哈樂治療泌尿系結石

1、哈樂（鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊)治療泌尿系結石治療泌尿系結石l泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一l在泌尿外科住院病人中占居首位 l泌尿系結石是一種高復發(fā)性的疾病尿石癥診斷治療基礎知識尿石癥診斷治療基礎知識中國泌尿系結石發(fā)病率中國泌尿系結石發(fā)病率l中國是結石高發(fā)國家，發(fā)病率為15%l南方高達510%（人的一生中，510%的人至少發(fā)生一次泌尿系結石）l中國年新發(fā)病率約為150200/10萬人 2005年13億人口計算:185260萬人新發(fā)病l其中約25%的患者需住院治療，腎絞痛多由位于輸尿管遠腎絞痛多由位于輸尿管遠端的結石所致端的結石所致結石的形成影響因素結石的形成影響因素l年齡l性別l種族l遺傳l環(huán)境

2、因素l飲食習慣l職業(yè)常見病因常見病因一一: 代謝異常代謝異常l尿液酸堿度l高血鈣l高鈣尿癥l高草酸尿癥l高尿酸尿癥l胱氨酸尿癥l低枸櫞酸尿癥l低鎂尿癥 結石的理化性質：結石的理化性質：結石結石生物礦石生物礦石 尿石癥尿石癥人體病理礦化疾病人體病理礦化疾病常見病因常見病因二二:尿路的梗阻、感染尿路的梗阻、感染l梗阻、感染和尿路中存在異物是結石形成的主要局部因素，對結石的復發(fā)也起很大作用尿路梗阻尿路梗阻感染感染結石結石導致導致加重加重常見常見的梗阻性疾病的梗阻性疾病l機械性梗阻：腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、髓質海綿腎、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫壓迫、腎臟憩室、馬蹄腎等。腎內型腎盂可

3、引起尿液滯留。l功能性梗阻：神經原性膀胱，可以造成尿液的滯留，促進結石的形成 常見病因常見病因三三:藥物藥物l藥物引起的腎結石占所有結石的1%-2%l一類:為溶解度比較低，在尿液中分泌又比較高的藥物，藥物成分就是結石成分l二類:能夠誘發(fā)結石的藥物，受藥物代謝影響而形成其他成分的結石結石存在的危險因素結石存在的危險因素l尿路梗阻l腎積水腎實質萎縮和纖維化l粘膜損傷和潰瘍誘發(fā)慢性感染l膿腎l磷狀上皮癌上尿路結石腎結石腎集合管結石海綿腎畸形腎盞結石腎盂結石鹿角狀結石 完全性和不完全性輸尿管結石輸尿管上段結石輸尿管中段結石輸尿管下段結石下尿路結石膀胱結石尿道結石前尿道結石結石分類結石分類（部位（部位）

4、l結石的預防，尤其是結石復發(fā)的預防，成為泌尿外科工作者關注的重點。結石的預防，尤其是結石復發(fā)的預防，成為泌尿外科工作者關注的重點。 l腎絞痛治療l藥物排石治療l腎結石的治療l輸尿管結石的治療l膀胱和尿道結石的治療治治 療療腎絞痛的治療腎絞痛的治療 腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理腎絞痛的治療腎絞痛的治療l 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物 l鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥l解痙藥解痙藥 M受體阻斷劑：松弛輸尿管平滑肌。常用藥物硫酸阿托品黃體酮：抑制平滑肌的收縮鈣阻滯劑：心痛定高選擇性高選擇性1A/1D受體阻滯劑：哈樂受體阻滯劑：哈樂【結石指南】 5.1.3.4

5、. 高選擇性高選擇性1A/1D受體阻滯劑（坦索羅辛），近期國內外許多受體阻滯劑（坦索羅辛），近期國內外許多臨床報道顯示，坦索羅辛在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療腎臨床報道顯示，坦索羅辛在緩解輸尿管平滑肌痙攣，治療腎絞痛中有效。絞痛中有效。 腎絞痛的治療腎絞痛的治療l首次發(fā)作的腎絞痛應該從非甾體抗炎藥開始l如果疼痛持續(xù)，可換用其它藥物。l嗎啡和其它阿片類藥物不應該單獨使用，解痙藥聯(lián)合使用。l疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于7mm時，應考慮采取外科治療措施。 l臨床上絕大多數(shù)尿路結石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結石粉碎并排出體外l比較小的尿路結石可以選擇藥物排石排石治療：排石治療：藥物排石治療的適應癥：l

