八年制外科學緒論陳孝平學習課程

1、我國現(xiàn)代外科的開拓者第1頁/共56頁第一頁，編輯于星期日：十點 九分。一、外科發(fā)展史一、外科發(fā)展史The origin and development of surgery二、外科分類二、外科分類The category of surgery三、怎樣學習外科三、怎樣學習外科How to learn surgery第2頁/共56頁第二頁，編輯于星期日：十點 九分。一、外科發(fā)展史The origin and development of surgeryn古代外科 (ancient surgery)n現(xiàn)代外科 (modern surgery)第3頁/共56頁第三頁，編輯于星期日：十點 九分。 公元前

2、50003000年， 石針又稱箴石，治癰腫。青銅器時代, 青銅砭針。 公元前3500年，美索不達米亞已有醫(yī)生治療戰(zhàn)傷。 公元前3400年，埃及制作干尸的技術(shù)。商代（公元前1300年），殷墟: 甲骨文中已有 “齲 齒”“疥”“瘡”。 周代（公元前1066481），傳統(tǒng)醫(yī)學: “瘍科”，主治未潰腫物、已潰瘡瘍、刀槍箭傷及骨傷等人體外部傷病。1.古代外科 (ancient surgery)第4頁/共56頁第四頁，編輯于星期日：十點 九分。 公元前950年，荷馬史詩: 對外科傷病有較多記載。 公元前685年，印度讓災明論記載了創(chuàng)傷和毒蛇傷。 公元前600556年，印度外科著作妙聞集出版。第5頁/共56

3、頁第五頁，編輯于星期日：十點 九分。 公元前600556年，外科著作五十二病方問世（1973年長沙馬王堆） 強調(diào)預防破傷風; 創(chuàng)用疝帶和疝罩治療腹股溝疝，已有原始的手術(shù)修補方法； 對痔、肛瘺論述詳實，有手術(shù)和非手術(shù)治療方法。 馬王堆漢墓女尸肌膚、內(nèi)臟、腦均保存完整說明當時已有相當先進的防腐技術(shù)第6頁/共56頁第六頁，編輯于星期日：十點 九分。公元前500300年 亞歷山大醫(yī)科學校的教員Herophilus及Erasistratus做過人體解剖 在古羅馬，解剖人體是禁止的 130210年 Galen的著作都來自于動物解剖 在Galen時代之后1000多年，歐洲文化受宗教統(tǒng)治，陷入黑暗時期，醫(yī)學發(fā)

4、展甚少 第7頁/共56頁第七頁，編輯于星期日：十點 九分。1543年，比利時Vesalius著人體結(jié)構(gòu)一書，構(gòu)成近代人體解剖學的基礎。Frontispiece rom Vesalius Fabrica, published in 1543.左圖為該書的封面第8頁/共56頁第八頁，編輯于星期日：十點 九分。商周時代 史記扁鵲倉公列傳載：“俞跗. . . . . .乃割皮解肌，湔浣腸胃，漱滌五臟. . . . . . ?！钡取９?00年已形成五臟六腑和經(jīng)絡氣血等相結(jié)合的醫(yī)學理論體系 。黃帝內(nèi)經(jīng), 對血循環(huán)概念已有認識。 190年難經(jīng)對人體解剖作了較詳細的描述。1045年，根據(jù)解剖刑犯內(nèi)臟，繪制

5、五臟圖。第9頁/共56頁第九頁，編輯于星期日：十點 九分。1609年（明末） 西方教士Longbardi到北京，與羅雅谷和鄧玉涵共譯人身圖說。從此，西方醫(yī)學開始進入中國，并對傳統(tǒng)醫(yī)學中的解剖產(chǎn)生影響。1797年，王清任解剖犯人的尸體，撰寫醫(yī)林改錯一書，糾正前人解剖中的許多錯誤。祖國醫(yī)學中有關(guān)解剖的名稱與西方醫(yī)學并不一致，但它畢竟是在對人體解剖認識的過程中形成的。第10頁/共56頁第十頁，編輯于星期日：十點 九分。 公元前500年，扁鵲搶救尸厥（突然昏倒，不省人事，其狀若尸，俗稱假死，屬中醫(yī)厥證。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的休克）獲愈，用毒酒作麻醉進行外科手術(shù)。 141203年，華佗使用酒服麻沸散, 死骨剔

