常見(jiàn)肺部感染性疾病的診斷與治療

1、常見(jiàn)肺部感染性疾病的常見(jiàn)肺部感染性疾病的診斷與治療診斷與治療內(nèi)容支氣管哮喘支氣管哮喘1慢性支氣管炎慢性支氣管炎2肺氣腫肺氣腫3肺心病肺心病4支氣管哮喘支氣管哮喘的定義 支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥是由嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、是由嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的炎癥性疾患。及細(xì)胞組分參與的炎癥性疾患。表現(xiàn)為表現(xiàn)為: :反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，伴可逆性氣流受限，可經(jīng)治療緩

2、解或自伴可逆性氣流受限，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。行緩解。哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性哮喘：外源性哮喘：有明顯的過(guò)敏原接觸史或和季節(jié)有關(guān)，發(fā)病前多有有明顯的過(guò)敏原接觸史或和季節(jié)有關(guān)，發(fā)病前多有鼻炎癢，眼癢，噴嚏，咳嗽等粘膜過(guò)敏表現(xiàn)。起病迅速，每分鐘鼻炎癢，眼癢，噴嚏，咳嗽等粘膜過(guò)敏表現(xiàn)。起病迅速，每分鐘呼吸常在呼吸常在2828次以上，脈搏次以上，脈搏110110次以上次以上內(nèi)源性哮喘：內(nèi)源性哮喘：多由呼吸道感染誘發(fā)，發(fā)作時(shí)和外源性哮喘類似，多由呼吸道感染誘發(fā)，發(fā)作時(shí)和外源性哮喘類似，但是起病緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀較重，并有呼吸道感染的癥但是起病緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，癥狀較重，并有呼

3、吸道感染的癥狀體征狀體征混合性哮喘：混合性哮喘：由于多種原因引起的哮喘，癥狀表現(xiàn)不典型，哮喘由于多種原因引起的哮喘，癥狀表現(xiàn)不典型，哮喘可常年發(fā)作，無(wú)明顯的季節(jié)因素，常并發(fā)阻塞性肺氣腫可常年發(fā)作，無(wú)明顯的季節(jié)因素，常并發(fā)阻塞性肺氣腫哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)狀態(tài)：嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h24h以上者，稱為哮喘持續(xù)狀以上者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)，有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)態(tài)，有時(shí)嚴(yán)重發(fā)作可持續(xù)1-21-2日之久，呼吸嚴(yán)重困難，吸氣淺，日之久，呼吸嚴(yán)重困難，吸氣淺，呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力，呈張口呼吸，可出現(xiàn)發(fā)紺，面色蒼白。呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力，呈張口呼吸，可出現(xiàn)發(fā)紺，面色蒼白。 1. 1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或

4、咳嗽，多與反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2. 2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3. 3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解，并對(duì)，并對(duì)支氣管解痙藥治療有良好的反應(yīng)者支氣管解痙藥治療有良好的反應(yīng)者 治治 療療 ( (一一) )治療目標(biāo)治療目標(biāo)1 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何有效控制急性發(fā)作癥狀并

5、維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀。癥狀。2 2防止哮喘的加重。防止哮喘的加重。3 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平。盡可能使肺功能維持在接近正常水平。4 4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。5 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。6 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限。防止發(fā)生不可逆的氣流受限。7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。 ( (二二) )哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。2 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。3 3無(wú)需因哮喘而

6、急診。無(wú)需因哮喘而急診。4 4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用2受體受體激動(dòng)劑。激動(dòng)劑。5 5沒(méi)有活動(dòng)沒(méi)有活動(dòng)( (包括運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)) )限制。限制。6 6最大呼氣流量（最大呼氣流量（PEF)PEF) 晝夜變異率晝夜變異率201000 1000 布地奈德布地奈德 200200400 400 400400800 800 800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100100250 250 250250500 500 500 500 2.2.口服給藥：口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者吸入大

7、劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。尼松龍或甲強(qiáng)龍等。 3.3.靜脈用藥：靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松（量琥珀酸氫化可的松（4004001500mg1500mgd d）或甲）或甲基潑尼松龍（基潑尼松龍（8080500mg500mgd d）。）。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（3 35 5天）天）內(nèi)停藥：內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘

