高血壓腦出血護(hù)理概念圖

1、高血壓腦出血護(hù)理概念圖查房 家庭期望值高育有三子一女，均體健，經(jīng)濟(jì)狀況良好老伴健在昏迷社會支持心理高血壓腦出血男，80歲，干部，既往高血壓、冠心病病史生理睜眼反應(yīng)計分語言反應(yīng)計分運動反應(yīng)滲透性利尿。控制有效地速度：20分鐘內(nèi)滴入，起效快，可維持46小時，使顱內(nèi)壓下降33%65%注意監(jiān)測腎功能、水電解質(zhì)情況心功能差者慎用血漿滲透壓330mosm/l時無效防止漏到血管外，引起組織壞死滲透性利尿劑。作用較甘露醇緩慢但持久，對腎臟影響小。250ml靜滴1-2小時，以防出現(xiàn)溶血。顱內(nèi)出血占位，顱內(nèi)壓增高血腫周圍腦組織受壓缺血、水腫、壞死壞死毒物的吸收加重水腫出血量大時壓迫腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)計分正常睜眼4回答正

2、確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛定位嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避甘露醇4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛時肢體屈曲3 無反應(yīng)1刺痛時肢體過伸降低顱內(nèi)壓2  無反應(yīng)1脫水降顱壓，急癥CSF引流減壓，開顱手術(shù)呼吸停止發(fā)生迅速意識變化發(fā)生晚一般無瞳孔特征變化意識障礙改變明顯生命體征明顯改變瞳孔特征性改變呼吸障礙發(fā)生晚枕骨大孔疝小腦幕切跡疝頭痛、嘔吐cushing征：BP、RR、HR意識障礙加重、一側(cè)瞳孔散大固定白蛋白*速尿甘油果糖神經(jīng)節(jié)苷脂胞二磷膽堿奧拉西坦副作用：煩躁、抽搐、BP應(yīng)用營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥物密切觀察生命體征及瞳孔變化，防治腦疝生理層面1、意

3、識障礙 高血壓腦出血男，80歲，干部，既往高血壓、冠心病病史亞低溫治療阿片受體拮抗劑納洛酮應(yīng)用促醒藥物廢用綜合癥深靜脈血栓感染壓瘡防治并發(fā)癥應(yīng)激導(dǎo)致的負(fù)氮平衡營養(yǎng)供給不足增加機(jī)體營養(yǎng)的供給依據(jù)咽拭子選擇口腔護(hù)理液25-35Kcal/kg/dTPN短期使用經(jīng)中心靜脈輸注預(yù)防感染、代謝紊亂并發(fā)癥預(yù)防機(jī)械并發(fā)癥四度三沖洗，防止誤吸腸外營養(yǎng)PN腸內(nèi)營養(yǎng)EN抗生素的使用胸肺物理治療氣道濕化及時吸痰控制肺部感染預(yù)防VAP手衛(wèi)生口腔護(hù)理氣囊上分泌物的吸引避免誤吸，床頭抬高3045°及早胃腸營養(yǎng)，細(xì)菌移位更換管道，一周12次？冷凝水的清理 每日喚醒抗生素的使用觀察運轉(zhuǎn)情況定期維護(hù)、保養(yǎng)壓力25mmH

4、g或韌如鼻尖，高張低壓氣囊放氣？氣囊管理口腔護(hù)理固定牢固呼吸機(jī)管理生理鹽水2.4%碳酸氫鈉0.5%碘伏洗必泰漱口液雙氧水評估痰液粘稠度胸部物理療法氣道濕化的方法無菌操作影響因素：末梢循環(huán)狀態(tài)、指端溫度與色澤、血管活性藥物的使用等及時查血氣面色口唇脈搏SPO2及時吸痰氣道管理建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣密切觀察生命體征，氧和情況表現(xiàn)：呼吸困難、急促、表淺、呼吸運動改變定義：個體的吸氣和呼氣處于不能使肺充分地擴(kuò)張與排空狀態(tài)3、氣體交換受損2、低效型呼吸形態(tài)表現(xiàn)：血氣分析異常：PaO2,PaCO2,氧飽和度定義：個體處于在肺泡與毛細(xì)血管之間的氣體交換（O2與CO2）降低的狀態(tài)肺部感染痰液粘稠營養(yǎng)低下，