6、除術(shù)、剖腹術(shù)。扁鵲扁鵲第11頁/共56頁第十一頁，編輯于星期日：十點 九分。1337年，危亦林強調(diào)“若其人如酒醉，即不可加藥，切不可過多”。 明代，王肯堂將“川烏、草烏、南星、半夏和川椒為末調(diào)擦”，用于局部手術(shù)，開創(chuàng)了藥物局部麻醉的先例。第12頁/共56頁第十二頁，編輯于星期日：十點 九分。外科傷病的認識和治療： 196204年，張仲景描述了腸癰(闌尾炎)、肺癰(肺膿瘍)、陰吹(陰道直腸瘺)等； 創(chuàng)用灌腸術(shù)和人工呼吸法急救自縊。西方人Hooke 于1667年才使用人工呼吸的方法，比張仲景的方法晚1000多年。張仲景張仲景第13頁/共56頁第十三頁，編輯于星期日：十點 九分。外科傷病的認識和治療

7、： 499年，劉涓子鬼遺方論述金創(chuàng)、癰疽、創(chuàng)癤等化膿性感染之診斷和治療原則，如膿腫切開引流術(shù)，強調(diào)手術(shù)刀要用火燒紅后方可使用。 第14頁/共56頁第十四頁，編輯于星期日：十點 九分。 650年，祖國醫(yī)學將海藻、海蛤等制成丸散治療地方性甲狀腺腫。比西方人 Parry（1786）對甲狀腺腫的記述早1100多年。 937年，曾進行癭瘤（甲狀腺腫）切除術(shù)。 1170年，洪邁刊首次記述同種異體骨移植術(shù)。第15頁/共56頁第十五頁，編輯于星期日：十點 九分。 1337年，危亦林首創(chuàng)“懸吊復位法”治療脊柱骨折；西方人在600年后才應用此方法。 1554年，薛鎧創(chuàng)用燒灼斷臍法預防嬰兒破傷風。 1604年，申斗

8、垣是一位很有成就的外科醫(yī)生，他提出對筋瘤，“以利刀去之”。對血瘤“以利刀割之，銀烙匙燒紅一烙止血不再生”等。他強調(diào)外科器械使用前要經(jīng)過煮沸處理。這種消毒觀念的建立比西方人早200多年。 第16頁/共56頁第十六頁，編輯于星期日：十點 九分。 1745年，外科醫(yī)生成立了自己的獨立行會。 1761年， Morgagni出版了用解剖學研究疾病的部位和原因一書，總結(jié)了作者一生的工作。此書的出版被譽為18世紀醫(yī)學界最偉大的貢獻之一。 1794年，Hunter的論血液、炎癥和槍傷一書出版。炎癥逐漸成為外科第一原理。第17頁/共56頁第十七頁，編輯于星期日：十點 九分。John Hunter(1728179

9、3),the father of experimental surgery and a superb anatomist and teacherPhotograph of a specimen from the Royal College of Surgeons of England of a spur that grew after being transplanted to the cocks comb by John Hunter (example of tissue transplantation)第18頁/共56頁第十八頁，編輯于星期日：十點 九分。 古代外科學的發(fā)展過程不僅漫長，而

10、且曲折。我們的祖先用勤勞的雙手和智慧創(chuàng)造了世界古代文明，對古代外科學的發(fā)展也作出了卓越貢獻。16世紀歐洲文藝復興，文化、科學技術(shù)全面發(fā)展，醫(yī)學基礎研究和臨床工作開始啟動，西方外科學進入初級發(fā)展的階段。 第19頁/共56頁第十九頁，編輯于星期日：十點 九分。2. 現(xiàn)代外科Modern Surgery第20頁/共56頁第二十頁，編輯于星期日：十點 九分。 19世紀: 進一步完善了對人體器官結(jié)構(gòu)解剖的認識，解決了麻醉、止血和輸血、術(shù)后感染以及外科手術(shù)的基本操作技術(shù)等問題后，奠定了現(xiàn)代外科學的基礎。 2. 現(xiàn)代外科 (modern surgery)第21頁/共56頁第二十一頁，編輯于星期日：十點 九分

11、。2-1. 解剖 (anatomy) n1811年，在以前對人體解剖認識的基礎上， Bell發(fā)表了腦的解剖新論，發(fā)現(xiàn)脊髓后根神經(jīng)的作用。n1832年，Cooper出版甲狀腺解剖學，等等。n1859年，Gray出版的圖解和外科的解剖學，作為醫(yī)學生學習的教科書，一直沿用至今。 第22頁/共56頁第二十二頁，編輯于星期日：十點 九分。2-2. 麻醉 (anaesthesia)n1800年，Davy發(fā)現(xiàn)了笑氣的麻醉作用。n1842年，美國 Long用乙醚麻醉切除小的皮膚腫瘤；n1846年，麻省總醫(yī)院Morton為一例手術(shù)病人成功地施行了乙醚麻醉。n1847年，愛丁堡的Simpson用氯仿進行麻醉獲得成

