臨床醫(yī)學(xué)論文可手術(shù)胃癌綜合治療進(jìn)展

1、臨床醫(yī)學(xué)論文可手術(shù)胃癌綜合治療進(jìn)展【摘要】 手術(shù)一直是胃癌根治性治療的基礎(chǔ)，以d2作為標(biāo)準(zhǔn)根治的胃癌根治 術(shù)，對(duì)進(jìn)展期胃癌的療效并不理想，iihi期的5年生存率為11%40%。日 本等對(duì)更大范圍淋巴結(jié)清掃的d3和d4手術(shù)進(jìn)行了硏究，其手術(shù)死亡率小于4%， 然而尙無(wú)足夠證據(jù)表明能顯著提高生存率。術(shù)后放療和化療聯(lián)合應(yīng)用是近20年 胃癌臨床硏究的重要進(jìn)展之一，能顯著提高腫瘤局控率和患者生存期。新輔助放 療和化療聯(lián)合是近年來(lái)胃癌治療的熱點(diǎn)，現(xiàn)有硏究結(jié)果表明術(shù)前放化療聯(lián)合治療 具有較好耐受性，可以提高手術(shù)切除率且不增加手術(shù)并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療效有待 進(jìn)一步硏究?！娟P(guān)鍵詞】 胃腫瘤外科學(xué)藥物療法放射療法綜合

2、治療胃癌是最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在我國(guó)其發(fā)病率和死亡率均列惡性腫瘤的前二 位1 。胃癌的主要治療手段是手術(shù)切徐，i期患者的5年生存率可達(dá)90%以上； 但對(duì)進(jìn)展期患者的療效并不理想，iiid期的5年生存率僅為11%40%。硏 究顯示即使在腫瘤完全切除術(shù)后仍有相當(dāng)高的局部區(qū)域復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，因此 探索以手術(shù)為主的積極的綜合治療方法已成為胃癌臨床硏究的主耍方向2。本 文就其近年來(lái)的進(jìn)展作一綜述。1 手術(shù)治療手術(shù)一直是胃癌根治性治療的基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的不斷探索其治療效果 已有明顯捉高。然而，目前對(duì)于外科手術(shù)合理的切除范圍仍存在廣泛爭(zhēng)議。淋巴結(jié)清掃范圍是外科最具爭(zhēng)議的問(wèn)題。理論上擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃手術(shù)有

3、利于 更準(zhǔn)確的腫瘤分期，并且切除了腫瘤微轉(zhuǎn)移灶從而有可能提高生存期。大量的回 顧性硏究顯示d2/d3手術(shù)比d0/d1手術(shù)明顯提高了生存率35，但部分學(xué)者認(rèn) 為其中的病例選擇、分期遷移等因素可能影響了該結(jié)論的可靠性?，F(xiàn)有的三個(gè)隨 機(jī)對(duì)照硏究68都表明d2手術(shù)與d1手術(shù)相比生存率無(wú)顯著性差異，而手術(shù)死 亡率與并發(fā)癥增加最近hartgrmk等6報(bào)道的荷蘭多中心隨機(jī)對(duì)照硏究對(duì)711 例胃瘤患者中位隨訪11年的結(jié)果顯示：d2與d1手術(shù)死亡率分別為10%和4%（p二0.04），并發(fā)癥分別為43%和25% （p<0.001），11年生存率分別為35%和 30% （p二0.53）；按t分期和n分期進(jìn)行分

4、層分析顯示d2手術(shù)僅對(duì)n2患者有一 定意義，d2與d1組11年生存率分別為21%和0 （p二0.078）。然而，日前隨著 手術(shù)技術(shù)的提高d2術(shù)后的死亡率與并發(fā)癥已明顯下降，為了更準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤 分期，歐美等國(guó)家也正逐漸接受d2術(shù)作為胃癌根治的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。日本等對(duì)更大 范圍淋巴結(jié)清掃的d3和d4手術(shù)進(jìn)行了硏究，其手術(shù)死亡率小于4%，然而尙無(wú) 足夠證據(jù)表明能顯著提高生存率9，10。20世紀(jì)中期已有學(xué)者提出將全胃切除作為胃癌的常規(guī)手術(shù)，但由于當(dāng)時(shí)較 高的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，且生存率無(wú)明顯提高而被放棄。近年來(lái)隨著技 術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)死亡率已降至5%以下，部分學(xué)者又開(kāi)始主張對(duì)進(jìn)展期患者行全 胃切除，因