6、結石直徑小于0.6cm。l結石表面光滑；l結石以下尿路無梗阻；l結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；l特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦排石療法；l腔鏡碎石及ESWL術后輔助治療。排石方法排石方法（1）每日飲水2000-3000ml，晝夜均勻。（2）肛塞雙氯酚酸鈉栓劑。減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風險，促進結石排出，推薦輸尿管結石應用。（推薦級別A）（3）口服坦索羅辛（哈樂）或鈣離子通道拮抗劑?？诜顾髁_辛（哈樂）或鈣離子通道拮抗劑。 坦索羅辛（哈樂）是一種高選擇性腎上腺素能坦索羅辛（哈樂）是一種高選擇性腎上腺素能1A/1D受體受體阻滯劑，使輸尿管平滑肌松弛，促進輸尿管結石排出。

7、阻滯劑，使輸尿管平滑肌松弛，促進輸尿管結石排出。（推薦級別（推薦級別A）（4）中醫(yī)中藥（5）溶石療法：推薦應用于尿酸結石和胱胺酸結石。（6）適度運動。根據(jù)結石部位不同選擇體位排石。 腎結石的治療腎結石的治療l目前常用的治療方法包括:逐漸向微創(chuàng)發(fā)展逐漸向微創(chuàng)發(fā)展 體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡取石術（PNL）、輸尿管軟鏡、以及腹腔鏡手術取石術及開放手術 輸尿管結石的治療輸尿管結石的治療 l目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。l絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效 膀胱和尿道結石的治療膀胱和尿道結石的治

8、療 l膀胱結石的病因主要有兩方面，一是腎、輸尿管的結石進入膀胱，尤其是輸尿管下段的結石。在治療這類膀胱結石的同時也要治療腎、輸尿管的結石。l二是原發(fā)于膀胱的結石，這類結石往往伴行下尿路的梗阻存在，在治療的同時要糾正這些梗阻病變。l膀胱結石治療原則：取出結石；糾正形成結石的原因。l膀胱結石外科治療方法包括：內腔鏡手術、開放手術和ESWL。l 尿道結石比較少見，以男性為主。常見于膀胱結石排出時停留嵌頓于尿道。鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂)治療泌尿系結石的國內外研究分型分型亞型亞型分布分布11A 、1B、1D1受體分布于輸尿管、膀胱、前列腺、尿道及腰骶脊髓輸尿管三種亞型均有分布膀胱逼尿肌 1D( 66

9、)， 1A(34)，無1B前列腺基質、包膜 1A ( 90)尿道也有大量的 1受體分布，其中1A受體分布最多2暫無亞型報道血管平滑肌、血多型核白細胞等處Morita T et al. Function and distribution of autonomic receptor in canine ureteral smooth muscle. Neuourol Urodyn, 1994(13):315-321研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管中分布的主要是研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管中分布的主要是 1受體，輸尿管遠段的表受體，輸尿管遠段的表達密度明顯高于輸尿管近段和中段達密度明顯高于輸尿管近段和中段2. 進一步研究發(fā)現(xiàn)，

10、進一步研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管遠段輸尿管遠段 1受體的三種亞型受體的三種亞型 1A、 1B、 1D表達密度均最高表達密度均最高3. 輸尿管各段中亞型分布特點基本一致，其分布密度均為輸尿管各段中亞型分布特點基本一致，其分布密度均為 1D 1A 1B 受體阻滯劑受體阻滯劑作用于作用于 1受體受體舒張尿道及舒張尿道及前列腺部前列腺部平滑肌平滑肌舒張舒張膀胱頸膀胱頸平滑肌舒張輸尿管舒張輸尿管特別是特別是輸尿管下段輸尿管下段平滑肌平滑肌松弛結石松弛結石排除通路排除通路各部分的各部分的平滑肌平滑肌促進排石促進排石鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊(哈樂哈樂)近年來，國外對鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊鹽酸坦索羅辛緩釋

