急性心肌梗死最新版本

1、編輯ppt1急性心肌梗死 樂文慶 樂夢姣急診科2018.06.18 編輯ppt2概念v急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，出現(xiàn)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。 編輯ppt3 病因及發(fā)病機(jī)制v急性急性心梗心梗為為冠心病冠心病嚴(yán)重類型?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，造成管嚴(yán)重類型。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血

2、不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是：以上，即可發(fā)生心肌梗死。這些情況是： v1管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血管腔內(nèi)血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。 v2休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量降低，冠狀動脈灌流量銳減。低，冠狀動脈灌流量銳減。 v3重體力活動

3、，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重體力活動，情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負(fù)荷明顯加重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。重，兒茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠狀動脈供血明顯不足。 v心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨心肌梗死往往在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，晨6時至?xí)r至12時或用力時或用力大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高，大便時發(fā)生。這與餐后血脂增高，血粘度血粘度增高，易于發(fā)生血栓，上午冠增高，易于發(fā)生血栓，上午冠狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。狀動脈張力高，易使冠狀動脈痙攣，用力大便時心臟負(fù)荷增加等有關(guān)。心梗后發(fā)

4、生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大。心梗后發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克，心衰，進(jìn)一步而心肌壞死范圍擴(kuò)大。 編輯ppt4臨床表現(xiàn)v先兆癥狀v AMI患者約15%-65%有先兆表現(xiàn)。有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等冠心病易感因素，遇到下列情況應(yīng)及早考慮AMI,及時住院，并按AMI處理，動態(tài)觀察心電圖及血清心肌標(biāo)志物變化：v1.初發(fā)心絞痛，持續(xù)15-30分鐘或更久，含服硝酸甘油效果不佳。v2.穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，即近日誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動量減少、疼痛次數(shù)增多、持續(xù)時間明顯延長、程度明顯加重等。v3.胸痛伴惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、頭暈、心悸者。v4.發(fā)作時伴血流動力學(xué)改變者。

5、v5.疼痛伴ST段明顯抬高或壓低，T波高尖或倒置者。編輯ppt5癥狀v一.疼痛：是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達(dá)10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。v少數(shù)急性心肌梗塞病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀

6、也可見于以下情況：伴有糖尿病的病人；老年人；手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗塞者；伴有腦血管病的病人；脫水、酸中毒的病人。編輯ppt6v二.全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)1周左右。編輯ppt7v三.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。編輯ppt8v四.心律失常：見于75%95%的病人，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴

7、乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。編輯ppt9v五.低血壓

8、和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。編輯ppt11心電圖特征v1基本圖形1. 有Q波心肌梗死

9、者，其心電圖表現(xiàn)為：v（1）病理性Q波：寬而深的Q波，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。v（2）ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。v（3）T波倒置：在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。v2. 在無Q波心肌梗死者中，心內(nèi)膜下心肌梗死的心電圖特點(diǎn)是：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1 導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。編輯ppt12v2圖形演變與分期(1)早期(超急性期)：巨大高聳T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，ST-T也可聯(lián)成單向曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數(shù)小時。(2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置

10、同時并存。有無壞死型Q波是早期與急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。(3)近期(亞急性期)：抬高的ST段回復(fù)到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然存在。ST段是否回到基線是急性期與近期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。(4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L期無變化。編輯ppt13常見心肌梗死的定位梗死部位 相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)改變廣泛前壁V2-V5前間壁V1-V3前側(cè)壁V4-V6, ，aVL側(cè)壁, ,aVL下壁, ,aVF后壁V1,V2心內(nèi)膜下任何導(dǎo)聯(lián)編輯ppt14心肌損傷標(biāo)記物v心肌損傷時，酶可從損傷的心肌細(xì)胞釋放出來，引起血清中相應(yīng)的酶活性增高。與心肌損傷相關(guān)的酶主要有天

