食管癌的手術(shù)治療圖解PPT課件

1、外科治療的原則外科治療的原則1、在病變比較局限的情況下，一般胸中、下段食管癌應(yīng)行主動(dòng)脈弓上、胸頂部或必要時(shí)頸部吻合術(shù)，胸上段食管癌應(yīng)行頸部吻合術(shù)。2、在病變已有廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵(T4)并經(jīng)探查判斷不可能行根治性切除的情況下，則仍應(yīng)爭(zhēng)取姑息性切除以達(dá)到改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的。術(shù)后再進(jìn)行可能的放射或藥物治療。3、在腫瘤已明顯侵入周?chē)鞴傩纬蓛鼋Y(jié)狀態(tài)確定不能切除時(shí)，則應(yīng)根據(jù)病人吞咽困難的程度、全身和術(shù)時(shí)情況等考慮是否進(jìn)行減狀手術(shù)(如食管胃分流吻合術(shù)、胃空腸造瘺、腔內(nèi)置管術(shù)等)或中止手術(shù)。第1頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)確診為較早期的食管或賁門(mén)癌，及部分三期食管下段癌，病變長(zhǎng)長(zhǎng)在5cm

2、之內(nèi)，一般情況尚好，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無(wú)心、肺、肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭(zhēng)取手術(shù)治療，對(duì)70歲以上高齡者則更應(yīng)嚴(yán)格選擇。第2頁(yè)/共37頁(yè) 原則上和其他胸部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備一樣，但應(yīng)著重注意以下問(wèn)題： 1.對(duì)早期食管癌，如X線(xiàn)鋇劑食管檢查不能肯定或陰性者，應(yīng)做食管鏡檢查以明確診斷。 2.作心電圖檢查和心、肺、肝、腎功能檢查。 3.高血壓患者，應(yīng)給降壓藥短期準(zhǔn)備，使血壓盡可能正常。 4.如有液體與電解質(zhì)失調(diào)，應(yīng)于術(shù)前糾正。 5.顯著貧血或營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)少量多次輸血。 6.對(duì)食管梗阻較重者，術(shù)前3日，應(yīng)每晚將胃管插入食管，用溫開(kāi)水沖洗；梗阻不重者，每晚飲溫開(kāi)水2杯即可。 7.術(shù)前12

3、日給抗生素。第3頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)方法手術(shù)方法一、經(jīng)左胸食管癌切除及食管胃吻合術(shù) 單純食管胃端側(cè)吻合 胃腔內(nèi)食管-胃吻合術(shù) 食管置入吻合法 “隧道”式食管-胃左胸內(nèi)吻合術(shù) 套入式食管-胃端側(cè)吻合術(shù) 食管-胃管吻合術(shù) 食管-胃機(jī)械吻合術(shù)第4頁(yè)/共37頁(yè)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)探查腫瘤的部位、大??；與前方有無(wú)浸潤(rùn)；縱隔內(nèi)有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等第5頁(yè)/共37頁(yè)于肝左葉和脾之間切開(kāi)膈肌，切開(kāi)時(shí)應(yīng)妥善止血，同時(shí)避免損傷膈神經(jīng)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第6頁(yè)/共37頁(yè)打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌

4、切除術(shù)第7頁(yè)/共37頁(yè)其周?chē)馨徒Y(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時(shí)，隨時(shí)注意避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓 食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第8頁(yè)/共37頁(yè)胃遠(yuǎn)側(cè)端先用連續(xù)（或間斷）全層縫合，然后間斷漿肌層縫合食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第9頁(yè)/共37頁(yè)距此排縫線(xiàn)1cm處，對(duì)應(yīng)于食管的寬度切開(kāi)胃壁漿肌層，縫扎粘膜下血管食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第10頁(yè)/共37頁(yè)第3排縫線(xiàn)自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫合食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第11頁(yè)/共37頁(yè)最后間斷縫合食管肌層與胃漿肌層。一般57針，距上排縫

5、線(xiàn)1cm；吻合口形成一套疊樣人工瓣膜，可減少術(shù)后的食物返流食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第12頁(yè)/共37頁(yè) .食管胃端端吻合：因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口34cm暫不縫合，作為胃?jìng)?cè)的吻合口。小彎側(cè)縫合后，殘胃自然呈管狀。食管與胃大彎行端端吻合食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第13頁(yè)/共37頁(yè)粗絲線(xiàn)縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細(xì)絲線(xiàn)間斷縫合固定，針距1cm。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)食管下段癌及賁門(mén)癌切除術(shù)第14頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù) 探查腫瘤