11、膠囊(哈樂哈樂)治療泌尿系結石進行了多方面的研究， 其對治療泌尿系結石治療的臨床價值主要包括：F緩解腎絞痛緩解腎絞痛F促進結石的排出促進結石的排出FESWL的輔助治療作用的輔助治療作用研究研究1. 坦索羅辛（哈樂）坦索羅辛（哈樂）治療遠端輸尿管結石治療遠端輸尿管結石l前瞻性、隨機、平行分組臨床對照試驗l人群：遠端輸尿管結石患者(n=210) ，X線顯示直徑4mm，隨機分為3組，均治療28天l所有患者疼痛時接受雙氯芬酸肌注一線治療l分組： A組（70例）間苯三酚 3次/日lB組（70例）坦索羅辛 0.4 mg 1次/日lC組（70例）緩釋硝苯地平 30mg/日 l每組加用磺胺甲基異戊唑和地夫可特

12、完成聯(lián)合藥物治療l所有患者在門診接受治療Dellabella M, et al. J Urol，2005, 174(1): 167-1721. 坦索羅辛坦索羅辛治療遠端輸尿管結石治療遠端輸尿管結石l28天內結石未排除認為治療失敗，安排這些患者進行輸尿管鏡治療l研究期間患者因為無法控制疼痛或血清肌酐大于2mg/dl而住院認為治療失敗結果lB組組(坦索羅辛組坦索羅辛組)排石率明顯高其它兩組排石率明顯高其它兩組l排石時間明顯縮短l需要住院及鏡下取石的患者數(shù)量減少l哈樂控制腎絞痛優(yōu)于其它兩組l生活治療調查問卷的5個項目（活動性、自我護理、日?；顒?、疼痛不適、焦慮）有顯著差異02040608010012

13、0140排石率（%）平均排石時間（小時）住院人數(shù)輸尿管鏡檢查人數(shù)止痛藥使用人數(shù)誤工時間（天）A組:間苯三酚B組:坦索羅辛C組:硝苯地平020406080100120140排石率（%）平均排石時間（小時）住院人數(shù)輸尿管鏡檢查人數(shù)止痛藥使用人數(shù)誤工時間（天）A組:間苯三酚B組:坦索羅辛C組:硝苯地平3 31 11414141412012077.177.1C C組組: :硝苯地平硝苯地平2 20 01 11 1727297.197.1B B組組: :坦索羅辛坦索羅辛5 52 22222242412012064.364.3A A組組: :間苯三酚間苯三酚誤工時間誤工時間（天）（天）止痛藥使用止痛藥使用

14、人數(shù)人數(shù)輸尿管鏡檢輸尿管鏡檢查人數(shù)查人數(shù)住院人數(shù)住院人數(shù)平均排石平均排石時間（小時間（小時）時）排石率排石率（% %）3 31 11414141412012077.177.1C C組組: :硝苯地平硝苯地平2 20 01 11 1727297.197.1B B組組: :坦索羅辛坦索羅辛5 52 22222242412012064.364.3A A組組: :間苯三酚間苯三酚誤工時間誤工時間（天）（天）止痛藥使用止痛藥使用人數(shù)人數(shù)輸尿管鏡檢輸尿管鏡檢查人數(shù)查人數(shù)住院人數(shù)住院人數(shù)平均排石平均排石時間（小時間（小時）時）排石率排石率（% %）研究研究2 腎絞痛治療腎絞痛治療lResim等設計坦索羅辛緩

15、解腎絞痛的隨機開放研究l人群：遠端輸尿管結石患者(n= 60) l分組：隨機分為2組l第一組：常規(guī)治療(多飲水+非甾體類抗炎藥)l第二組：常規(guī)治療坦索羅辛(0.4mg/d)l兩組均治療6周Resim S, et al. Int J Urol，2005，12(7): 615-620l加用坦索羅辛組患者腎絞痛的發(fā)生率明顯減少l疼痛程度癥狀評分也較對照組低結果結果l結論：坦索羅辛能有效減少遠端輸尿管結石患者腎絞痛的發(fā)生率，并能減輕其疼痛程度，從而有效改善患者的生活質量。 uESWL碎石后，結石如停留在輸尿管不能順利排出則可能會形成石街等并發(fā)癥，因此臨床上常于ESWL術后應用排石藥物輔助治療u鈣通道阻

16、滯劑u皮質類固醇u坦索羅辛uGravina等設計了腎結石患者單次ESWL后應用坦索羅辛治療的隨機對照研究：第一組：ESWLl第二組：ESWL坦索羅辛(0.4mg/d)研究研究3. 坦索羅辛對坦索羅辛對ESWL的輔助治療作用的輔助治療作用本研究被本研究被 NatureNature Clinical Practice 2005 SEP 2 (9) Clinical Practice 2005 SEP 2 (9) 專門介紹專門介紹結果l坦索羅辛可提高坦索羅辛可提高ESWL單單次治療成功率，結石直徑次治療成功率，結石直徑如如10mm療效更顯著療效更顯著lESWL后腎絞痛發(fā)生率顯著降低l止痛劑用量減少，