12、功。n1848年，中國第一次試用氯仿麻醉法。n1874年，Ore應用水合氯醛進行靜脈麻醉。至此，外科進入了一個嶄新時代，手術(shù)速度再也不是作為評價外科醫(yī)生是否高明的標準。n1887年，德國的Schleich開始用可卡因作局部浸潤麻醉。由于其毒性大，很快被普魯卡因所代替。迄今，普魯卡因仍是一種安全有效的局部麻醉劑。 第23頁/共56頁第二十三頁，編輯于星期日：十點 九分。William T.G. Morton (18191868), a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16,

13、1846, at the Massachusetts General Hospital was a landmark in the history of surgery.第24頁/共56頁第二十四頁，編輯于星期日：十點 九分。2-3. 輸血輸血 (blood transfusion) 大出血是造成創(chuàng)傷和手術(shù)死亡的另一重要原因。輸血可以挽救病人生命。n1665年，Lower進行從狗到狗的輸血試驗；n1667年，Denis首次在人體進行輸血試驗。n1901年，美國Landsteiner發(fā)現(xiàn)血型后，輸血安全性才得以保證。初期采用直接輸血法，但操作復雜，輸血量不易控制；n1915年，德國Lewisoh

14、n提出了混加枸櫞酸鈉溶液，使血不凝固，建立了間接輸血法。建立了血庫后，使輸血方便易行。 第25頁/共56頁第二十五頁，編輯于星期日：十點 九分。2-4-1. 術(shù)后感染術(shù)后感染 (postoperative infections) 在100年前，手術(shù)感染是一大難題。當時，截肢手術(shù)的死亡率高達40%50%。外科醫(yī)生已經(jīng)注意到常見的化膿、丹毒、膿血癥、敗血癥等與手術(shù)環(huán)境的關(guān)系，并稱其為“醫(yī)院病”。1818年1865年，匈牙利產(chǎn)科醫(yī)生 Semmelweis證明產(chǎn)褥熱是感染性疾病，并要求醫(yī)生在接生前必須用漂白粉水將手洗凈。采用這種方法后，產(chǎn)婦死亡率由10%降到了1%。這是抗感染術(shù)的開端。 第26頁/共5

15、6頁第二十六頁，編輯于星期日：十點 九分。2-4-2. 術(shù)后感染術(shù)后感染 (postoperative infections)n1827年1912年，英國的Lister是公認的抗菌外科創(chuàng)始人。他的主要抗菌劑是石炭酸，用以浸泡器械、噴灑手術(shù)室。n1867年1870年期間，由于應用抗菌法，截肢術(shù)病人的病死率從45降至15。 第27頁/共56頁第二十七頁，編輯于星期日：十點 九分。2-4-3. 術(shù)后感染術(shù)后感染 (postoperative infections)n1878年，德國細菌學家 Koch發(fā)現(xiàn)傷口感染的病原菌n1836年1907年，德國醫(yī)生 Bergmann創(chuàng)用蒸氣滅菌法，對敷料進行滅菌。

16、這樣使抗菌法演進至無菌法。n1887年，Mikulicz-Radecki倡議手術(shù)者戴口罩n1889年，德國Furbringer提出了手臂消毒法；n1890年，美國Halsted提倡戴滅菌橡皮手套。至此，無菌術(shù)得到完善。n1929年，英國Fleming發(fā)現(xiàn)了青霉素n1935年，德國Domagk提倡應用百浪多息(磺胺類)，使預防和治療術(shù)后感染提高到了一個新的水平。 第28頁/共56頁第二十八頁，編輯于星期日：十點 九分。Joseph Lister (18271912) the originator of antiseptic surgery.Louis Pasteur (18221895), th

17、e originator of the germ theory of disease.第29頁/共56頁第二十九頁，編輯于星期日：十點 九分。2-5-1. 外科基本技術(shù)外科基本技術(shù) (basic techniques of surgery) 1860年1957年， Matas曾這樣說: 回憶起19世紀80年代，除非意外事故損傷，頭、胸和腹部仍是不能手術(shù)進入的禁區(qū)。要解決的問題很多，其中有如下兩個問題：第30頁/共56頁第三十頁，編輯于星期日：十點 九分。2-5-2. 外科基本技術(shù)外科基本技術(shù) (Basic Techniques of Surgery)如何在術(shù)中控制出血和止血n19世紀以前已有了

