第三章_高血壓患者健康管理指南-100104

1、第三章 高血壓患者健康管理一、 基本概念（一）概述1、流行病學概況高血壓病又稱原發(fā)性高血壓，以區(qū)別有明確病因?qū)е碌睦^發(fā)性高血壓。高血壓病是最常見的心血管疾病之一，也是導致人類死亡的常見疾病如腦卒中、冠心病、心力衰竭等重要危險因素。目前，心腦血管病已經(jīng)成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素。大量臨床試驗表明，降低血壓（包括收縮壓和舒張壓）可保護病人降低心腦血管的病死率和并發(fā)癥，可減少病人35%40%的腦卒中事件；20%25%的心肌梗死；超過50%的心力衰竭。1998年衛(wèi)生部將10月8日定為我國“高血壓日”旨在推動和強化我國的高血壓防治工作。2、高血壓危險因素高血壓影響發(fā)病和預(yù)后的危險因素與其他

2、心血管疾病基本相同。主要包括以下幾方面。（1）年齡與遺傳因素 血壓水平隨年齡逐漸升高，以收縮壓更為明顯，脈壓也隨之加大。目前認為，高血壓病是在一定的遺傳易感性基礎(chǔ)上經(jīng)多種后天因素作用所致，其發(fā)病有較明顯的家族集聚性。國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與無高血壓家族史者比較，雙親一方有高血壓病者的高血壓患病率高1.5倍，雙親均有高血壓病者則高23倍。特別是早發(fā)心血管病家族史即一級親戚的發(fā)病年齡50歲者。（2）體重超重肥胖或腹型肥胖 肥胖者易患高血壓。中國成人體重指數(shù)（BMI Kg/m2）18.5為消瘦， 18.523.9為正常，2427.9為超重，28為肥胖。我國研究表明，BMI24Kg/m2者患高血壓的危險是體重

3、正常者的34倍；男性腰圍85cm、女性80cm者高血壓危險為腰圍低于此界限者的3.5倍。體重指數(shù)（BMI）（3）膳食高鈉鹽大量研究資料證實，鈉的代謝和高血壓有密切關(guān)系。限制鈉的攝入可以改善高血壓情況。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg和1.2mmHg。（4）不良生活行為方式吸煙、飲酒與體力活動減少等都易患高血壓。研究表明，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。（5）精神、神經(jīng)作用 從事經(jīng)常處于應(yīng)激狀態(tài)，需高度集中注意力的工作、長期精神緊張、受噪音或不良視覺刺激者易患高血壓。3、高脂血癥（1）概念血脂異常是指血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋

4、白膽固醇(LDL-C)及甘油三脂（TG）水平高于正常范圍及/或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。高血壓常同時并存血脂異常，這種改變不僅影響著高血壓的發(fā)展和變化，也使心腦血管病的風險增加，故應(yīng)給予有效防治。（2）分類高脂血癥的臨床分類為：高膽固醇血癥，即血清TC水平增高；混合型高脂血癥，即血清TC與TG水平均增高；高甘油三酯血癥，即血清TG水平增高；低高密度脂蛋白血癥，即血清HDL-C水平減低。按病因高脂血癥可分為：原發(fā)性高脂血癥；繼發(fā)性高脂血癥，常見的病因為：糖尿病、甲狀腺機能低下、腎病綜合征等。（3）異常判斷 見表3.1。表3.1 血脂異常意義判斷 mmol/L(mg/dL)血清TC血清

5、TG血清LDL-C血清HDL-C合適范圍5.20（200）以下1.70（150）以下3.12（120）以下1.04（40）以上邊緣升高5.235.69（201219）3.153.61（121139）升高5.72（220）以上1.70（150）以上3.64（140）以上減低0.91（35）以下（二）高血壓定義和分類 18歲以上成年人血壓水平分類標準見表3.2。血壓按照血壓水平分為正常、正常高值及高血壓。高血壓的定義為：在未服抗高血壓藥情況下，成年人收縮壓 140mmHg和/或舒張壓 90mmHg，并持續(xù)該狀態(tài)者即可診斷高血壓。按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓140 mmHg和舒張壓90

6、 mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90 mmHg亦應(yīng)該診斷為高血壓。表3.2 血壓水平的定義和分類(中國高血壓防治指南)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值1201398089高血壓140901級高血壓（輕度高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090高血壓可以是收縮壓增高、舒張壓增高或二者增高。如患者的收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）分屬不同級別時，則以較高者定級。單純性收縮期高血壓越來越受到重視，收縮壓升高和心血管疾病的

7、相關(guān)性不亞于舒張壓，對老年人的影響甚至更大。（三）高血壓危險分層高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：1、其他危險因素；2、靶器官損害或糖尿??；3、并存臨床情況如心、腦血管病及腎病等；4、患者個人情況及經(jīng)濟條件等。為了便于危險分層，WHO/ISH根據(jù)相關(guān)研究，計算出幾項危險因素合并存在時對以后心血管事件絕對危險的影響。詳見表3.3、3.4。表3.3 高血壓影響預(yù)后的因素（全國高血壓防治指南）心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況收縮壓和舒張壓水平（13級）男性55歲女性65歲吸煙血脂異常TC5.7mmol/l（220mg/dl）或LDL-C3.6mmo