8、癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。( (二二) ) 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效效2 2受體激動(dòng)劑治療哮喘。受體激動(dòng)劑治療哮喘。 茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。1 1、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶、口服給藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持

9、治療。一般劑堿。用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日量為每日6 6l0mgl0mgkgkg。2 2、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩、靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近近24h24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4 46mg6mgkgkg，維持劑量為，維持劑量為0.60.60.8mg0.8mgkg.hkg.h。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。較輕。( (三三) )茶堿茶堿( (四四) )抗膽堿能藥物抗膽堿

10、能藥物 吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比用比22受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。年輕人。 白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5 5一一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的

11、主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。在哮喘治療中的地位：在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化?？蓽p輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。( (五五) )白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑 1 1色甘酸鈉色甘酸鈉 2 2抗組胺藥物抗組胺藥物 3 3可能減少口服激素劑量的藥物可能減

12、少口服激素劑量的藥物 4. 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（變應(yīng)原特異性免疫療法（SITSIT） 5. 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥。效的中（成）藥。 ( (六六) )其他治療哮喘藥物其他治療哮喘藥物 急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 目的目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。癥。 1.1.輕度輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2 2受體激動(dòng)劑控釋片。受體激動(dòng)劑控釋片

13、。吸入吸入2 2受體激動(dòng)劑。受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200(200600g)600g)或或加用抗膽堿藥。加用抗膽堿藥。治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行 2.2.中度中度 規(guī)則吸入規(guī)則吸入2 2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2 2受體激受體激動(dòng)劑。動(dòng)劑。 氨茶堿氨茶堿0.125 0.125 0.25g0.25g加入加入1010葡萄糖葡萄糖40ml40ml中，中，緩慢靜注。緩慢靜注。 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)(600g/d)或口服或口服強(qiáng)的松強(qiáng)的松20 20 60mg/d60mg/d。 3.3.重度至危重度

14、重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。 口服白三烯拮抗劑?？诜兹┺卓箘?。 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100100300mg/d300mg/d。 病情緩解改為口服激素，逐漸減量。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。 持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入2 2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇 嚴(yán)重度 每天控制治療藥物 其他治療選擇* 第級(jí)間歇發(fā)作*

15、 不必 第級(jí)輕度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（500ug BDP或相當(dāng)劑量） 緩釋茶堿，或色甘酸鈉，或 白三烯調(diào)節(jié)劑 第3級(jí)中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（2001000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑 吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（5001000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑 第4級(jí)重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑，需要時(shí)可再增加1種或1種以上下列

16、藥物：緩釋茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效口服2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素 注：注： * *各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效外，需要時(shí)可吸入短效2 2激動(dòng)劑以緩解癥狀，激動(dòng)劑以緩解癥狀，但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于3 34 4次；次； * * *其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、其他選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效口服短效2 2激動(dòng)劑、短作用茶堿；激動(dòng)劑、短作用茶堿； * * * *間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，間歇發(fā)作哮喘，但發(fā)生嚴(yán)重急性發(fā)作者，應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。應(yīng)按中度持續(xù)患者處理。 上述方案為基本原

17、則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，上述方案為基本原則，必須個(gè)體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最少，效果最以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，副作用最少，效果最佳為原則。佳為原則。 每每3 36 6個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病個(gè)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療。情進(jìn)行調(diào)整治療方案，或升級(jí)或降級(jí)治療。慢 性 支 氣 管 炎定義 氣管、支氣管及其周圍粘膜的慢性非特異性炎癥。臨床上以慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可發(fā)展為阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病。 外 因 感染 氣象因素 環(huán)境污染 吸煙 過(guò)敏 內(nèi) 因 呼吸道防御及免疫功 能減退副交感

18、神經(jīng)功能亢進(jìn)營(yíng)養(yǎng)因素遺傳因素 一、癥狀一、癥狀 本病起病隱匿，病情經(jīng)過(guò)緩慢，主要表現(xiàn)：咳嗽 咳痰 喘息 反復(fù)感染 二、臨床分期二、臨床分期1、急性發(fā)作期一周內(nèi)痰量明顯增加，出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)或一周內(nèi)“咳”“痰”“喘”任何一項(xiàng)癥狀明顯加劇2、慢性遷延期：病人不同程度的“咳”“痰”“喘” 癥狀遷延達(dá)1個(gè)月以上3、臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀明顯減輕保持兩個(gè)月以上單純型單純型咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上凡有咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作，每年患病至少3個(gè)月，并持續(xù)2年以上者，在排除除其心、肺疾病之后，即可做出慢性支氣管炎的診斷。一、急性發(fā)作期 控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳

19、、伴發(fā)喘息時(shí)加用解痙平喘藥物1、控制感染 選擇有效的抗菌藥物治療，常用青霉素、復(fù)方甲惡唑、阿莫西林、頭孢胺卞、頭孢拉定2、祛痰鎮(zhèn)咳 本病不宜單純采用鎮(zhèn)咳藥物，因痰液不能排出，反而加重病情，可采用祛痰劑促進(jìn)痰液排除，有利于感染的控制。常用藥：氯化銨、溴己新（必咳平）、氯化鉀等治治 療療3、解痙、平喘常用藥物：氨茶堿、美喘清、博利康尼等亦可用抗生素加祛痰劑和平喘藥進(jìn)行霧化吸入治療起到加強(qiáng)局部消炎及稀化痰液的作用二、緩解期治療應(yīng)以增強(qiáng)體質(zhì)、提高抗病能力和預(yù)防為主支氣管哮喘支氣管哮喘慢性支氣管炎慢性支氣管炎發(fā)病年齡可以發(fā)生于各個(gè)年齡，但多數(shù)起病于嬰幼兒時(shí)期 多起病于中老年時(shí)期 病史常有對(duì)某種（些）變應(yīng)

20、原過(guò)敏史，且伴有其他過(guò)敏性疾病及哮喘家族史 多有長(zhǎng)期吸煙史，咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作病史 發(fā)病誘因發(fā)病前多有吸入過(guò)敏源，上呼吸道感染病史 發(fā)病前多無(wú)明確的誘因 起病方式起病大多突然 起病隱襲，患者常常難以確切說(shuō)清起病日期 疾病地區(qū)在沿海溫暖潮濕地區(qū)相對(duì)較常見(jiàn) 干燥寒冷的北方多見(jiàn) 鑒別診斷支氣管哮喘支氣管哮喘慢性支氣管炎慢性支氣管炎癥狀發(fā)作前常有某些先兆，除少部分患者（咳型哮喘）外大多數(shù)不咳嗽或輕微咳嗽，而以喘息為主，發(fā)作后可咳出大量稀薄痰而緩解 在急性發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，喘息則不明顯 病情緩解發(fā)作后如果及時(shí)脫離變應(yīng)原，或給予正規(guī)治療，患者可以較快地緩解，疾病緩解后患者與正常人幾乎一樣，沒(méi)有任

21、何癥狀 即使給予抗炎、止咳、祛痰，病情緩解仍比較慢，而且缺少明顯的緩解期，即使在夏季仍可間斷咳嗽、咳痰 外周血檢查 發(fā)作時(shí)外周血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 急性發(fā)作時(shí)，外周血中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比增多 痰檢查發(fā)作時(shí)，痰涂片檢查見(jiàn)嗜酸性粘細(xì)胞 急性發(fā)作時(shí)痰涂片以中性粒細(xì)胞為主，且見(jiàn)肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型璉球菌或奈瑟菌 其他檢查過(guò)敏源皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性，血清總免疫球蛋白E抗體升高，氣道反應(yīng)性顯著升高 缺乏這些改變 肺 氣 腫定義肺氣腫（肺氣腫（pulmonary emphysemapulmonary emphysema）是指終）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端( (呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、呼吸細(xì)

22、支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡肺泡囊和肺泡) )的氣道彈性減退，過(guò)度膨的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道脹、充氣和肺容積增大或同時(shí)伴有氣道壁破壞的病理狀態(tài)。壁破壞的病理狀態(tài)。 肺肺肺氣腫有以下幾種類型老年性肺氣腫老年性肺氣腫，由于老年肺組織生理性退行性，由于老年肺組織生理性退行性改變所引起；改變所引起；代償性肺氣腫代償性肺氣腫，由于部分肺組織失去呼吸功能，由于部分肺組織失去呼吸功能（如肺萎陷，或肺葉切除術(shù)后，或胸廓畸形（如肺萎陷，或肺葉切除術(shù)后，或胸廓畸形等），致使健康的肺組織代償性膨脹而發(fā)生。等），致使健康的肺組織代償性膨脹而發(fā)生。灶性肺氣腫灶性肺氣腫，由于吸入粉塵，特別