18、絲線結(jié)扎血管的止血方法，而將止血鉗用于術(shù)中止血，是英國人Wells 于1872年正式提出的。n1873年德國Esmarch在截肢時倡用止血帶控制出血。n1908年P(guān)ringle創(chuàng)用以食指和拇指捏緊肝十二指腸韌帶控制肝手術(shù)中出血。術(shù)中控制出血和止血技術(shù)逐步完善。第31頁/共56頁第三十一頁，編輯于星期日：十點 九分。2-5-3. 外科基本技術(shù)外科基本技術(shù) (basic techniques of surgery)如何將空腔器官或結(jié)構(gòu)的兩個斷端重新連接起來是另一問題，特別是胃腸道和血管nWolfler(1881)和Billroth(1829-1894) ，完善了胃腸吻合技術(shù)；nLembert建立了

19、漿膜對漿膜的腸管吻合術(shù)。nCarrel(1902)用三根保留縫線把一個血管斷端的圓口變?yōu)槿切?，以方便縫合; 1912年他為此獲得諾貝爾獎。 第32頁/共56頁第三十二頁，編輯于星期日：十點 九分。Alexis Carrel (18731944), an experimental surgeon interested in wound healing, tissue culture, organ transplantation, and blood vessel anastomosis. He was awarded the Nobel Prize in 1912Joining blood v

20、essels by suture anastomosis. This representation is adapted from the line drawing by Alexis Carrel published in Lyon Medical in 1902. The walls of the two blood vessels (here drawn as about 5mm. In diameter) are held together by three holding sutures. Another is then used to sew over and over, with

21、 very fine needles (“aiguilles extremement fines”). This method of suture anastomosis, demonstrated initially by Carrel, is still used throughout surgery, and particularly in the transplantation of organs.第33頁/共56頁第三十三頁，編輯于星期日：十點 九分。2-5-4. 外科基本技術(shù)外科基本技術(shù) (basic techniques of surgery)n20世紀初，外科學整體的水平仍然很

22、低 n20世紀中期以后，外科學真正進入高速發(fā)展階段n20世紀50年代初，低溫麻醉和體外循環(huán) 心臟直視手術(shù)n6070年代，顯微外科技術(shù) 創(chuàng)傷、整形和器官移植n近20年，外科疾病的診斷和治療水平均有很大進步第34頁/共56頁第三十四頁，編輯于星期日：十點 九分。 新材料的應用：如心臟瓣膜和人工關(guān)節(jié)的置換、人造血管和人工肌腱的替代等。 微創(chuàng)外科技術(shù)（如腹腔鏡外科技術(shù)、內(nèi)鏡外科技術(shù)以及放射介入和B超介入的外科治療技術(shù)等）的快速發(fā)展，改變了傳統(tǒng)外科痛苦大、損傷重的缺點。 機器人外科手術(shù)已在臨床試驗成功。 第35頁/共56頁第三十五頁，編輯于星期日：十點 九分。 總之，隨著信息時代的到來，克隆技術(shù)、納米技

23、術(shù)以及基因工程和組織細胞工程進一步發(fā)展和完善，毫無疑問，本世紀的外科學將會發(fā)生巨大的、多方面的改變。 第36頁/共56頁第三十六頁，編輯于星期日：十點 九分。二、外科分類二、外科分類Category of Surgery第37頁/共56頁第三十七頁，編輯于星期日：十點 九分。n外科一詞，英文稱surgery，來自拉丁文Chirurgia，由希臘文cheir（手）和ergon（工作）組合而成。n當時的外科強調(diào)通過動手（換藥、手術(shù)和手法）來治療傷病，以區(qū)別通過藥物治療疾病的內(nèi)科。n在古老的外科中，手術(shù)突出的是技巧。n在現(xiàn)代外科中，手術(shù)是科學。也就是說，當今外科醫(yī)生不但要作手術(shù)，還要研究與外科相關(guān)的

24、基礎理論，包括病因、病理、發(fā)病機制、診斷、預防和治療等。第38頁/共56頁第三十八頁，編輯于星期日：十點 九分。（一）外科疾病 外科疾病的基本形式大致分為七類： n損傷(injury)： 內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等。 n感染(infection)： 壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。 n腫瘤(tumor)：良性腫瘤切除可獲得治愈；n對惡性腫瘤，手術(shù)能達到根治、延長生存時間或者緩解癥狀的效果。 第39頁/共56頁第三十九頁，編輯于星期日：十點 九分。n畸形(deformity)：先天性畸形，例如先天性心臟病、 肛管直腸閉鎖等; 后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮 。n內(nèi)分泌功能失調(diào)(abnormal