11、冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST)、肌酸激酶（CK）、及肌酸激酶同工酶（CK-MB）。心肌肌鈣蛋白（cTn或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌纖維壞死時釋放入血，是目前敏感性和特異性最高的標(biāo)志物。編輯ppt15AMI的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項(xiàng)目心肌肌鈣蛋白 CK CK_MBASTcTn cTnT出現(xiàn)時間(h)2-42-463-46-12100%敏感時間(h)8-128-128-12峰值時間(h)10-2410-242410-2424-48持續(xù)時間(天)5-105-143-42-43-5編輯ppt16并發(fā)癥v1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂:心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發(fā)生在二

12、尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。 v2心臟破裂:常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣34肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。 v3栓塞:見于起病后12周，可引發(fā)腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。 v4心室壁瘤:多見于左心室。左側(cè)心界擴(kuò)大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續(xù)升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。 v5心肌梗死后綜合征:表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)過敏。 編輯ppt17急救管理v急診室快速有效干預(yù)v1.急診室快速的初步評估（10分鐘）v（1）測量生命體征，評估氧飽

13、和度情況。v（2）快速建立靜脈通路。v（3）獲取18導(dǎo)聯(lián)心電圖并回顧結(jié)果。v（4）進(jìn)行簡短、有針對性的病史詢問與體檢。v（5）回顧并完成溶栓清單，檢查有無禁忌癥。v（6）獲得初次的血清心肌酶標(biāo)記物水平，初次的電解質(zhì)及凝血檢查結(jié)果。v（7）獲取床邊胸片（90%.v（3）nitroglycerin硝酸甘油，舌下含服、噴霧或IV.v（4）aspirin阿司匹林，160-325mg（如先前未給時）。編輯ppt19治療要點(diǎn)v對ST段抬高的AMI，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗

14、死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。v 時間就是心肌 編輯ppt20一.一般治療v1. 休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮。v2. 監(jiān)測：在冠心病監(jiān)護(hù)室進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)。密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。v3. 吸氧：對有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管面罩吸氧。v4. 建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。v5. 阿司匹林：無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150

15、-300毫克，然后每日1次，3后改為75-150毫克，每日1次長期服用。v編輯ppt21二、解除疼痛：v選用下列藥物盡快解除疼痛：、哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復(fù)應(yīng)用，注意防止對呼吸功能的抑制。、痛較輕者可用可待因或罌粟堿。、或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含用或靜脈滴注，要注意心率增快和血壓降低。編輯ppt22三.再灌注心肌v起病3-6小時最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，減輕梗死后心肌重塑，預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。 常用的方法有溶栓療法、

16、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、緊急主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù) 。編輯ppt23溶栓療法v所有在癥狀發(fā)作后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖超過12h但仍有進(jìn)行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。編輯ppt24溶栓適應(yīng)癥v1. 2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示進(jìn)行心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間12h,病人年齡75歲，經(jīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮。v3. ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達(dá)12-24h，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。編輯ppt25溶栓禁忌癥v1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，一

17、年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；v2.顱內(nèi)腫瘤；v3.近期（24周）有活動性內(nèi)臟出血；v4.可疑為主動脈夾層；v5.入院時有嚴(yán)重且未控制的高血壓（大于180-110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；v6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；v7.近期（24周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（大于10分鐘）的心肺復(fù)蘇；v8.近期（小于3周）行外科大手術(shù)；v9.近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。編輯ppt26常用溶栓藥物v常用溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組組織纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）等。靜脈注射時用10ml生理鹽水溶解后加入1

18、00ml的5%葡萄糖液內(nèi)。藥物劑量用法90分鐘開通率UK150萬-200萬單位30分鐘靜滴55%-64%SK150萬-200萬單位60分鐘靜滴31%-55%rt-PA首劑15mg靜脈推注82%-87%50mg30分鐘靜滴35mg60分鐘靜滴編輯ppt27靜脈溶栓后臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)v開始給藥后2小時內(nèi)，具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者，考慮為血管已再通，但第2、3項(xiàng)組合不能判為再通：v心電圖的ST段迅速下降，并較給藥前下降50%；v缺血性胸痛完全消失，或明顯減少至80%；v出現(xiàn)再灌注性心律失常；vCK-MB的峰值提前到發(fā)病14小時以內(nèi)或CK峰值提前到16小時以內(nèi)。編輯ppt28靜脈溶栓的常見并發(fā)癥