6、切開(kāi)縱隔胸膜探查食管周?chē)@細(xì)軟膠管牽引第15頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)切開(kāi)膈肌、縫扎膈肌下血管第16頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)分離腫瘤周?chē)M織 分離主動(dòng)脈弓下部分從上、下緣分離主動(dòng)脈弓后食管第17頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)分離胃底 分離大網(wǎng)膜及胃脾韌帶，保留胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓鉗夾、切斷、縫扎胃左動(dòng)、靜脈分離大、小彎后，胃的血液供應(yīng)第18頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左

7、胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)切開(kāi)十二指腸降部外側(cè)腹膜 第19頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)斷端縫合 斷端作褥式縫合加內(nèi)翻縫合第20頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)食管轉(zhuǎn)移 將食管斷端經(jīng)主動(dòng)脈弓后方上提食管斷端移到主動(dòng)脈弓前第21頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)食管胃吻合、包埋縫縮術(shù) 切開(kāi)胃底漿肌層，縫扎粘膜下血管后壁外層褥式縫兩端留線(xiàn)牽引準(zhǔn)備食管胃吻合剪開(kāi)胃底切口的粘膜第22頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸

8、食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)后壁內(nèi)層全層間斷縫合將胃管及十二指腸管送進(jìn)胃內(nèi)前壁內(nèi)層全層間斷縫合第23頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)胃體沿小彎折疊縫縮成管形吻合口縱切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用第24頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)賁門(mén)癌切除范圍 在腫瘤下5cm處切斷胃體第25頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)留大彎側(cè)3cm外，在腸鉗上兩層連續(xù)縫

9、合胃斷面全層如用胃鉗，則在鉗下作間斷褥式縫合，留大彎3cm以備吻合第26頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)褥式縫合上加漿肌層間斷縫合，殘胃呈管形食管殘端與胃切口作后壁第1排縫線(xiàn)第27頁(yè)/共37頁(yè)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)經(jīng)左胸食管癌切除胸內(nèi)主動(dòng)脈弓上食管胃吻合術(shù)后壁內(nèi)層全層間斷縫合前壁全層間斷褥式縫合用示指將吻合口推入胃內(nèi)食管套入胃內(nèi)約34cm，作間斷縫合固定第28頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)方法手術(shù)方法二、經(jīng)左胸食管切除及食管胃頸部吻合術(shù)三、經(jīng)右胸食管切除及食管胃右頸部吻合術(shù)四、食管癌切除及結(jié)腸移植食管重建術(shù)第29頁(yè)/共37頁(yè)

10、手術(shù)方法手術(shù)方法五、不開(kāi)胸食管切除術(shù) 經(jīng)裂孔食管切除術(shù) 胸腔內(nèi)食管內(nèi)粘膜拉脫術(shù) 食管內(nèi)拔脫術(shù)第30頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)方法手術(shù)方法六、胸腔鏡下食管切除術(shù)七、姑息性手術(shù)第31頁(yè)/共37頁(yè)食管癌姑息手術(shù)食管癌姑息手術(shù)食管胃底側(cè)側(cè)吻合術(shù)第32頁(yè)/共37頁(yè)食管癌姑息手術(shù)食管癌姑息手術(shù)食管腔內(nèi)置管術(shù) 第33頁(yè)/共37頁(yè)1.同其他開(kāi)胸手術(shù)后處理2.胃管持續(xù)吸引3.術(shù)后第1、2日，每日補(bǔ)液約2,500ml。48小時(shí)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入營(yíng)養(yǎng)液1,0001,500ml，不足部分由靜脈輸入補(bǔ)充；如無(wú)不良反應(yīng)，第4日以后可給足量3,000ml左右（開(kāi)始12日的營(yíng)養(yǎng)液只能用葡萄糖及維生素，以后可逐步改為豆?jié){、米湯及乳類(lèi)） 4.自第5日開(kāi)始口服糖水、米湯、豆?jié){及乳類(lèi)，每小時(shí)60ml，以后逐日增加，直至每小時(shí)200ml。第9日后可進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后2周可進(jìn)少量多餐的普通飲食5.吻合口瘺是食管手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是其死亡的主要原因，應(yīng)積極預(yù)防第34頁(yè)/共37頁(yè)手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 (一)肺部并發(fā)癥 (二)吻合口瘺 (三)主動(dòng)脈吻合部瘺 (四)吻合口狹窄 (五)術(shù)后