5、為全胃切除可能消除腫瘤局部復(fù)發(fā)的溫床。但意大利胃腸道腫瘤硏究 組和法國(guó)外科協(xié)會(huì)對(duì)胃竇等遠(yuǎn)側(cè)腫瘤分別進(jìn)行的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照硏究結(jié)果都顯示： 全胃切除和部分胃切除的手術(shù)死亡率相近，5年生存率沒(méi)有明顯差異11，12。 美國(guó)hawson等13則對(duì)近端胃癌作了對(duì)照硏究'發(fā)現(xiàn)全胃切除和部分胃切除 兩組的手術(shù)死亡率、5年生存率和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間均無(wú)顯著性差異。生活質(zhì)量方面， 有硏究表明行部分胃切除患者在術(shù)后的癥狀、日?；顒?dòng)和心理狀態(tài)的恢復(fù)上優(yōu)于 行全胃切除患者，但兩者差異隨時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)逐漸消失14。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全 胃切除適應(yīng)證為胃底、中1/3胃體以及borrmann s iv型腫瘤?？偟膩?lái)說(shuō)，目前雖然還不

6、能對(duì)以上爭(zhēng)議作一個(gè)明確的結(jié)論，但從循證醫(yī)學(xué)的 角度看似乎擴(kuò)大手術(shù)范圍并不能顯著提高生存率15。另一方面，近期胃癌的輔 助治療特別是放療和化療的聯(lián)合治療已取得了一定進(jìn)展，突破了長(zhǎng)期來(lái)手術(shù)是胃 癌惟一有效治療手段的傳統(tǒng)觀念。因此，以手術(shù)為主的綜合治療已成為胃癌根治 性治療的主要硏究方向。2 輔助治療2.1術(shù)后放療和化療聯(lián)合治療術(shù)后放療和化療的聯(lián)合治療是近20年胃癌臨床硏究的最重要進(jìn)展之一。 2001年美國(guó)西南腫瘤協(xié)作組報(bào)道一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照硏究（swog9008/int0116）， 入組條件為i bivm0 （按1998年ajcc分期），腫瘤穿透胃壁或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，大部分腫瘤位

7、于胃遠(yuǎn)端，20%為賁門癌；69%為t34期， 85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。556例患者隨機(jī)分成術(shù)后放化療組（281例）和單純手術(shù)組（275例）?；煼桨笐?yīng)用氟尿喀口定425mg/m2和甲酰四氫葉酸20mg/m2，dl5， 28天為1個(gè)周期；第28天開(kāi)始同步放化療，在放療的前4天和最后3天應(yīng)用氟 尿陀碇400mg/m2和甲酰四氫葉酸20mg/m2化療；同步放化療后1個(gè)月，再用氟 尿嚅碇和甲酰四氫葉酸化療2個(gè)周期。中位隨訪5年'結(jié)果顯示放化療聯(lián)合組和 單純手術(shù)組的中位生存期分別為36個(gè)月和27個(gè)月，3年生存率分別為50%和41% (p二0.005)；局部復(fù)發(fā)率分別為8%和19% 區(qū)域復(fù)發(fā)率為28%

