現(xiàn)在插管氣囊均為高容積低壓氣囊，充氣后呈圓柱形，與氣管壁接觸面積增大，對氣管壁壓力明顯減輕。新觀點(diǎn)認(rèn)為，不需要常規(guī)放氣，理論依據(jù)是壓迫區(qū)毛細(xì)血管血流1小時也很難恢復(fù)。） 氣囊壓力: 18-25mmHg（如何判斷） 作用：密封氣道和預(yù)防分泌物的吸入 壓力過高：氣管食管瘺、張力性氣胸、縱隔氣腫 壓力過低：漏氣、返流最小閉合容量技術(shù)（MOV）與最小漏氣技術(shù)（MLT）之區(qū)別MOV MLT定義：套囊充氣后吸氣時無氣體漏出 套囊充氣后

8、吸氣時有少量氣體漏出 步驟：1.將聽診器放于頸部，同時 1.同前 給套囊充氣直到無氣體漏出為止 2.抽出0.5ml氣體可聞及漏氣聲 2.抽出氣體以0.1ml開始，直到吸氣時 3.再注氣，直到吸氣時聽不到 聽到漏氣聲止 漏氣聲止優(yōu)點(diǎn)：1.不易發(fā)生誤吸 1. 避免套囊上產(chǎn)生滯留物，在套囊周圍 2.不影響潮氣量 有一向上氣流將流向肺內(nèi)的痰液咯出 2.與MOV比，減少了潛在氣道損傷缺點(diǎn)：比MLT易發(fā)生氣道損傷 1.易發(fā)生誤吸。2.可降低潮氣量漏氣的判斷 反流的判斷 聽：有無漏氣聲、發(fā)音 看：口、鼻有無氣體溢出 試：氣囊放氣量與充氣量是否相等 查：套管位置有無改變致漏氣 潮氣量、壓力改變氣囊的管理氣囊壓

9、力的監(jiān)測 壓力過大：氣道狹窄、肉芽腫、食管氣管瘺 壓力過?。郝狻⒄`吸氣囊壓力維持氣囊壓力維持多少合適呢？多少合適呢？氣囊的管理 當(dāng)氣囊壓力20 cmH2O .VAP的發(fā)生率顯著性增高 .是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素. .最佳氣囊壓力最佳氣囊壓力25-30cmH25-30cmH2 2O O.每每4小時監(jiān)測一次小時監(jiān)測一次.不推薦氣囊常規(guī)放棄不推薦氣囊常規(guī)放棄建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊期監(jiān)測氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力（壓力（2C2C）建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低管的套囊壓力可降低VAPVAP的的發(fā)生率發(fā)生率(2B) (2B) Ti

10、ps:氣囊斷線如何處理？分泌物的吸引普通氣管內(nèi)吸痰 按需吸痰纖維支氣管鏡輔助吸痰 吸引肺深部痰液 輔助診斷聲門下或氣囊上滯留物的清除 持續(xù)吸引或定時清除體位引流和振動排痰吸痰指南：吸痰指南：-2010AARC-2010AARC臨床實踐指南臨床實踐指南選擇型號適宜軟硬適中的吸痰管，吸痰管直徑/氣道直徑1/2。吸痰深度：使用淺吸痰代替深吸痰 調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引,吸引負(fù)壓一般成人40.053.3kpa，兒童40.0kpa。吸引時間不可持續(xù)超過1015s，連續(xù)吸痰不超過三次，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提拉。觀察病人氧飽和度變化。吸痰過程中要點(diǎn)：深度吸引：是指吸痰管插入人工氣道直至遇到阻力時，再回抽吸引管1c

11、m淺度吸引：指吸痰管插入一定預(yù)設(shè)深度，通常為人工氣道長度加上輔助裝置的長度。研究表明：吸引分泌物的量沒有顯著性差異;后者對粘膜的損傷小密閉式吸痰建議：對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風(fēng)險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。優(yōu)勢：減少交叉感染，減輕護(hù)理工作量，防止肺泡塌陷-2010AARC臨床實踐指南 美國呼吸道管理協(xié)會將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或肺順應(yīng)性增加、潮氣量增加、S a O2改 善 作 為 成 功 吸 痰 的 標(biāo) 準(zhǔn)體位引流術(shù)定義是利用重力作用，使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，又稱重力引流。 適應(yīng)癥： 1支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等疾病有大量痰液而排除不暢者； 2支氣管

12、碘油造影術(shù)前、術(shù)后。 禁忌癥： 1呼吸功能不全，有嚴(yán)重呼吸困難及發(fā)紺者； 近周內(nèi)有大咯血者； 有嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者。 協(xié)助患者取正確的體位聲門下及氣囊上滯留物的清除.持續(xù)的聲門下吸引能預(yù)防口腔分泌物滲漏到下呼吸道.2009年發(fā)表的20條“歐洲觀點(diǎn)”進(jìn)一步肯定了聲門下分泌物吸引能有效預(yù)防VAP1.聲門下吸引方法.間斷生理鹽水沖洗.持續(xù)吸引.氣囊壓力調(diào)至25-30cmH2O.負(fù)壓吸引壓力調(diào)節(jié)：60-80mmHg2.氣囊上滯留物清除：氣流沖擊法 在患者在患者吸氣末呼氣初吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器擠壓簡易呼吸器, ,在肺充分膨脹的同在肺充分膨脹的同時時放氣囊放氣囊，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣，在氣管內(nèi)導(dǎo)管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積在氣囊上的分泌物