5、呼吸肌無力、咳痰無力壓迫呼吸中樞，使呼吸調(diào)節(jié)功能下降、咳痰反射降低出血量大、顱內(nèi)壓增高、腦水腫 胸部物理療法感染控制前后純氧很重要動作輕柔、快速注意觀察生命體征變化，防止引起氣管痙攣注意無菌操作吸痰前配合霧化、體療效果好300500ml/d, 無菌蒸餾水和0.45%鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水。有研究1.25%碳酸氫鈉作為濕化液，其堿性具有皂化功能，使痰痂軟化，痰液變稀薄AARC2010氣道吸引指南不提倡及時吸痰氣道濕化人工鼻無伺服控制有伺服控制目標(biāo)：進(jìn)入人工氣道的氣體保持37，相對濕度100%無伺服控制有伺服控制氣道內(nèi)滴注霧化吸入熱濕交換器（HME）主動加熱濕化器肢體運動療法不能在餐后直接進(jìn)行應(yīng)

6、和氣霧劑吸入及叩診、震顫結(jié)合使用選擇一天中對患者最有利的時機(jī)體位引流注意對顱內(nèi)壓的影響叩診震顫療法肋骨擴(kuò)張 胸廓松動術(shù)延腦內(nèi)的咳嗽中樞受抑制人工氣道的建立，破壞氣管的生理加溫加濕和纖毛運動功能，咳痰反射降低I°稀痰：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接口內(nèi)壁上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少藥量和次數(shù)。II°中度粘痰：痰液外觀較度粘稠，吸痰后，有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加滴藥量和次數(shù)。 III°重度粘痰：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈。提示氣道濕化

7、嚴(yán)重不足或伴有機(jī)體脫水，需加大滴藥量和次數(shù)，必要時加大輸液量。 惡臭味，見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、晚期肺癌等血腥味，見于肺結(jié)核、肺癌等評估痰液性狀痰液粘稠度痰液氣味痰液量、顏色性質(zhì)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌等帶血絲或大量鮮紅色帶泡沫樣血痰化膿性感染黃色或黃綠色、黃褐色的膿狀肺水腫支氣管炎、支氣管哮喘、早期肺炎等稀薄而有泡沫粘稠、無色透明或略呈灰色粘液性漿液性膿性血性混合性4、清理呼吸道無效營養(yǎng)低下，咳痰無力 CO、SVR大動脈彈性有效循環(huán)血量正常：1.0101.025，若尿量減少而比重也下降，說明腎臟濃縮功能下降多巴胺使用血管活性藥物防止缺血性再損傷CPP=MAP-ICP正常70-80mmHg

8、保證腦灌注壓皮膚溫暖、彈性好尿量1ml/kg/h生命體征穩(wěn)定注意調(diào)節(jié)室溫，保暖，促進(jìn)末梢血運指/趾端的色澤、溫度、彈性密切觀察末梢血運情況保證充足的有效循環(huán)血量準(zhǔn)確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等兩者之間的關(guān)系右心衰竭右心前負(fù)荷增加：輸液過量。右心后負(fù)荷增加：肺栓塞、肺動脈狹窄、支氣管痙攣胸腔內(nèi)壓力增加：張力性氣胸、血胸縱膈內(nèi)壓力增高：縱膈壓迫心臟受壓迫：縮窄性心包炎、心包填塞等交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致靜脈壓力增加機(jī)械通氣,使用PEEP使用縮血管藥CVP血壓無創(chuàng)有創(chuàng)密切觀察血壓、CVP變化體溫升高使用脫水利尿劑，致血容量不足循環(huán)調(diào)節(jié)中樞受損，血管收縮調(diào)節(jié)功能下降5、組織灌注不

9、足 2-5ugkg/min，主要激動多巴胺受體，使血管擴(kuò)張，腎血流量增加尤其明顯，腎小球濾過率增加，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿作用，并使尿鈉增加。并使總血管外周阻力降低，血壓下降。 6-10 ugkg/min，興奮心臟的受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加，對心率影響不明顯；能擴(kuò)張冠狀動脈 10 ugkg/min，主要興奮血管受體，對全身血管（除冠狀動脈外）均產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮反應(yīng)，使血壓升高，總外周血管阻力增高。通過興奮1受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快心肌耗氧量明顯增加。大劑量時，由于它對腎血管的強(qiáng)烈收縮作用，使腎血流量減少。 比重下降見于脫水，糖尿病，急性腎炎等比重高見于尿崩癥，慢性腎炎等失水失鈉失水

10、失鈉血液稀釋口干舌燥、煩躁不安、尿量減少、比重增高昏迷頭暈嘔吐、疲乏無力視力模糊脈搏細(xì)速血壓下降意識改變停用鈉鹽，補(bǔ)充低滲溶液腦水腫導(dǎo)致下丘腦抗利尿激素分泌減少高鈉血癥容量充足的情況下，給予利尿劑攝入水分不足血液稀釋時可使用利尿劑水的重吸收和鈉的主動重吸收減少ADH分泌減少（腦鹽耗綜合癥）時不可利尿劑低鈉血癥補(bǔ)充鈉鹽，速度要緩慢腎臟排水、排鈉增加輸注鈣劑拮抗心臟毒性輸注糖+RI，促進(jìn)鉀的內(nèi)流輸注堿性液血液透析P波壓低、R波降低、QRS綜合波增寬、T波狹窄、高聳、Q-T間期縮短四肢軟弱無力感覺異常神智模糊心律失常心電圖改變心跳驟停N-M興奮性高-低心肌興奮性高-低傳導(dǎo)性降低收縮力降低自律性降低代