8、和46% 遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異(分別為14%和12%) °放化療聯(lián)合的耐受性較好，主要毒 副作用為白細(xì)胞減少和胃腸道反應(yīng)，共有41%的患者出現(xiàn)in度毒性反應(yīng)，32% iv度毒性反應(yīng)，僅3例(1%)死于治療毒副作用16。其2004年的更新報(bào)道進(jìn) 一步肯定了胃癌術(shù)后輔助放化療可延長(zhǎng)無(wú)病生存率和總生存率17。近年來(lái)，探 討更為合理有效的放化療方法，以進(jìn)一步提高療效并降低毒性反應(yīng)，已成為臨床 硏究的熱點(diǎn)。leong t等18對(duì)26例胃癌患者采用適形放療45gy同步5-fu持 續(xù)灌注化療，17例患者在放化療的前后接受表阿霉素聯(lián)合順鉗和氟尿喀碇方案 (ecf)化療，其余在放化療的前后接受5-f

9、u+lv方案化療，結(jié)果顯示該放化療 方法應(yīng)用安全，毒副反應(yīng)可接受。在此基礎(chǔ)上澳大利亞一新西蘭腫瘤放射治療協(xié) 作組(transtasmdn radiation oncology group , trog)正對(duì)以上兩個(gè)方案進(jìn) 行多中心隨機(jī)對(duì)照硏究淒國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(radiat ion therapy oncology group，rtog)進(jìn)行了胃癌術(shù)后放療聯(lián)合紫杉醇和順鉗方案化療的u期臨床試驗(yàn)， 結(jié)果尙未報(bào)道。然而，在歐美國(guó)家迅速接受int0116硏究的同時(shí)，部分學(xué)者特別是日本也對(duì) 此提出了疑問(wèn)。主要是int0116硏究中d2手術(shù)僅占10%，大部分為d0或d1手 術(shù)，其2004年的更新報(bào)道

10、對(duì)不同手術(shù)范圍進(jìn)行分層分析顯示放化療聯(lián)合治療對(duì) d0和d1術(shù)后患者可明顯提高中位生存時(shí)間，但對(duì)d2術(shù)后患者因病例數(shù)太少尙 不能得出結(jié)論17。由此部分學(xué)者認(rèn)為輔助放化療帶來(lái)的生存率提高可能更多是 對(duì)手術(shù)不徹底的補(bǔ)充。然而，近期kim s等19對(duì)990例d2術(shù)后患者進(jìn)行了非 隨機(jī)對(duì)照硏究，放化療組的放化療方案與int0116相似，對(duì)照組術(shù)后未接受任何 輔助治療給果放化療組和對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為95.3個(gè)月和62.6個(gè)月 中位無(wú)病生存時(shí)間分別為756個(gè)月和527個(gè)月。另外，park sh等20 h期臨 床硏究也均顯示了 d2術(shù)后放化療具有較好的療效和耐受性。目前，由于放化療聯(lián)合治療的顯著療效和

11、較好耐受性已被美國(guó)國(guó)家癌癥硏究 綜合網(wǎng)(national comprehensive cancer network, nccn)推薦為胃癌根治術(shù) 后的標(biāo)準(zhǔn)治療方法、不能手術(shù)切除患者的首選治療手段。同時(shí)，在int0116硏究 的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討更為合理有效的放化療聯(lián)合方案也成為胃癌臨床硏究的熱 點(diǎn)。int0116硏究始于1991年，而目前在放療技術(shù)、同步化療方法及輔助化療 方案等方面都已有了一定進(jìn)展，它們的合理聯(lián)合很有可能將進(jìn)一步提高胃癌患者 的生存期，同時(shí)降低治療的毒副作用21，22。22輔助化療胃癌術(shù)后輔助化療的應(yīng)用始于20世紀(jì)60年代，然而對(duì)于能否提高患者的長(zhǎng) 期生存率至今還有爭(zhēng)議。日本將

12、輔助化療作為術(shù)后常規(guī)治療近20年，一直沒(méi)有 進(jìn)行與單獨(dú)手術(shù)的對(duì)照硏究，而歐美進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照硏究5大部分顯示對(duì)生存 率沒(méi)有明顯影響。1994年pignon jp等23進(jìn)行薈萃分析結(jié)果顯示輔助性化療 未能改善生存率。1999年earle等24、2000年mari等25和2003年hu等 26分別發(fā)表了三項(xiàng)薈萃分析結(jié)果，均認(rèn)為輔助化療對(duì)改善病人生存率可能有較 小的作用。由于其中一些硏究在方法學(xué)上存在質(zhì)量問(wèn)題，并且該薈萃分析沒(méi)有包 括未發(fā)表資料(陰性結(jié)果可能性相對(duì)較大)，許多學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尙不足以做 出明確結(jié)論。雖然已有的大量硏究并沒(méi)有顯示確切的療效，術(shù)后輔助化療仍將是胃癌的一 個(gè)重耍臨床硏究課題。

