急救傷病者的處理和護(hù)送

1、急救傷病者的處理和護(hù)送（急救護(hù)理實(shí)務(wù)學(xué)習(xí)班）深圳 二零零七年五月十八日講者：劉庭亮先生香港災(zāi)難醫(yī)療學(xué)會(huì)義務(wù)秘書香港地少人多，交通繁忙，生活緊張，每當(dāng)有緊急事故發(fā)生時(shí)，都可能會(huì)嚴(yán)重影響 正常社會(huì)秩序，所以對(duì)傷病者的處理和護(hù)送，不論是院前或院內(nèi)，都講求效率及高 水準(zhǔn)的急救服務(wù)要求。香港特區(qū)政府負(fù)責(zé)醫(yī)療、急救和救護(hù)的單位，包括醫(yī)院管理 局、消防處及醫(yī)療輔助隊(duì)。消防處消防處的救護(hù)總區(qū)負(fù)責(zé)全港的緊急救護(hù)服務(wù)，共有救護(hù)車二百四十多輛、救護(hù)電單 車三十五輛，每輛救護(hù)車都有不少于一名完成了輔助醫(yī)療訓(xùn)練的救護(hù)員隨車，他們 的服務(wù)承諾訂定指標(biāo)是在十二分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。此外，亦有流動(dòng)傷者治療車三輛， 供醫(yī)院管理局或醫(yī)

2、療輔助隊(duì)的醫(yī)生在災(zāi)場(chǎng)即時(shí)處理簡(jiǎn)單手術(shù)。醫(yī)院管理局當(dāng)涉及有大量的傷亡事故，或有傷者被困的情況，醫(yī)院管理局的醫(yī)療小組便會(huì)出 動(dòng)。醫(yī)療小組成員包括急癥科的醫(yī)生和護(hù)士各一名，他們會(huì)帶備藥物和器材，趕赴現(xiàn) 場(chǎng)，與消防處及醫(yī)療輔助隊(duì)人員一同攜手處理傷者。醫(yī)療輔助隊(duì)保安局轄下的醫(yī)療輔助隊(duì)是香港特區(qū)政府的一支志愿部隊(duì)，隊(duì)內(nèi)除了醫(yī)生和護(hù)士 外，其他隊(duì)員都曾接受災(zāi)難醫(yī)療助理訓(xùn)練，在災(zāi)難或緊急事故發(fā)生時(shí)，可立即支援 常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)。部隊(duì)的服務(wù)承諾指標(biāo)是在四十五分鐘內(nèi)派出隊(duì)員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。醫(yī)療護(hù)理大方向現(xiàn)代的緊急救援體系，無論是應(yīng)用歐美國家的緊急醫(yī)療或國內(nèi)的醫(yī)護(hù)士方式，他們 都需要擁有處理危難事故和大量傷亡者的技巧。

3、危難事故可以是自然或人為的災(zāi) 難，但從所致傷亡類型的層面上，可以分為一般的事故，例如交通意外、大火、屋 宇倒毀及一些特別事故，例如傳染病、輻射污染、生化意外等。一般的意外，傷病 者都是一些常見的出血、骨折、創(chuàng)傷、或嚴(yán)重?zé)齻膫€(gè)案，醫(yī)護(hù)人員都不難掌握這 些類型傷者的處理方法，但受特別事故影響的傷病者，醫(yī)護(hù)人員需要一些特別的技 巧，例如要在正確清洗生化意外的污染者，醫(yī)護(hù)人員要在惡劣的環(huán)境應(yīng)用各項(xiàng)保護(hù) 措施，防止受到污染。大量傷者的處理大量傷者的處理涉及災(zāi)難醫(yī)學(xué)的范籌。災(zāi)難醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)付災(zāi)難的醫(yī)療和技術(shù)的學(xué) 問。簡(jiǎn)單地說，災(zāi)難醫(yī)療就是要各個(gè)救援和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大型災(zāi)難發(fā)生時(shí)互相配合， 分配醫(yī)療資源，快速