25、function of endocrine)：n甲狀腺和甲狀旁腺功能亢進癥等。n寄生蟲病(parasite)：如肝包蟲病和膽道蛔蟲癥等。 n其他(others)：常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等。第40頁/共56頁第四十頁，編輯于星期日：十點 九分。n外科疾病和內(nèi)科疾病許多情況下是相對的。因為外科疾病并不一定都要手術(shù)治療，而有些內(nèi)科疾病在一定的發(fā)展階段也可能需要手術(shù)（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切（例如局部感染，藥物治療；形成膿腫，切開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍并發(fā)穿孔或大出血時，常開或穿刺引流。胃十二指腸潰瘍

26、并發(fā)穿孔或大出血時，常需要手術(shù)需要手術(shù) ） 。n由于醫(yī)學科學的進展，有的原來認為應當手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)治療（例如大部分腎結(jié)石可以應用體外震（例如大部分腎結(jié)石可以應用體外震波，使結(jié)石粉碎排出）波，使結(jié)石粉碎排出）。 第41頁/共56頁第四十一頁，編輯于星期日：十點 九分。n有的原來不能施行手術(shù)的外科病，如某些先天性心臟病，如某些先天性心臟病，現(xiàn)在可以在低溫麻醉或體外循環(huán)下，用手術(shù)方法來糾正。現(xiàn)在可以在低溫麻醉或體外循環(huán)下，用手術(shù)方法來糾正。 n有些過去完全屬于內(nèi)科治療的疾病，如肝豆狀核變性，現(xiàn)如肝豆狀核變性，現(xiàn)在可以施行肝移植治療。在可以施行肝移植治療。 特別是近幾年，由于微創(chuàng)外科技

27、術(shù)的迅速進展，使外科與內(nèi)科以及其他?？聘呌诮徊妗５?2頁/共56頁第四十二頁，編輯于星期日：十點 九分。（二）外科所屬分科（?？疲ǘ┩饪扑鶎俜挚疲▽？疲?疼痛、感染、出血和休克是外科發(fā)展中四個難題。每解決一個問題，外科的范圍就隨之擴大。隨著外科范圍的擴大，外科醫(yī)生個人的工作范圍卻變得越來越小。 特別是近年來外科學在廣度和深度方面的迅速發(fā)展，任何一位外科醫(yī)生現(xiàn)在已不可能掌握外科學的全部知識和技能。外科學向?qū)I(yè)化發(fā)展已成為必然。 第43頁/共56頁第四十三頁，編輯于星期日：十點 九分。分科的方法n根據(jù)工作對象和性質(zhì)：分為實驗外科和臨床外科。n在臨床外科，根據(jù)人體的系統(tǒng)又分為：骨科、泌尿外科、

28、神經(jīng)外科、血管外科；n按人體部位分：頭頸外科、胸心外科、腹部外科；n按年齡特點：小兒外科、老年外科； （現(xiàn)在可為胎兒作手術(shù)，但尚未成為?？疲﹏按手術(shù)方式：整復外科、顯微外科、移植外科；n按疾病性質(zhì)：腫瘤外科、急癥外科；n按器官功能分出內(nèi)分泌外科；n按手術(shù)創(chuàng)傷大小，有些醫(yī)院成立了微創(chuàng)外科等。而有些已脫離外科，如口腔和耳鼻喉專業(yè)都成立了自己的?？啤?第44頁/共56頁第四十四頁，編輯于星期日：十點 九分。三、 怎樣學習外科How to Learn Surgery 第45頁/共56頁第四十五頁，編輯于星期日：十點 九分。1.樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，全心全意為病人解除疾苦 2.貫徹理論必須與實踐相結(jié)合的正確學習方法3. 狠抓“三基”教育，打好堅實的外科基礎 第46頁/共56頁第四十六頁，編輯于星期日：十點 九分。1. 樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，全心全意為病人解除疾苦樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，全心全意為病人解除疾苦（1）古今中外都非常重視醫(yī)生在醫(yī)學道德方面的修養(yǎng)。醫(yī)學道德主要體現(xiàn)在對醫(yī)學科學的追求以及對病人的同情心和責任感。要經(jīng)常想到，我們面對的不單是病，更重要的是一個生了病的人。（2）手術(shù)是外科治療工作中一個重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強調(diào)手術(shù)，認為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法就是不正