醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細則

1、醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細則科室考核日期總分考核人員序號考核項目分值考核要點考核方法得分1核心制度 知曉情況101.醫(yī)護技人員對醫(yī)院16項核心制度的 知曉及掌握情況。1 隨機抽查，每次每人至少抽查 2項核心制度，不了解1項核心 制度或基本不掌握者扣3分，掌 握不全或有缺陷者扣1分。2首診負責 制度101 嚴格執(zhí)行首診負責制。2首診醫(yī)師接診患者情況，特別是對 急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn) 診等負責，嚴格執(zhí)行首診科室、首診醫(yī) 師負責剖。3. 首診醫(yī)師完成對患者的必要檢查、初 步診斷、處理及病歷書寫。4. 根據(jù)患者病情匯報上級醫(yī)師，并邀請 會診。5. 鬼急患者先搶救后辦理相關(guān)手續(xù)。1 首

2、診病歷記錄不合格者，每份 病歷扣2分。2無轉(zhuǎn)診制度和規(guī)定者扣3分。3未掌握患者轉(zhuǎn)診流程者扣2 分。4首診醫(yī)師未匯報上級醫(yī)師、或 未邀請會診、或未經(jīng)上級醫(yī)師同 意，即將患者轉(zhuǎn)診者扣2分。5.因辦理相關(guān)手續(xù)影響危重患者 搶救看扣5分。3會診制度101. 申請會診單填寫清晰明了。2. 常規(guī)會診、急會診按時間要求及時到 位。3. 硫外會診及外出會診符合規(guī)定要求。 4會診記錄書寫符合規(guī)定。1.申請會診單書寫不規(guī)范，扣3 分。2烏規(guī)會診、急會診未按時限要 求到位扣2分。3.會診記錄有缺陷扣2分。5. 有會診登記本。6. 申請會診醫(yī)師及時將會診意見及執(zhí) 行情況記錄于病程記錄中。4 會診時間與登記時間不符扣1

3、 分。5. 無會診登記本扣5分。6. 申請會診醫(yī)師未在病程中記錄 會診意見及執(zhí)行情況扣5分，病 程中記錄會診意見及執(zhí)行情況有 缺陷扣1分。4三級醫(yī)師 查房制度101.各級醫(yī)師按照規(guī)定及時間查房，并完 成病程記錄。2各級醫(yī)師查房內(nèi)容符合規(guī)范要求。3.各級醫(yī)師病程記錄符合規(guī)范要求。1 患者入院48小時二線醫(yī)師未 查房扣5分。2患者入院120小時三線醫(yī)師未 查房扣10分。5死亡病例 討論制度101 有死亡病例討論制度。2患者死亡一周內(nèi)完成討論。3.及時完成特殊及意外死亡病例討論。4死亡病例討論主持人、參加人員及討 論內(nèi)容符合規(guī)范要求。5. 死亡病例討論記錄符合要求，并記錄 于死亡病例討論會議記錄本中

4、。6. 有死亡病例討論會議記錄本。1 無死亡病例討論制度扣10分。2 死亡病例一周內(nèi)未討論扣10 分。3.軌副主任醫(yī)師以上職稱主持討 論扣5分。4死亡病例討論記錄不規(guī)范扣2 分。5.無死亡病例討論會議記錄本扣 5分。6手術(shù)分級 管理制度101. 各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)符合規(guī)范要求。2. 中等以上手術(shù)進行術(shù)前討論，討論內(nèi) 容符合要求，并記錄于術(shù)前討論記錄本 中。3. 親者于術(shù)前向患者及家屬告知患者1. 各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)不符合規(guī)范 要求扣10分。2. 中等以上手術(shù)未進行術(shù)前討論 扣10分。3術(shù)前討論記錄有缺陷每處扣2病情、手術(shù)方式、并發(fā)癥及治療措施。 4術(shù)中因故變更手術(shù)方式時需告知患 者家屬。分。4.睪