4、及有效地處理和照料大量的傷病者。檢傷分類當(dāng)遇到有大量傷病者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要按其傷勢(shì)的嚴(yán)重性來分類，然后按其嚴(yán)重性 作出先后處理。根據(jù)國際的檢傷分類，傷者會(huì)以標(biāo)簽分為紅（第一優(yōu)先）、黃（第 優(yōu)先）、綠（第三優(yōu)先）或黑色（死亡）。確定傷者分類范圍災(zāi)難事故現(xiàn)場(chǎng)傷者處理的區(qū)域通常會(huì)劃分為內(nèi)警戒線及傷者收容處，整個(gè)區(qū)域會(huì)被 外警戒線包圍，當(dāng)中會(huì)有檢傷分類站，傷者治療區(qū)域，傷者接載點(diǎn)和臨時(shí)尸體收集 處的設(shè)立。醫(yī)療統(tǒng)籌的工作在多輛救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理傷病者時(shí)，其中有一位救護(hù)主任會(huì)擔(dān)當(dāng)傷者分類和安排 救護(hù)車運(yùn)送傷者。但當(dāng)醫(yī)院管理局醫(yī)療統(tǒng)籌小組到場(chǎng)后，有一位醫(yī)生會(huì)負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī) 療統(tǒng)籌的工作。他在了解情況后，決定如何

5、調(diào)派醫(yī)療人員，是否需要醫(yī)生額外增 緩，有何種醫(yī)療器材和藥物需要補(bǔ)充。他亦會(huì)與總部的指揮中心保持緊密聯(lián)絡(luò)，以 獲悉現(xiàn)時(shí)醫(yī)院的情況，那一間醫(yī)院可以接收額外的傷病者。當(dāng)然，他亦會(huì)統(tǒng)籌輔助 醫(yī)療部隊(duì)的增援工作。處理傷病者在處理大量傷病者時(shí)，尤其是創(chuàng)傷的個(gè)案，一套有系統(tǒng)而規(guī)范化的傷者評(píng)估方法， 可以在很短的時(shí)間內(nèi)有效地找出傷病者的傷勢(shì)及致命情況，從而進(jìn)行適當(dāng)?shù)木戎?。初步評(píng)估初步評(píng)估是要確定傷病者有否即時(shí)的生命危險(xiǎn)，其范圍如下：確保氣道暢通及保護(hù)頸椎（提頜法/改良推頜法）檢查呼吸情況檢查血液回圈，制止嚴(yán)重的出血檢查清醒程度（簡(jiǎn)單的對(duì)聲音及痛楚的反應(yīng)）快速檢查身體情況不穩(wěn)定的傷病者要立刻送院。但如果有醫(yī)療小

6、組在現(xiàn)場(chǎng)，可以給傷病者作即時(shí) 的適當(dāng)治理，例如作靜脈注射，給予藥物，糾正心率等。進(jìn)一步的評(píng)估進(jìn)一步的評(píng)估包括查詢病歷、檢查生命表征和由頭部到腳趾的檢查三個(gè)部分。查詢病歷包括病征及病狀、痛楚評(píng)定、過敏資料、服用藥物記錄、過去病歷資料、最后進(jìn)食 時(shí)間及發(fā)生事故的經(jīng)過。檢查生命表征 包括呼吸、脈膊、血壓、體溫及清醒程度（格拉斯哥昏迷程度指數(shù)）。由頭部到腳的檢查包括頭部、頸部、胸部、腹部、脊椎及背部、盆骨、下肢及上肢。處理傷者的基本技巧氣道要用最基本的按額提頦法打開昏迷病者的氣道。懷疑頸椎有損傷者，要運(yùn)用提頜法 或改良推頜法。口咽氣喉是最常用來保持傷病者的氣道暢通。為氣道阻塞者插管是一個(gè)有效保持氣道和

7、給予氧氣的方法。現(xiàn)時(shí)，除常用的氣管內(nèi) 導(dǎo)管外，亦有共通導(dǎo)管和喉罩呼吸導(dǎo)管的插管方法。在氣管導(dǎo)管接駁上二氧化碳指 示器，監(jiān)測(cè)喉管呼出的氣是否會(huì)含有二氧化碳，可以確定喉管是否插在氣管內(nèi)。當(dāng) 未能為病者插管，可考慮環(huán)狀軟骨穿刺。手動(dòng)或電動(dòng)的抽液器是不可缺少的器材，幫助抽出口腔和氣管內(nèi)的痰涎或血液。抽 液器的使用和熟練的抽吸技巧，都是十分重要的一環(huán)。呼吸的處理因應(yīng)不同的情況，使用簡(jiǎn)單面罩、文氏面罩和高濃度氧氣面罩給予不同濃度的氧 氣，要小心供氧給予有慢性阻塞性氣道疾病的傷病者。膠囊及面罩復(fù)蘇器是最基本 施行人工呼吸的工具。使用電腦控制的呼吸機(jī)來維持病者的呼吸當(dāng)然是最為有效。 血氧計(jì)可以即時(shí)顯示出血中含