17、坦索羅辛組雙氯芬酸鈉使用量減少45%參考文獻1.Gravina GL, Costar AM, Ronchi P, et al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones.Urology，2005，66(1):24-28.2.Resim S, Ekerbicer HK, Cifit A. Role of tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse

18、 developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology，2005，66(5):945-948.3.Kupeli B, Irkilata L, Gurocak S, et al. Does tamsulosin enhance lower ureteral stone clearance with or without shock wave lithotripsy? Urology，2004，64(6):1111-1115.l結論：坦索羅辛常規(guī)用于ESWL輔助治療，可以提高ESWL結石排凈率和患者生活質量lAntony D

19、evasia等設計了ESWL術后應用坦索羅辛的一項前瞻性隨機雙盲對照試驗l人群：遠端輸尿管結石患者(n=60)l分組：隨機分為2組l治療組（30例）：ESWL坦索羅辛 0.4mg/dl對照組（30例）： ESWL安慰劑AUA 2006兩篇坦索羅辛治療結石的最新報道 l結果：l對照組：結石排凈率79.31%l治療組：結石排凈率96.55%，患者應用鎮(zhèn)痛藥的劑量減少l結論：坦索羅辛（哈樂）能促進ESWL術后腎結石患者結石的排凈，減少鎮(zhèn)痛藥的應用劑量等其他治療措施lSanjay Razdan等設計了輸尿管鏡碎石后應用坦索羅辛是否有助于排石的療效分析l人群：遠端輸尿管結石患者(n=40)l分組：隨機分

20、為2組l治療組（20例）：輸尿管鏡碎石坦索羅辛 0.4mg/dl對照組（20例）： 輸尿管鏡碎石l結果：1月后CT掃描確定結石排凈情況l對照組：結石排凈率83.1%l治療組：結石排凈率94.6%，超過1cm的結石效果更佳，輸尿管痙攣的發(fā)生率明顯降低l結論：輸尿管鏡碎石后應用坦索羅辛有助于結石的排凈及患者生活質量的提高l分組l對照組(G1)l腎石通+抗生素（樂朗 0.1g bid）l每天飲水2升，正常日?；顒觢鈣離子通道拮抗劑組(G2)l腎石通+抗生素（樂朗 0.1g bid）l每天飲水2升，正常日?；顒觢心痛定心痛定 10mg tid ，不超過，不超過2周周 l1受體拮抗劑組(G3)l腎石通+

21、抗生素（樂朗 0.1g bid）l每天飲水2升，正常日?；顒觢坦索羅辛坦索羅辛 0.4mg qd，不超過，不超過2周周 國內試驗設計：山東省立醫(yī)院泌尿外科（中華泌尿外科雜志2006年第9期）試驗結果試驗結果A坦索羅辛（哈樂）可提高輸尿管下段結石的排出率A坦索羅辛（哈樂）可以縮短結石排出的時間A坦索羅辛（哈樂）可減少腎絞痛發(fā)生的頻率* P0.05組別排石率（%）排石時間（d）止痛藥應用（次數(shù)）ESWL內鏡取石對照組43.384.25.4 2.62410心痛定組73.3*73.6 #1.6 0.5*124坦索羅辛坦索羅辛組組81.7*4 1.6*0*92哈樂治療泌尿結石循證醫(yī)學證據(jù)哈樂治療泌尿結石循證醫(yī)學證據(jù)共共26篇，其中篇，其中25篇是坦索羅辛研究篇是坦索羅辛研究相關雜志：Urology, J Urology, Int Urol Nephrol Urol Int Int Braz J Urol Int J Urol Urologiia J Endourol Nature Cl Pr哈樂治療泌尿系結石應用前景哈樂治療泌尿系結石應用前景l(fā)2006年中國尿石癥診斷治療指南年中國尿石癥診斷治療指南: 受體阻滯劑唯一推薦受體阻滯劑唯一推薦哈樂（坦索羅辛）哈樂（坦索羅辛） 作為腎絞痛治療及排石治療的藥物作為腎絞痛治療及排石治療的藥物l2