8、l/l (140 mg/dl)或HDL-C1.0mmol/l (40 mg/dl)早發(fā)心血管病家族史(一級親戚，發(fā)病年齡50歲)腹型肥胖或肥胖WC男85cm 女80cm肥胖BMI28kg/m2）缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI或X線動脈壁增厚頸動脈超聲（IMT0.9mm）或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn) 血清肌酐輕度升高男115133mol/L（1.31.5 mg/dL）女107124mol/L（1.21.4 mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比男22mg/g(2.5mg/mmol)女31mg/g(3

9、.5 mg/mmol)空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dL)餐后血糖11.0 mmol/L(200 mg/dL)腦血管病缺血性卒中腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死 心絞痛 冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭 腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性133mol/L女性124mol/L 蛋白尿300mg/24h 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變:出血或滲出視乳頭水腫TC：總膽固醇； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇； HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)； IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度； BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍為中國肥胖工作組標準表3.4 高血壓病人危險

10、分層危險因素和病史血壓 (mmHg)1級2級3級SBP 140159或DBP 9099SBP 160179或DBP 100109SBP180或DBP110 無其他危險因素低危中危高危 12個危險因素中危中危很高危 3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危（四）繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓也稱癥狀性高血壓，此種高血壓存在明確的病因，占所有高血壓病人的5%左右。癥狀性高血壓本身的臨床表現(xiàn)和危害性，與高血壓病甚相似，因此當原發(fā)病的其他癥狀不多或不太明顯時，容易被誤認為高血壓病。癥狀性高血壓和高血壓病的治療方法不盡相同，且有些癥狀性高血壓的原發(fā)病是可以治愈的，治愈后高

11、血壓也隨之而消失，因此兩者的鑒別關(guān)系到是否能及時正確地進行治療，很為重要。在社區(qū)防治工作中，高血壓患者健康管理是對原發(fā)性高血壓患者管理，而對繼發(fā)性高血壓特別要提高警惕，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院診斷治療，不納入社區(qū)健康管理。引起癥狀性高血壓的疾病，較常見的有下列四類：1、腎臟疾病包括腎實質(zhì)性病變、腎血管病變、腎周圍病變等，稱為腎性高血壓。2、內(nèi)分泌疾病腎上腺皮質(zhì)疾病和腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細胞瘤、腎上腺外的嗜鉻細胞腫瘤都能引起癥狀性高血壓。其他如垂體前葉、甲狀腺、甲狀旁腺、類癌等功能病變都可引起癥狀高血壓，也可由外源性激素所致。3、血管病變?nèi)缰鲃用}縮窄、多發(fā)性大動脈炎等，主要引起上肢血壓升高。4、顱腦病變引

12、起顱內(nèi)壓增高等疾病，包括腦部創(chuàng)傷、腦瘤、腦炎等，都可伴有高血壓。此外，高原病也可伴有高血壓。二、服務(wù)對象與內(nèi)容（一）服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。（二）服務(wù)內(nèi)容1、高血壓篩查（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。（2）對60歲及以上老年人進行每年一度的健康體檢時，要詢問高血壓病史，并現(xiàn)場測量血壓。（3）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，

13、對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。（4）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。2、對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨

14、訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。 （6）根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預(yù)。對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)

15、難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（7）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。3、高血壓患者每年應(yīng)至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。進行血脂、空腹血糖、尿常規(guī)以及眼底（本年度農(nóng)村不做眼底檢查）等輔助檢查。有條件的區(qū)縣建議增加其他有關(guān)檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容見“附表1-3 健康體檢/慢性病患者年檢表”。4、城區(qū)高血壓患者健康管理資料全部納入

16、計算機管理（有條件的農(nóng)村區(qū)縣也納入計算機管理）。積極研發(fā)、推廣健康管理服務(wù)電子化、無紙化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息化系統(tǒng)。三、服務(wù)流程與方法（一）服務(wù)流程1、高血壓篩查流程圖2、高血壓患者隨訪流程圖（二）服務(wù)方法1、準備工作準備高血壓患者健康管理相關(guān)資料，包括高血壓患者底冊、高血壓隨訪表、健康體檢/慢性病患者年檢表以及各類質(zhì)量控制與統(tǒng)計匯總表格等。2、建立高血壓患者底冊 對本社區(qū)掌握的確診高血壓患者建立底冊，項目包括序號、姓名、性別、出生年月、住址、聯(lián)系電話、高血壓確診日期、高血壓管理建檔日期以及責任醫(yī)生姓名和備注等。底冊名單應(yīng)包括各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診原發(fā)性高血壓患者。3、建立高血壓患者健康管理檔案