8、氧飽和度，是為最有效的監(jiān)察血中含氧量的儀器。血液回圈的處理靜脈輸液最好能在傷病者進(jìn)入休克狀態(tài)前做妥，生理鹽水是最常應(yīng)用的輸液。當(dāng)心 臟停止跳動(dòng)時(shí)，要施行心臟外壓，并配合人工呼吸一同進(jìn)行。在行進(jìn)間或在救護(hù)車 上，進(jìn)行心肺復(fù)蘇法是十分困難。自動(dòng)外置式的心臟去纖顫器能夠有效地糾正心室 撲動(dòng)或心室性纖維性顫動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員要熟悉使用去纖顫器和依據(jù)既定程式施行電 擊。心臟有問題的傷病者，最好能使用心跳監(jiān)控儀器觀察其心跳情況。藥物的應(yīng)用 一般搶救都會(huì)備有呼吸和心臟的藥物，醫(yī)護(hù)人員要熟悉各種藥物的特性，慣常使用 的劑量，在進(jìn)行搶救時(shí)，要及早預(yù)備藥物。為了能即時(shí)使用一些靜脈注射的心臟藥 物，在救護(hù)車上很多時(shí)會(huì)將藥

9、物預(yù)先抽在針筒內(nèi)備用。其他重要的技巧危難事故和交通意外中會(huì)有很多受到創(chuàng)傷的傷者，固定頸椎和脊椎是一個(gè)很重要的 技巧。當(dāng)中包括徒手制動(dòng)（包括頭鎖、肩鎖、頭肩鎖、胸鎖和胸背鎖）頸椎，和使用 頸套、頭部固定器、脊椎板和解救套等裝備。其他事故傳染病 醫(yī)護(hù)人員要熟悉傳染病的傳播途徑，要留意疑似病者，穿上適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝備。在救 護(hù)車運(yùn)送時(shí)的保護(hù)措施要做到，事后消毒救護(hù)車。救護(hù)車接載疑似沙士病人要關(guān)閉救護(hù)車的冷氣 /通風(fēng)系統(tǒng)，并把駕駛室和車廂后面的窗戶打開，使新鮮的空氣 在救護(hù)車行駛時(shí)可由車輛的前端進(jìn)入，并在車尾帶走車廂內(nèi)的空氣。在情況許可 下，醫(yī)護(hù)人員最好處于一個(gè)上風(fēng)的位置去照料病人。給予病者氧氣和為病者施

10、行人工灌氣及抽吸 為避免霧化的情況產(chǎn)生，使用簡(jiǎn)單面罩供氧氣予此等病者時(shí)，氧氣的流量不得超過 每分鐘 6 公升。如病者須要高流量的氧氣時(shí)，要使用高濃度氧氣面罩。要將細(xì)菌 /病菌篩檢程式接駁面罩后，才可使用膠囊復(fù)蘇器施行人工灌氣。在施行人 工灌氣時(shí)，若病者仍有微弱的呼吸，則須要在灌氣時(shí)盡量配合病者的呼吸節(jié)奏，避 免濺起病者的口咽分泌物。在可能的情況下須慢慢擠壓及放松膠囊，不可過度擠壓 膠囊。無論使用手動(dòng)或電動(dòng)抽液器為病者進(jìn)行抽吸時(shí)都要輕力進(jìn)行并要嚴(yán)格遵守各 項(xiàng)保護(hù)措施，避免濺起飛沫和被飛沫污染。輻射污染醫(yī)護(hù)人員要對(duì)輻射有基本的認(rèn)識(shí)，了解輻射粒子 （阿爾伐、貝他和 X 射線）的不同穿 透能力。而由于