19、v1.過敏：過去1年內(nèi)使用過鏈激酶的患者禁忌溶栓。v2.出血：多數(shù)患者的出血較輕微，嚴(yán)重的出血包括消化道出血、穿刺部位血腫等。v3.腦卒中：是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，與患者的臨床特點(diǎn)和所使用的溶栓劑有關(guān)。v4.其他：心臟破裂、泵功能衰竭和心源性休克，少見脾破裂、主動脈夾層動脈瘤和膽固醇栓塞。編輯ppt29經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）v經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括球囊擴(kuò)張與支架植入，是冠脈狹窄最直接、最主要的治療方法。PCI必須在心臟病發(fā)作后的12小時內(nèi)進(jìn)行。理想狀態(tài)下，PCI應(yīng)在患者入院的90分鐘內(nèi)進(jìn)行。編輯ppt30四.心梗合并心律失常的處理v(1)竇性心動過緩：見于下壁心梗，可觀察

20、，嚴(yán)重者使用阿托品或安裝臨時起搏器。v(2)房室傳導(dǎo)阻滯：I度可不做處理，但要密切觀察。度I型、度型或度房室傳導(dǎo)阻滯在心率慢時，可用阿托品或安裝臨時起搏器。v(3)室上性心律失常：房性心動過速、房撲和房顫可用洋地黃類藥物或胺碘酮等。對房撲和房顫，如果導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或缺血加重時，可用同步電復(fù)律。(4)室性心律失常：對于室速、多源、頻發(fā)室早應(yīng)用利多卡因，5075 mg，靜脈注射，間隔1520分鐘，重復(fù)1次，可連續(xù)用3次。如有效，繼續(xù)以24 mgmin靜脈滴注24小時。也可以用胺碘酮，150 mg，10分鐘靜注，然后以1 mg/min靜脈滴注6小時，再以15 mgmin靜脈滴注維持。持久室速或室

21、顫時，應(yīng)立即電復(fù)律。加速性室性自主心律一般不做處理。v(5)束支傳導(dǎo)阻滯：新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯及新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，可安裝臨時起搏器。編輯ppt31五.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭的治療 v(1)急性左心衰竭：速尿(呋塞米)1040 mg，靜脈注射。硝酸甘油510g/min開始，靜脈泵入或滴注，逐步加量至3050 gmin，維持收縮壓在100 mmHg(133 kPa)。或硝普鈉從1015g/min開始，靜脈泵人或滴注，逐步加量，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化。正性肌力藥物可用多巴胺、多巴酚丁胺，心肌梗死后24小時內(nèi)應(yīng)避免使用洋地黃制劑，出現(xiàn)

22、快速室上性心律失常時可以使用。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制，小劑量開始，逐步增加劑量。v(2)低血壓或心源性休克：是嚴(yán)重左心室功能不全導(dǎo)致低心排血量綜合征的表現(xiàn)。可補(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺515g(kg.min)，靜脈滴注，待血壓回升后可加用多巴酚丁胺以減少多巴胺用量，并應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，糾正酸中毒等，如無效則主動脈氣囊反搏術(shù)。有條件應(yīng)血流動力學(xué)檢查，監(jiān)測肺楔嵌壓和中心靜脈壓等指標(biāo)。v(3)急性右心室梗死：對有血流動力學(xué)變化者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下，用生理鹽水或低分子右旋糖酐擴(kuò)充血容量，同時加用多巴酚丁胺515g/(kgmin)，或多巴胺。應(yīng)禁用硝酸酯和利尿劑。對伴有左心室功能不全時，可應(yīng)用動脈擴(kuò)張劑