23、是煤塵沉著，由于吸入粉塵，特別是煤塵沉著于呼吸性細(xì)支氣管壁而引起纖維組織增生和收于呼吸性細(xì)支氣管壁而引起纖維組織增生和收縮，致使管腔擴(kuò)大而產(chǎn)生；縮，致使管腔擴(kuò)大而產(chǎn)生；旁間隔性肺氣腫旁間隔性肺氣腫，由于肺小葉間隔纖維組織附，由于肺小葉間隔纖維組織附近的肺泡過(guò)度擴(kuò)張充氣或破裂融合，形成肺氣近的肺泡過(guò)度擴(kuò)張充氣或破裂融合，形成肺氣腫泡，其破裂后可引起自發(fā)性氣胸；腫泡，其破裂后可引起自發(fā)性氣胸；a1-a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫，由于遺傳因素，由于遺傳因素引起在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)；引起在國(guó)內(nèi)少見(jiàn)；阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫，由慢性支氣管炎或其他逐漸引，由慢性支氣管炎或其他逐漸引起的細(xì)支氣管

24、狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)起的細(xì)支氣管狹窄，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生，臨度充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生，臨床上多為慢支的常見(jiàn)并發(fā)癥。主要病因是吸煙。床上多為慢支的常見(jiàn)并發(fā)癥。主要病因是吸煙。 在這里重點(diǎn)講述 阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，常常引起呼吸功能減退，通氣、換氣功能障礙，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制粉塵有害氣粉塵有害氣 體吸入體吸入大氣污染大氣污染過(guò)敏過(guò)敏吸煙吸煙感染感染癥癥 狀狀慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、咳痰等癥狀慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸困難

25、。的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動(dòng)、上樓或登山、爬坡時(shí)有氣急；最初僅在勞動(dòng)、上樓或登山、爬坡時(shí)有氣急；隨著病變的發(fā)展，在平地活動(dòng)時(shí)，甚至在靜息隨著病變的發(fā)展，在平地活動(dòng)時(shí)，甚至在靜息時(shí)也感氣急。時(shí)也感氣急。當(dāng)慢支急性發(fā)作時(shí)，支氣管分泌物增多，進(jìn)一當(dāng)慢支急性發(fā)作時(shí)，支氣管分泌物增多，進(jìn)一步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴(yán)步加重通氣功能障礙，有胸悶、氣急加劇，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等。痛、嗜睡、神志恍惚等。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 （1 1）慢性支氣管炎癥使細(xì)支氣管管腔狹窄，）慢性支氣管炎癥使細(xì)支氣管管腔狹

26、窄，形成不完全阻塞，呼氣時(shí)氣道過(guò)早閉合，肺泡形成不完全阻塞，呼氣時(shí)氣道過(guò)早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過(guò)度充氣。殘氣量增加，使肺泡過(guò)度充氣。（2 2）慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其）慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或陷閉，支架作用，致使呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小或陷閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。（3 3）反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，使白細(xì)胞和）反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導(dǎo)致多個(gè)肺泡融合成肺大泡。和肺泡壁，導(dǎo)致多個(gè)肺泡融合成肺大泡。（4 4）肺泡壁毛細(xì)

27、血管受壓，肺組織供血減少）肺泡壁毛細(xì)血管受壓，肺組織供血減少致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退。致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退。（5 5）彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)）彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為為1-1-抗胰蛋白酶），吸煙可使中性粒細(xì)胞釋抗胰蛋白酶），吸煙可使中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過(guò)氧化物還使放彈性蛋白酶，煙霧中的過(guò)氧化物還使1-1-抗抗胰蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致肺組織彈力纖維分胰蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏1-1-