11、輻射可以在日常應(yīng)用于發(fā)電、醫(yī)學(xué)上的檢查、工業(yè)、保安和考古等 范籌，故醫(yī)護(hù)人員到達(dá)發(fā)生事故的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，如傷者有涉及以上的工作時(shí)，要作高度 警惕。不要進(jìn)入懷疑泄漏輻射的現(xiàn)場(chǎng)，在有需要時(shí)穿戴外袍、手套、帽、口罩和膠 靴以作保護(hù)。生化意外 生物意外包括碳疽桿菌、鼠疫巴斯德菌、天花病毒等都可以做成致命的傷害?；瘜W(xué) 意外包括神經(jīng)毒素制劑、水皰毒素制劑等亦可以在意外中污染人體。在十多年前曾 經(jīng)在日本發(fā)生使用神經(jīng)毒素的恐布事件。近年大城市日益受到恐布事件襲擊的威 脅，各醫(yī)療單位有需要預(yù)先制定生化意外的應(yīng)變計(jì)劃，包括受污染人士的治理方法 和減低污染的沖洗方式。負(fù)責(zé)接收等病人的醫(yī)院要在急癥室外設(shè)立臨時(shí)的沖洗設(shè) 施，

12、受污染者要在沖洗后，才可進(jìn)入醫(yī)院范圍。當(dāng)然應(yīng)變計(jì)劃亦需要為各醫(yī)護(hù)人員 預(yù)備合適的保護(hù)裝備。運(yùn)送傷病者 在一般情況下，由現(xiàn)場(chǎng)往醫(yī)院，或醫(yī)院與醫(yī)院間的運(yùn)送，會(huì)由救護(hù)車的人員負(fù)責(zé)， 遇有一些危殆或嚴(yán)重的傷病者，會(huì)根據(jù)其病情、臨床表現(xiàn)、惡化的機(jī)會(huì)和沿途的治 理，決定是否需要由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送。在一些轉(zhuǎn)院的運(yùn)送，由于時(shí)間較為充裕，很多時(shí)都會(huì)作出以下的安排：、*、八運(yùn)送前 醫(yī)護(hù)人員要互相溝通，了解病人的情況 與接收醫(yī)院作出聯(lián)系，通知作好準(zhǔn)備 將病人的病歷，治療記錄， X 光片等齊集 向病者及其家人解釋運(yùn)送時(shí)的危險(xiǎn)，并要簽妥同意書 主診醫(yī)生決定護(hù)送的人選，是否需要有?？漆t(yī)生的陪同 要有一套完整的醫(yī)療 / 護(hù)理

13、計(jì)劃，在途中如有病況改變，如何應(yīng)變 出發(fā)前要重新檢查病人，病者的生命表征有否異常的改變，附在身體的喉管， 例如靜脈注射、氣管內(nèi)導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管等有否阻塞、移位或脫落 將運(yùn)送的記錄填妥，記錄病人的生命表征和其他特別情況運(yùn)送時(shí) 嚴(yán)密監(jiān)控病人的情況，最好能夠有心臟跳動(dòng)監(jiān)控儀、血氧計(jì)等器材的幫助 在運(yùn)送途中，病人的情況、各項(xiàng)曾經(jīng)施以的治療和護(hù)理工作都要清楚作出記錄交收病人除了要清楚交收各樣醫(yī)療記錄和 X 光片外，亦要與接收的醫(yī)護(hù)人員確定病人的情 況，例如病人胸腔導(dǎo)管的位置。院內(nèi)傷病者運(yùn)送 在醫(yī)院內(nèi)的傷病者因需要施行手術(shù)，須從病房運(yùn)送到手術(shù)室，負(fù)責(zé)的護(hù)理人員亦要 作出適當(dāng)?shù)陌才?，特別是身份的確認(rèn)，手術(shù)前的

14、準(zhǔn)備工作和文件。若醫(yī)院遇到災(zāi)難 事故如火警時(shí)，撤離傷病者必須加倍小心，醫(yī)護(hù)人員除了謹(jǐn)記逃生途徑的單程方向 外，更要把一切病床旁有可能拌到物件的設(shè)備整理后，才按緊急應(yīng)變計(jì)劃的先后次序撤離傷病者 處理危難事故常見的問題醫(yī)護(hù)人員需要在事故現(xiàn)場(chǎng)處理傷病者，他未必會(huì)熟悉習(xí)事故現(xiàn)場(chǎng)的情況。事故 發(fā)生的地方，有否其他潛在的危險(xiǎn)，那處可以作為治療傷病者的地方，他們都 未必完全清楚事故現(xiàn)場(chǎng)有消防員和警務(wù)人員，各人都有自己的工作和職責(zé)。在處理傷病者 時(shí)，很多時(shí)會(huì)有不協(xié)調(diào)的情況。例如警務(wù)人員為了收集傷者的數(shù)目或其受傷情 況，會(huì)妨礙傷者的救治救護(hù)車可能來自不同的單位，所應(yīng)用的器材或儀器，很多時(shí)都并不相同。例如 不同型