23、(硝普鈉)或主動脈內(nèi)球囊反搏以降低左心室后負(fù)荷，視病情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。編輯ppt32急性心梗搶救心得v1.中老年患者如出現(xiàn)胸悶、胸痛、牙痛、上腹痛或上肢酸痛麻木等情況常規(guī)進(jìn)搶救室行心電圖檢查。如懷疑心梗則要行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。v2.常規(guī)中高流量給氧、心電監(jiān)護(hù)，電極片黏貼空出除顫部位，以利于患者突然出現(xiàn)室顫時除顫所需。編輯ppt33v3.開通兩路靜脈通路，采集血常規(guī)、血型、凝血、生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血?dú)獾葮?biāo)本，盡快送檢，并貼加急標(biāo)志。v4.專人護(hù)理，床邊備除顫儀、呼吸氣囊等搶救儀器，熟悉可能引起的各種心律失常表現(xiàn)，密切注意心電監(jiān)護(hù)變化，如出現(xiàn)心律失常及時報(bào)告醫(yī)生處理。編輯pp

24、t34v5.定時復(fù)查心電圖、心肌酶譜變化，一般急性期每15-30分鐘復(fù)查心電圖。v6.囑咐患者絕對臥床，協(xié)助完成床上大小便，盡量減少活動，以減輕心肌耗氧。v7.患者溶栓后要密切觀察血管再通表現(xiàn)及并發(fā)癥，有無意識喪失、嘔血、便血、血尿、皮膚粘膜出血點(diǎn)等情況。編輯ppt35護(hù)理評估vAMI是最常見的心血管急癥，應(yīng)當(dāng)在最快的時間內(nèi)描記心電圖，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測，給氧，建立靜脈通道，抽血送檢等。在此基礎(chǔ)上，分布完成護(hù)理評估，不能延誤搶救時間。編輯ppt36常見護(hù)理診斷/問題v1. 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。v2. 活動無耐力 與心機(jī)氧供需失調(diào)有關(guān)。v3. 有便秘的危險 與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床

25、上排便有關(guān)。v4. 潛在并發(fā)癥：猝死v5. 潛在并發(fā)癥：心力衰竭編輯ppt37護(hù)理目標(biāo)v1. 病人主訴疼痛程度減輕或消失。v2. 能主動參與制訂活動計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動。主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后無不適反應(yīng)。v3. 能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘。v4. 致命性心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。不發(fā)生猝死。v5. 能自覺避免又發(fā)心力衰竭的原因，不發(fā)生心力衰竭。編輯ppt38護(hù)理措施v1.疼痛：胸痛v（1）休息：發(fā)病12小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。v（2）飲食：起病后412小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃

26、擴(kuò)張。再過度到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少吃多餐。v（3）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量25L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。v（4）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，允許病人表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解病人的恐懼心理，說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序，避免忙亂而帶給病人不信任感和不安全感。將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)。煩躁不安者可肌注地西洋使病人鎮(zhèn)靜。編輯ppt39護(hù)理措施v（5）止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類藥物時應(yīng)隨時監(jiān)測血壓

27、的變化，維持收縮壓在10mHg以上。v（6）溶栓治療的護(hù)理v 1）詢問病人是否有溶栓禁忌證。v 2）協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前血常規(guī)、出凝血時間和血型等檢查。v 3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應(yīng)：v 過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；v 低血壓（收縮壓低于90 mmhg）；v 出血，包括皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等，一旦出v 血，應(yīng)緊急處理。編輯ppt40護(hù)理措施v4）溶栓療效觀察：可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：v胸痛2小時內(nèi)基本消失；v心電圖ST段于2小時內(nèi)回降0；v2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如竇性心動過緩、加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或

28、束支傳導(dǎo)阻滯突然改變或消失；vcTnI或cTnT峰值提前至發(fā)病后12小時內(nèi)，血清CKMB峰值提前出現(xiàn)（14小時以內(nèi)）。v上述4項(xiàng)中，2和最重要。也可根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷溶栓是否成功。編輯ppt41護(hù)理措施v2活動無耐力v（1）評評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：評估病人的年齡、病情進(jìn)展，MI的面積及有無并發(fā)癥等。如病人的生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次分，無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和心源性體克時，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。經(jīng)有效的再注治療（溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)支架置入）使閉塞的血管及時再通者可根據(jù)病情提早活動，尤其是早發(fā)冠心?。挲g55歲以下）者。v（2）解釋合理運(yùn)動的重要性；目前