28、抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫?？挂鹊鞍酌刚咭子诎l(fā)生肺氣腫。 治治 療療（一）適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，松弛支氣管平滑?。ㄒ唬┻m當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物，松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀，如有過(guò)敏因素存使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀，如有過(guò)敏因素存在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。在，可適當(dāng)選用皮質(zhì)激素。 常用藥物：常用藥物： 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物： 異丙托溴銨異丙托溴銨 維持維持6-86-8小時(shí)小時(shí) 噻托溴銨噻托溴銨 維持維持2424小時(shí)小時(shí) 2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林 （短效）（短效） 沙美特羅、福莫特羅沙美特羅、福莫特羅 （長(zhǎng)效）（長(zhǎng)效） 茶堿類藥茶

29、堿類藥原則：原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選，長(zhǎng)期規(guī)則首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選，長(zhǎng)期規(guī)則 應(yīng)用，短期按需應(yīng)用應(yīng)用，短期按需應(yīng)用（二）根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素，如（二）根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素，如青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢菌素等。（三）呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼（三）呼吸功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇深慢呼氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。氣，以加強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)。增加膈的活動(dòng)能力。（四）家庭氧療，每天（四）家庭氧療，每天121215h15h的給氧能延長(zhǎng)壽的給氧能延長(zhǎng)壽命，若能達(dá)到每天命，若能達(dá)到每天24h24h的持

30、續(xù)氧療，效果更好。的持續(xù)氧療，效果更好。（五）物理治療，視病情制定方案，例如氣功、（五）物理治療，視病情制定方案，例如氣功、太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。太極拳、呼吸操、定量行走或登梯練習(xí)。 呼呼吸吸肌肌功功能能鍛鍛煉煉縮唇呼吸縮唇呼吸前傾體位前傾體位腹式呼吸腹式呼吸縮唇呼吸縮唇呼吸機(jī)理：機(jī)理：可減少死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)的可減少死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)的均勻分布和改善通氣均勻分布和改善通氣/血流比值，還可使血流比值，還可使原來(lái)閉合的基底氣道開(kāi)放，有利于消除原來(lái)閉合的基底氣道開(kāi)放，有利于消除肺內(nèi)氣體陷閉。肺內(nèi)氣體陷閉。預(yù)預(yù) 防防 首先是戒煙。首先是戒煙。 注意保暖，避免受涼，預(yù)防感

31、冒。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。 改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消改善環(huán)境衛(wèi)生，做好個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)，消 除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼除及避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響。吸道的影響。 慢性肺原性心臟病 （chronic pulmonary heart disease）概述 是由于肺組織、胸廓或肺動(dòng)脈慢性病變所致的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常,產(chǎn)生肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而右心肥厚、擴(kuò)大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。流行病學(xué)( 患病年齡多在患病年齡多在4040歲以上歲以上, ,隨年齡增長(zhǎng)患病隨年齡增長(zhǎng)患病率增高。發(fā)病率為率增高。發(fā)病率為4 4,15,15歲為歲為7 7。北方北方 南方

32、南方, ,農(nóng)村農(nóng)村 城市城市, ,吸煙者吸煙者 不吸煙者不吸煙者, ,男女無(wú)差別。男女無(wú)差別。急性發(fā)作以冬、急性發(fā)作以冬、 春季多見(jiàn)春季多見(jiàn), ,氣候急驟變氣候急驟變化致急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘化致急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因因, ,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭常導(dǎo)致肺、心功能衰竭, ,病死率較高。病死率較高。占住院心臟病的占住院心臟病的46%-38.5%46%-38.5%。Epidemiology)病病 因因1 1、支氣管、肺疾病、支氣管、肺疾病慢支所致的肺氣腫占慢支所致的肺氣腫占80-90%;80-90%;其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)

33、核、塵肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫。泡炎、嗜酸性肉芽腫。2 2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見(jiàn)較少見(jiàn)嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形；柱畸形；神經(jīng)神經(jīng)- -肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎。3 3、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少見(jiàn)甚少見(jiàn)H 累計(jì)肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫；累計(jì)肺動(dòng)脈的過(guò)敏性肉芽腫；廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈拴塞及肺廣泛或反復(fù)發(fā)生