11、謝性酸中毒高鉀血癥6、水電解質(zhì)紊亂使用脫水利尿劑鉀的生理功能維持新陳代謝保持細(xì)胞靜息膜電位與神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)關(guān)系密切調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓調(diào)節(jié)酸堿平衡腎功能減退輸注鉀過多、過快輸注庫存血保鉀利尿劑的使用細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移口服為宜，如需靜脈補(bǔ)鉀，要做到：濃度不過高，速度不過快，劑量不過大，尿少不補(bǔ)鉀T波低平、U波明顯、S-T段壓低、Q-T間期延長等四肢軟弱無力惡心嘔吐、腹脹心律失常心電圖改變室顫N-M興奮性下降心肌興奮性增高傳導(dǎo)性降低自律性增高收縮力增高-降低代謝性堿中毒排出過多：出汗、利尿、嘔吐攝入不足細(xì)胞內(nèi)鉀向外轉(zhuǎn)移：輸注RI+KCL、堿中毒低鉀血癥感染性發(fā)熱低熱： 37.5-38中度熱： 38.1

12、-39；高熱： 39.1-40 超高熱：40以上口溫：36.3-37.2肛溫：36.5-37.7腋溫：36.0-37.0 密切觀察體溫變化，肺部情況，觀察痰液的性狀及引流情況非感染性發(fā)熱下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損注意有無過敏史原液皮試觀察用藥后的反應(yīng)定時、定量，正確應(yīng)用G？G+？真菌？抗生素的應(yīng)用7、體溫升高感染增加營養(yǎng)供給，適當(dāng)補(bǔ)充水分，提高機(jī)體抵抗力MRSAVRSA其他多重耐藥性細(xì)菌單間或同種病原同室隔離單間隔離床旁隔離手衛(wèi)生及無菌操作，根據(jù)培養(yǎng)病原菌做好隔離皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征誘發(fā)或加重感染誘發(fā)高血壓和動脈硬化骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩誘發(fā)精神病和癲癇溫水/水合氯醛灌腸使用0min觀察局

13、部皮膚情況及時更換血液病、3Y幼兒不用酒精注意保暖觀察病人反應(yīng)勿擦拭的部位亞低溫治療的并發(fā)癥心血管系統(tǒng)：低血壓、休克呼吸系統(tǒng)：肺部感染神經(jīng)系統(tǒng):掩蓋病情、復(fù)溫反跳血液系統(tǒng)：血栓形成胃腸道并發(fā)癥：腹脹、胃潴留凍瘡、壓瘡注意事項：早用、緩慢、適度、防止并發(fā)癥冰塊、冰袋、冰帽酒精/溫水擦浴冰毯環(huán)境溫度調(diào)節(jié)，減少蓋被減輕炎癥反應(yīng)免疫抑制抗休克解熱鎮(zhèn)痛刺激骨髓造血物理降溫降溫措施甾體類水楊酸類：ASP丙酸類:布若芬,芬必得藥物降溫注意胃腸道反應(yīng)和腎臟毒副作用吲哚類：吲哚美辛非甾體類乙酸類：雙氯芬酸鈉右心負(fù)荷增加體征DVT體征肺栓塞三聯(lián)征DVT好發(fā)部位：下肢近端深靜脈(約占5090)機(jī)械預(yù)防:彈力襪、循環(huán)泵藥物預(yù)防血流異常：長期臥床、肥胖或懷孕、房顫、低溫療法、年齡40歲、手術(shù)等血液成分改變：高脂血癥、脫水、慢性支氣管炎、懷孕靜脈壁損傷：靜脈曲張、下肢水腫、靜脈炎、手術(shù)外傷肺栓塞深靜脈血栓形成治療：抗凝、溶栓、腔靜脈濾器、介入治療全身因素局部因素風(fēng)險評估傷口大小、深度、潛行深度、組織形態(tài)、滲出液、周圍皮膚組織情況分期和表現(xiàn)治療措施臨床評估皮膚完整性受損8、潛在并發(fā)癥掌指關(guān)節(jié)的近遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)為屈曲45-60°，拇指與小指輕度對掌腕關(guān)節(jié)背伸30°，橈偏肘關(guān)節(jié)屈肘100°，前臂中立位肩關(guān)節(jié):外展45-75°,