15、號(hào)的心臟去顫震機(jī)會(huì)有不同的操作模式，醫(yī)護(hù)人員未必能完全掌握 當(dāng)事故發(fā)展到需要輔助醫(yī)療人員增援時(shí)，常規(guī)的人員又會(huì)對(duì)他們的工作能力產(chǎn) 生疑問，不敢將工作分配給他們市民的知情權(quán)高漲，傳媒記者和電視臺(tái)都不會(huì)放過每一個(gè)機(jī)會(huì)將搶救過程攝 錄，醫(yī)護(hù)人員在 監(jiān)察'的情況下工作，壓力倍增解決方法醫(yī)護(hù)人員要好好準(zhǔn)備自己和配備合適的器材，包括：專業(yè)的知識(shí)，急癥科和災(zāi)難醫(yī)療的培訓(xùn)熟悉的技巧，對(duì)各類器材有熟練的操作經(jīng)驗(yàn)配備合適的急癥藥物和器材，用背包分類，易于攜帶各人需要有頭盔、戶外工作服等行動(dòng)裝備每輛救護(hù)車要有無線電通訊器材，醫(yī)護(hù)人員亦要備配備對(duì)講機(jī)或手電筒，方便 聯(lián)絡(luò)需要一個(gè)熟悉整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的資深醫(yī)生，統(tǒng)籌

16、整個(gè)醫(yī)療救援行動(dòng)培訓(xùn)專案在前線工作的醫(yī)護(hù)人員，需要有持續(xù)的訓(xùn)練，日常要通過課堂和在救護(hù)車上的實(shí) 習(xí)，熟悉各類器材和處理傷病者的醫(yī)療程式。醫(yī)療人員對(duì)傷病的評(píng)估、氣道處理、 創(chuàng)傷處理等環(huán)節(jié)，需要時(shí)常操練。而在現(xiàn)場(chǎng)將傷病者分流，與其他單位一同處理大 量傷病者，則需要通過跨部門災(zāi)難事故演練來互相配合。以下的專案都是急科癥醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)的課題：高級(jí)心肺復(fù)蘇法氣管插管人工呼吸和心臟外壓技巧使用藥物創(chuàng)傷處理徒手固定頸椎使用頭部固定器和脊椎板使用解救套院前急救大型事故現(xiàn)場(chǎng)管理傷者分類其他外科急救技術(shù)，例如處理氣胸 內(nèi)科急救技術(shù)，例如處理心臟病 閱讀心電圖技巧護(hù)送技巧在救護(hù)車上運(yùn)用以上技巧，持續(xù)處理傷病者 盡可能按照運(yùn)送的每個(gè)程式，作出妥善安排災(zāi)難醫(yī)療概念一個(gè)健全的醫(yī)療體系須要有一套全面的醫(yī)療應(yīng)急計(jì)劃，香港特區(qū)政府在多年前已應(yīng) 用訓(xùn)練民眾支援醫(yī)療隊(duì)伍的民防概念。醫(yī)療輔助隊(duì)就是由民眾組成的志愿輔助醫(yī)療 部隊(duì)。他們將一群專業(yè)的醫(yī)生和護(hù)士組合起來，提供訓(xùn)練給予其他志愿人士，將他 們訓(xùn)練達(dá)到緊急醫(yī)療助理的第一級(jí)程度水平，加上部隊(duì)特有的災(zāi)難醫(yī)療訓(xùn)練，每一 個(gè)隊(duì)員都有能力在災(zāi)難事故發(fā)生時(shí)在不同的崗位，例如事故現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)車、急癥室 和醫(yī)院病房，支持正規(guī)的醫(yī)護(hù)人員。二零零三年的沙士疫癥和二零零四年的南亞海 嘯，醫(yī)療輔助隊(duì)的志愿隊(duì)員充