13、近年來(lái)，隨著化療新藥（紫杉醇、奧沙利鉗、氟化喘碇衍 生物如s1、cape等）以及新技術(shù)（5fu持續(xù)輸注、ddp或cf作為生化調(diào)節(jié)劑 與5fu聯(lián)合使用）的應(yīng)用使晚期胃癌的有效率得到了明顯的捉高，是否能夠捉 高根治術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存率亟待進(jìn)一步硏究。3 新輔助治療近年來(lái)新輔助治療日益受到重視，其主要理論依據(jù)有：降低腫瘤分期，提 高手術(shù)切除率。降低腫瘤細(xì)胞活性，減少術(shù)屮播撒。消除微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù) 后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確評(píng)價(jià)療效,有利于術(shù)后輔助治療方案的選擇和預(yù)后的估計(jì)。 術(shù)后血供較差，影響輔助放化療效果。胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況較差影響輔助 放化療耐受性。3.1術(shù)前化療目前對(duì)于新輔助化療的皿期臨床試驗(yàn)報(bào)道很少

14、。kdng等27以術(shù)前vp-16/5-fu+ddp方案化療23個(gè)周期與單獨(dú)手術(shù)作隨機(jī)對(duì)照硏究（共107例患 者），結(jié)果新輔助化療組的手術(shù)切除率明顯較高，然而中位生存期兩組無(wú)顯著性 差異（分別為3.6年和2.5年，p=01 ）。crookes等28報(bào)道59例患者術(shù)前 行5-fu/lv+ddp全身化療，隨后行手術(shù)及腹腔內(nèi)5-fu+ddp化療2個(gè)周期，結(jié)果 手術(shù)切除率達(dá)95%，中位隨訪45個(gè)月復(fù)發(fā)率僅23% d.cunningham等29在2005 年 asco會(huì)議上報(bào)告了來(lái)自 ncri（national cancer research institute）jl消化道腫瘤硏究小組的結(jié)果：1994年至

15、2002年，共有503例可手術(shù)切除的胃癌、賁 門癌和低位食管癌患者入組magic試驗(yàn)，患者隨機(jī)分配入csc組(ecfx3一手術(shù)一 ecfx3)或 s 組(單純手術(shù))。ecf 方案:e(epi)50mg/m2，dl，c(ddp)60mg/m2， dl 5 f(5-fu)200mg/m2 ? civ »每3周重復(fù)一次。硏究者比較了兩組的無(wú)疾病進(jìn)展 生存和總生存，結(jié)果顯示csc組和s組的5年生存率分別為36%和23%(p=0.009)，csc組的無(wú)疾病進(jìn)展期與單純手術(shù)組對(duì)比也明顯延長(zhǎng)(p二0.0001 )。 2003年asco會(huì)議曾報(bào)告了 magic試驗(yàn)的早期硏究結(jié)果，初步分析顯示對(duì)于胃癌

16、 和賁門癌csc組能縮小腫塊憐低t分期和提高根治性手術(shù)切除率。2005年magic 試驗(yàn)最新硏究結(jié)果分析進(jìn)一步證實(shí)了圍手術(shù)期化療對(duì)可手術(shù)切除的胃癌、賁門癌 和低位食管癌崽者的價(jià)値。來(lái)自 dana-farber institute 的robert j .mayer 發(fā)表評(píng)論，認(rèn)為 magic 試 驗(yàn)結(jié)果是令人信服，圍手術(shù)期化療的價(jià)値得到論證，但只有64%的患者完成了 6 個(gè)療程的化療，術(shù)后化療的作用尙不肯定。近年來(lái)很多新藥如紫杉醇、奧沙利鉗 等用于胃癌的治療，單藥和聯(lián)合給藥均顯示了療效，存在的問(wèn)題是ecf方案是否 為最好的方案？諸多新藥聯(lián)合方案中誰(shuí)更優(yōu)越?圍手術(shù)期化療與單純手術(shù)相比 是否能取得同