29、主張?jiān)缙谶\(yùn)動，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。向病人講明活動耐力恢復(fù)是一個循序漸進(jìn)的進(jìn)程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔(dān)心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復(fù)。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動量，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動耐力；適宜的運(yùn)動能降低血中膽固醇濃度和血小板聚集率，減緩動脈硬化和血栓形成，避免再發(fā)AMI；也能輔助調(diào)整MI后病人的情緒，改善睡眠和飲食，增強(qiáng)其康復(fù)信心，提高生活質(zhì)量，延長存活時間。編輯ppt42護(hù)理措施v（3）制削定個體化運(yùn)動處方：制定個體化運(yùn)動處方時必須綜合考慮病人的實(shí)際v活，結(jié)合病人的年齡、MI進(jìn)展、心肺功能、運(yùn)動習(xí)慣及心

30、理、社會、經(jīng)濟(jì)等因素制定安全可行的運(yùn)動處方。病人康復(fù)分為住院期間康復(fù)、門診康復(fù)和家庭持續(xù)康復(fù)幾個階段。v運(yùn)動原則：有序、有度、有恒。v運(yùn)動項(xiàng)目：有氧步行、慢跑等。v運(yùn)動強(qiáng)度：根據(jù)個體心肺功能，循序漸進(jìn)選擇40%-80%VO2max靶心率（即最大心率的40%-80%）范圍控制運(yùn)動強(qiáng)度。v持續(xù)時間：初時是6-10分鐘/次；隨著病人對運(yùn)動的適應(yīng)和心功能的改善，可逐漸延長至30-60分鐘。v運(yùn)動頻率：5-7天/周，1-2次/天。編輯ppt43護(hù)理措施v（4）活動時的監(jiān)測：開始康復(fù)訓(xùn)練時，必須在護(hù)士的監(jiān)測下進(jìn)行，以不引起任何不是為度，心率增加10-20次為宜。運(yùn)動時心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動量；大

31、于20次/分，收縮壓降低超過15mmHg，應(yīng)退回上一個運(yùn)動水平。v 出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：v 胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；v 心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化超過20次/分或血壓超過20mmHg；v 心肌梗死6周內(nèi)活動時，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。編輯ppt44護(hù)理措施v3. 有便秘的危險有便秘的危險v （1）評估排便情況：如排便次數(shù)、性狀及排便難易程度，平時有無習(xí)慣性便秘，是否服 用通便藥物；v （2）指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝 入；一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)使用緩瀉劑，以免用力排便加重病情。床旁

32、使 用坐便器比床上使用便盆更舒適，可協(xié)助病人床旁使用坐便器，注意床旁遮擋，例 如屏風(fēng)遮擋。一旦出現(xiàn)排便困難，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開塞露或低壓鹽水 灌腸。編輯ppt45護(hù)理措施v4. 潛在并發(fā)癥：猝死 急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化。在MI溶栓治療后24小時內(nèi)易發(fā)生再灌注性心律失常，特別是在溶栓治療即刻至溶栓后2小時內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電監(jiān)測，警惕室顫或心臟驟停、心臟性猝死的發(fā)生。監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡的狀態(tài)，警惕并發(fā)心律失常。準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫儀等，隨時準(zhǔn)備搶救。v5. 潛在并發(fā)癥：心力衰竭 AMI病人在起病最初幾天，可發(fā)生心力衰竭，特別是急性左心衰。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有

33、無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等。一旦發(fā)生心衰，則按心衰進(jìn)行護(hù)理。編輯ppt46其他護(hù)理診斷/問題v1. 恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。v2. 潛在并發(fā)癥：心源性休克。編輯ppt47心絞痛健康指導(dǎo)v1. 疾病知識的指導(dǎo) 生活方式的改變是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)指導(dǎo)病人：v 合理膳食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食用蔬菜、水果和粗纖維食物， 如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。v 戒煙，限酒；v 適量運(yùn)動；v 自我心理調(diào)適：調(diào)整心態(tài)，減輕精神壓力，逐漸改變急躁易怒性格，保持心理平衡。 告知病人及家屬過勞、情緒激動、飽餐、用力排便、寒冷刺激等都是心絞痛發(fā)作的誘 因，應(yīng)注意盡量避免。v2. 用藥指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我監(jiān)測藥物的不良