34、的多發(fā)性肺小動(dòng)脈拴塞及肺小動(dòng)脈炎；小動(dòng)脈炎；原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥。4 4、其他、其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合癥。眠呼吸暫停綜合癥。肺心病的先決條件肺心病的先決條件肺的功能和結(jié)構(gòu)改變肺的功能和結(jié)構(gòu)改變反復(fù)氣道感染反復(fù)氣道感染低氧血癥低氧血癥肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理（一）（一）肺血管阻力增加肺血管阻力增加功能性因素：功能性因素： 缺缺 氧氧二氧化碳潴留二氧化碳潴留肺血管收縮痙攣肺血管收縮痙攣一、肺動(dòng)脈高壓的形成肺血管阻力增加肺血管阻力增加解剖學(xué)因素：肺血管解剖結(jié)構(gòu)的重塑形

35、成。1. 長(zhǎng)期反復(fù)慢支及支氣管周圍炎 累及鄰近肺小動(dòng)脈，引起血管炎，腔壁增厚，管腔狹窄或纖維化，或完全閉塞 肺血管阻力增加。 2. 肺氣腫 肺泡內(nèi)壓增加 ，壓迫肺毛細(xì)血管，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。3. 肺泡壁破裂 毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺泡毛細(xì)血管床減損70%使肺循環(huán)阻力增加。 慢性缺氧 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,血液粘稠度增加。缺氧 腎小動(dòng)脈收縮、腎血流減少，加重水鈉潴留，使血容量增多。(二二)、血容量增多和血液粘稠度增加、血容量增多和血液粘稠度增加阻塞性肺氣腫、肺心病的肺A高壓可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺A A壓均高于壓均高于正常范圍；正常范圍；也可表現(xiàn)為間歇性肺也可表現(xiàn)

36、為間歇性肺A A高壓。高壓。靜息時(shí)肺靜息時(shí)肺A A平均壓平均壓2.67KPa(20mmHg),2.67KPa(20mmHg),為為顯性顯性肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓。靜息時(shí)肺靜息時(shí)肺A A平均壓平均壓2.67KPa,4.0KPa(30mmHg)4.0KPa(30mmHg)時(shí)，為時(shí)，為隱性肺動(dòng)脈高壓。隱性肺動(dòng)脈高壓。肺心病人多為輕、中度肺肺心病人多為輕、中度肺A A高壓。高壓。二、心臟病變和心力衰竭二、心臟病變和心力衰竭 1、 肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈高壓 右心室肥厚早期 進(jìn)展 右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右心衰竭2. 心肌缺氧、心肌受損。3.

37、 反復(fù)肺部感染，細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用。4. 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂致心律失常。 缺氧和二氧化碳潴留引起腦、肝、腎、胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多臟器功能損害。三、其他重要器官損害肺、胸疾病各種癥狀和體征肺心功能代償、失代償期表現(xiàn)其他器官損害征象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀慢性咳嗽、咳痰、氣急；活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。一、肺心功代償期（包括緩解期） 以呼衰為主、有或無(wú)心衰二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）（一）、呼吸衰竭（一）、呼吸衰竭1、呼吸困難 ：頻率、節(jié)律、幅度變化。慢阻肺：呼吸費(fèi)力及延長(zhǎng)，由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。 CNS抑制性藥

38、物中毒：呼吸勻緩、昏睡，危重者潮式、間歇、抽泣樣呼吸。嚴(yán)重肺心病伴二氧化碳麻醉時(shí)：淺慢呼吸或潮式呼吸。2、紫紺SaO285%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺（中央性發(fā)紺）；RBC增多者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差者， PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺（外周性發(fā)紺）；是缺氧的典型癥狀；皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。3、精神、神經(jīng)癥狀乏氧 急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐 慢性：智力或定向力障礙二氧化碳潴留 失眠、煩躁、躁動(dòng)； 神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷； 腱反射減弱或消失，錐體束征消失。4、血液、循環(huán)系統(tǒng)癥狀慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有體循環(huán)淤血體征CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至脈搏洪大；腦血管擴(kuò)張致搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。5、消化、泌尿系統(tǒng)癥狀肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功異常：蛋白尿、尿中出現(xiàn) RBC ；胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常癥狀食欲不振，惡心、嘔吐；體重增加；腹脹、腹痛；尿少、夜尿。（二）、心力衰竭并發(fā)癥一、肺性腦病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的