17、樣結(jié)果或進(jìn)一步改善結(jié)果？這些已成為新輔助治療的硏究熱點(diǎn)。32術(shù)前放療和化療聯(lián)合治療術(shù)前放療目前在胃癌應(yīng)用較少。中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院30進(jìn)行了一項(xiàng)病例數(shù) 達(dá)370例的隨機(jī)對(duì)照硏究，結(jié)果術(shù)前放療和單獨(dú)手術(shù)組5年生存率分別為30.1% 和20.2% o但該硏究中主要為賁門癌患者術(shù)前放療對(duì)遠(yuǎn)側(cè)端胃癌的療效尙不明確。近年來(lái)，術(shù)前放療和化療的聯(lián)合治療日益受到關(guān)注。lowy等31在術(shù)前以 持續(xù)輸注氟腺陀噪同步放療45gy,術(shù)后-病理結(jié)果顯示11 %患者無(wú)存活腫瘤細(xì)胞，63%患者殘留活腫瘤細(xì)胞低于10%，其手術(shù)并發(fā)癥與單獨(dú)手術(shù)相比沒(méi)有增加等32報(bào)道18例進(jìn)展期胃癌患者術(shù)前行5-fu/lv+ddp全身化療2周期，

18、同步放 療劑量分三組分別為312gy，384gy和45.6gy，手術(shù)病理結(jié)果顯示完全緩解1 例，部分緩解8例，3年無(wú)病生存率為50% o總的來(lái)說(shuō)，現(xiàn)有硏究結(jié)果表明術(shù)前 放化療具有較好耐受性，可以提高手術(shù)切除率且不增加手術(shù)并發(fā)癥，但其遠(yuǎn)期療 效有待進(jìn)一步硏究。4 小結(jié)以手術(shù)為主的積極的綜合治療是胃癌根治性治療的發(fā)展方向。目前，放化療 聯(lián)合應(yīng)用由于可顯著提高腫瘤局控率和患者生存期,應(yīng)成為可手術(shù)胃癌術(shù)前或術(shù) 后的首選治療手段。同時(shí)，應(yīng)在規(guī)范手術(shù)基礎(chǔ)上繼續(xù)探索新化療方案、新放療技 術(shù)以及新輔助治療等的合理應(yīng)用方法。這些傳統(tǒng)手段的合理應(yīng)用和生物治療的不 斷開(kāi)發(fā)，將可能為胃癌的有效治療捉供充滿希望的前途。

19、【參考文獻(xiàn)】1朱慰祺，沈銘昌，廉養(yǎng)徳，等.胃癌a.湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)m.第2版.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000. 695-734.2 yao jc, mansfield pf, pisters pwt, et al. combined-modality therapy for gastric canccrj semin surg oncol, 2003, 21(4):2232273 siewert jr, bottcher k, stein hj, et al. relevant prognostic factors in gastric cancer: (eny ear results

20、of the german gastric cancer study j . ann surg, 1998, 228(4):449-4614 kim jp, lee jh, kim sj, et al. cl inicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancerj gastric cancer, 1998, 1(2):125-133.5 roth ad. curative treatment of gastric cancer: towards amultidis

21、cipl inary approach?j . oncology/hematology, 2003, 46( 1 ):59-100.6 hartgrink hh, van de velde cj, putter h, ct al. extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? final results of the randomized dutch gastric cancer trialj j cl in oncol, 2004, 22(11):2069-2077.7 cuschicri a, wcc