5、術(shù)知情同意書缺患者（監(jiān)護 人或委托人）簽字扣10分。7臨床輸血 管理制度101 掌握輸血原則，輸血申請、審批、登 記、情況反饋符合規(guī)范要求。2有輸血登記本，記錄信息完整，符合 規(guī)范。3.簽署輸血知情同意書。4受血者血樣采集與送檢、交叉配型、 取血符合規(guī)范。5 嚴格執(zhí)行查對制度。1 輸血申請、審批、登記、反饋 有缺陷，每處扣2分。2 未簽署軸血知情同意書扣10 分。3熱血登記本記錄有缺陷，每處 扣2分。4查對制度有缺陷每處扣2分。8危重患者 搶救制度101.由科主任、正副主任醫(yī)師或職稱最高 者組織危重患者搶救，嚴格執(zhí)行危重患 者搶救制度2 有危重患者搶救記錄本，記錄及時、 全面。1. 死亡患者或

6、危重患者病歷缺搶 救記錄扣10分。2. 搶救醫(yī)囑或搶救記錄缺一者扣 10分。3 危重患者搶救醫(yī)囑與搶救記錄 不一致者扣5分。4危重患者搶救記錄不及時，超 出6小時記錄者扣5分。5搶救記錄內(nèi)容有缺陷扣3分。6無危重患者搶救記錄本扣5 分。9疑難病例 討論制度101 有疑難病歷討論制度，由副主任醫(yī)師 以上職稱人員主持并及時進行科室內(nèi) 或院內(nèi)危重疑難病歷討論。1 未組織疑難病歷討論扣10分， 缺副主任醫(yī)師以上職稱人員主持 扣5分。2有疑難病歷討論會議記錄本，記錄內(nèi) 容全面、規(guī)范。3 科室內(nèi)各級醫(yī)師參加討論。2. 疑難病歷討論會議記錄有缺 陷，無討論意見扣2分，無主持 人總結(jié)意見扣5分。3. 參加討論

7、醫(yī)師不全扣2分。4無疑難病歷討論記錄本扣5 分。10交接班制度101 有交接班制度，規(guī)范交接班。2. 有交接班記錄本，按要求記錄交接班 內(nèi)容。3. 危重患者重點交接班，并記錄于交接 班記錄本中。1 交接班記錄內(nèi)容有缺陷扣2 分。2.兔重患者重點交接班有缺陷扣 3分。3無交接班記錄本扣5分。4節(jié)假日、夜班處置患者后未記 錄扣2分。11術(shù)前討論 制度101. 有重大、疑難、新開展的手術(shù)討論 記錄和審批制度。2. ii類及以上手術(shù)、特殊手術(shù)按規(guī)定 進行討論。3 術(shù)前討論內(nèi)容討論規(guī)范、記錄齊全。4 參加討論人員符合規(guī)定要求。5.有術(shù)前討論會議記錄本。1.重大、疑難、新開展手術(shù)無審 批扣10分，無術(shù)前討

8、論扣10分。 2ii類及以上手術(shù)、特殊手術(shù)無 術(shù)前討論扣5分。3. 術(shù)前討論記錄有缺陷者扣2 分。4. 無術(shù)前討論記錄本扣5分。12病歷書寫 基本規(guī)范101科室有質(zhì)控員與質(zhì)控制度。2.嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范， 病歷書寫規(guī)范。1 病歷出科前無質(zhì)控員簽字者扣 1分。2病。歷書寫不規(guī)范，按照陜西 省中醫(yī)醫(yī)院住院病歷評價標準 （2012版）扣分。3.出現(xiàn)丙級病歷扣10分。4科室病案甲級病案率低于90% 者扣3分。13病歷管理 制度101.按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事 故處理條例沢醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī) 定管理、復(fù)印病歷。2 病歷歸檔管理符合要求。3.歸檔病歷借閱按要求辦理借閱手續(xù)。1 病案歸檔率符合

9、要求，拖延一 天扣05分。2損壞病歷每份扣5分，丟失病 歷每份扣10分。14新技術(shù)準入 制度101建立新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入、審批、監(jiān) 督、評價制度。2.開展新技術(shù)：新業(yè)務(wù)有可行性論證和 安全保障措施。1 無新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入、審批、 監(jiān)督、評價制度扣5分。2開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進行審 批扣10分。3新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未進行可行性 論證扣5分，可行性論證資料不 全者扣3分。4新技術(shù)、新業(yè)務(wù)無配套的安全 保障措號扣5分。15分級護理 制度101分級護理要求及執(zhí)行情況。1 未按照護理級別要求實施相應(yīng) 護理每例扣5分。16查對制度101.各工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度。2 有定期檢查考核登記制度。3.看改進和整夜措施。1