17、通過詢問、檢查，建立高血壓患者健康檔案，填寫患者個人基本信息表和健康體檢/慢性病患者年檢表。相關(guān)內(nèi)容可作為第一次隨訪記錄填寫高血壓患者隨訪表，同時及時輸機。4、預(yù)約隨訪時間建檔后，按照3個月隨訪間隔，與病人預(yù)約告知下一次隨訪時間，動員病人主動到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接受隨訪。5、實施隨訪按照3個月間隔隨訪病人，對不能來站隨訪的病人應(yīng)上門隨訪。隨訪時進行詢問、檢查并指導，同時填寫隨訪表并及時輸機。本次隨訪后，預(yù)約下一次隨訪時間并按期隨訪。隨訪間隔原則上不超過4個月。6、進行年度檢查每年末對患者進行一次年度體檢，年檢時間可以與年末隨訪同時進行，實驗室檢查結(jié)果可應(yīng)用最近一次檢查

18、結(jié)果。年檢項目包括：（1）詢問癥狀、病史、住院史與預(yù)防接種史等（2）一般體格檢查與視力、聽力以及活動情況一般檢查。（3）輔助檢查：安排并與患者聯(lián)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行靜脈血糖、血脂、心電圖、尿常規(guī)與眼底檢查（本年度農(nóng)村不做眼底檢查）。心電圖、眼底以及尿常規(guī)、靜脈血糖、血脂等各類檢查報告單應(yīng)標明患者姓名、性別、年齡、檢查日期和檢查結(jié)果；眼底與尿常規(guī)報告單應(yīng)有檢查者簽字；一般靜脈血糖與血脂檢查結(jié)果應(yīng)出具機打報告。各類報告應(yīng)規(guī)范粘貼留存。（4）進行管理效果評價，鑒別合并癥的發(fā)生與發(fā)展情況，提出危險因素控制建議與健康指導。（5）按照要求填寫健康體檢/慢性病患者年檢表。并及時輸機?？紤]將年檢作為自然年

19、度工作總結(jié)與統(tǒng)計評價的依據(jù)，可以安排第一年的年檢在高血壓患者管理納入管理超過半年而不足一年時，于年底以前進行，從第二年始，年檢即可在每年度年底正常進行，便于總結(jié)匯總本年度的高血壓患者健康管理工作。7、整理歸檔隨訪表與年檢表均為正反兩頁，一年各一張。年度隨訪與年檢完成后，將本年度隨訪表、年檢表以及相應(yīng)各項檢查報告整理歸檔。同時準備新一年度的隨訪表和年檢表。8、培訓督導與質(zhì)量控制（1）加強衛(wèi)技人員培訓，掌握服務(wù)內(nèi)容與高血壓防治的相關(guān)知識技能，嚴格按照服務(wù)流程規(guī)范操作。（2）加強工作督導，專家指導組定期督導檢查工作。（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每月進行工作進度統(tǒng)計，成立質(zhì)量控制

20、小組，抽查工作質(zhì)量，做好質(zhì)控記錄并總結(jié)反饋，針對存在問題不斷改進工作、提高服務(wù)質(zhì)量。9、匯總統(tǒng)計與總結(jié)年中與年底進行半年和年度的匯總統(tǒng)計，做出“高血壓患者健康管理工作總結(jié)”。內(nèi)容主要包括：（1）高血壓患者健康管理與規(guī)范管理數(shù)量統(tǒng)計分析。（2）高血壓管理人群遵醫(yī)、服藥狀況統(tǒng)計分析。（3）高血壓管理人群血壓控制狀況統(tǒng)計分析。（4）質(zhì)量控制情況。（5）健康管理中的問題與建議等。基本統(tǒng)計指標包括高血壓患者健康管理率與規(guī)范管理率、管理人群遵醫(yī)良好率、規(guī)律服藥率以及血壓控制率等。各社區(qū)可以根據(jù)實際情況對本轄區(qū)高血壓患者的其他健康管理指標進行統(tǒng)計分析。基本指標的計算方法詳見本章“五、統(tǒng)計指標”。四、服務(wù)要求

21、1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。4、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5、加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，

22、使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6、每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、統(tǒng)計指標半年與年度統(tǒng)計的基本指標是高血壓患者健康管理率、高血壓患者規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率、管理人群遵醫(yī)良好率以及規(guī)律服藥率，計算方法如下。1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍?。2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100。3、管理人

23、群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100。4、管理人群遵醫(yī)良好率=最近一次隨訪遵醫(yī)良好人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100。5、管理人群規(guī)律服藥率=最近一次隨訪規(guī)律服藥人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100。六、附表1、天津市高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 見附表3-1 2、天津市居民健康體檢/慢性病患者年檢表，見“第一章 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理 附表13”3、高血壓患者健康管理匯總統(tǒng)計表 見附表3-2附表3-1天津市高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3其他 1門診 2家庭 3其他 1門診

24、2家庭 3其他 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他： 其他： 體征血壓（mmHg） 體重（kg) 體質(zhì)指數(shù)心率（次/分） 其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/ 周 分鐘/次次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1規(guī)律 2間斷 3

25、不服藥 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 藥物不良反應(yīng)1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)

26、時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的“健康體檢/慢性病患者年檢表”。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。（1）日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。（2）日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“&#

27、215;×兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。（3）運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，××分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。（4）攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。（5）心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。（6）遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者