22、dcn s, fielding j, ct al. patient survival after di and d2 resections for gastric cancer: long-term results of the mrc randomized surgical trialj. br j cancer, 1999, 79(9-10):1522-15308 dent dm, madden mv, price sk. randomized comparison of r1 and r2 gastrectomy for gastric carcinomaj br j surg, 198

23、8, 75(2):110-112.9 maeta m, yamashi ro h, saito h, et a 1. a prospective pi lot study of extended (d3) and superextended para-aortic lymphadenectomy (d4) in patients with t3 or t4 gastric cancer managed by total gastrectomyj surgery,1999,125(3):325-331.10 maruyama k, sasako m, kinoshita t, et al. su

24、rgical treatment for gastric cancer: the japanese approachj. semin oncol, 1996, 23(3):360-368.11 gouzi jl, huguier m, fagniez pl, et al. total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric ant rum. a french prospective control led studyj. ann surg, 1989, 209(2):162-166.12 bozzetti f,

25、 marubini e, bonfanti g, et al. subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer fiveyear survival rates in a multicenter randomized italian tria 1j. ann surg, 1999, 230(2):170-178.13 harrison le, karpeh ms, brennan mf total gastrectomy is not necessary for proximal gastric cancerj . surgery, 19

26、98, 123(2): 127130.14 davies j, johnston d, sue-lingh, et al. total or subtotal gastrectomy for gastric carcinoma? a study of quality of 1 ifej. world j surg, 1998, 22(10):1048-105515 pct rcl 1 i nj. the debate is over; it' s t imc to move on j . j cl in oncol, 2004, 22(11):2041-2042.16 macdonal

27、d j, smalley s, benedet t i j, et al. chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junctionj. n engl j med, 2001, 345(10):725-730.17 macdonald js, smalley s, benedetti j. postoperative combined radiation and chemotherapy improves d

28、iseasefrcc survival (dfs) and overal1 survival (os) in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal junction: update of the results of intergroup study int-0116 (sw0g 9008)c. american society of clinical oncology 2004 gastrointestinal cancers symposium, 2004.18 leong t, michael m, foo

29、 k, et al. adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer using epirubicin/cisplatin. 5-fluorouracil(ecf) and alternative regimens before and after chemoradiationj br j cancer,2003, 89(8):1433-1438.19 kim s, lim dh, lee j , et a 1 an observation study suggesting clinical benefit for adjuvant po

30、stoperative chemoradiation in a popular of over 500 cases after gastric resection with d2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomachj. int j radiat oncol biol phys, 2005, 63(5):1279-1285.20 park sh, kim dy, heo js, et al. postoperative chemoradiotherapy for gastric cancerj. ann one, 2003, 14

31、(9):1373-1377.21 wieland p, dobler b, mai s, et al. imrt for postoperative treatment of gastric cancer: covering large target volumes in the upper abdomen: a comparison of a stepandshoot and an arc therapy approachj int j radiat oncol biol phys, 2004, 59(4):1236-1244.22 rich ta, shepard rc, mosley s

32、t. four decades of cont inuing innovat ion with fluorouraci1: current and future approaches to fluorouraci1 chemoradiat ion thcrapyj j cl in oncol, 2004, 22(11):2214-2232.23 pignon jp, ducreux m, rougier p. meta-analysis of adjuvant chemotherapy in gastric cancer, a critical reappraisalj . j clin on

33、col,1994, 12(4):877-878.24 earle cc, maroun ja adj uvant chemotherapy after curative resect ion for gastric cancer in nonasian patients: revisiting a meta-analysis of randomised tria 1sj. eur j cancer, 1999, 35(7):1059-1064.25 mari e, floriani i, tinazzi a, et al. efficacy of adjuvant chemotherapy a

34、fter curative resection for gastric cancer: a metadndlysis of published randomised trials a study of the giscad (gruppo italiano per lo studio dei carcinomi del t apparato digerente)j . ann oncol, 2000, 11(7):837-843.26 hu jk, chen zx, zhou zg, et al. intravenous chemotherapy for resected gastric cancer: meta-analysis of randomized controlled trialsj . world j gastroenterol, 2002, 8(6):1023-1028.27 k