成品油零售經(jīng)營(yíng)企業(yè)年度檢查登記表

1、附件2成品汕零售經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)證書(shū)號(hào)成品油零售經(jīng)營(yíng)企業(yè)年度檢查登記表（2012年度）單位名稱（蓋章）上海市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)印制填表說(shuō)明一、請(qǐng)用鋼筆或簽字筆如實(shí)填寫(xiě)，一式兩份，字跡工整。二、交表時(shí)請(qǐng)攜帶以下材料的原件及二份復(fù)印件（復(fù)印件 須加蓋申請(qǐng)企業(yè)或申請(qǐng)人印章）:1.成品油經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)證書(shū)正副本；2有效期內(nèi)、符合成品油市場(chǎng)管理辦法要求的成品油 供油協(xié)議；3. 工商部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照；4. 安全監(jiān)管部門(mén)核發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證；5. 具有合法資質(zhì)的審計(jì)部門(mén)出具的上年度成品油購(gòu)進(jìn)、銷(xiāo) 售情況審計(jì)報(bào)告或報(bào)表，或者提供稅務(wù)部門(mén)出具的成品油購(gòu)銷(xiāo) 納稅憑證；6加油站（點(diǎn)）基礎(chǔ)設(shè)施在上年度遷建或擴(kuò)建的，需提供加

2、 油站（點(diǎn)）規(guī)劃確認(rèn)文件及相關(guān)部門(mén)的驗(yàn)收合格文件；7. 加油站（點(diǎn)）的產(chǎn)權(quán)證明文件；8. 企業(yè)上年度在質(zhì)量、計(jì)量、消防、安全、環(huán)保等方面是 否存在違法、違規(guī)情況的說(shuō)明；9. 市經(jīng)濟(jì)信息化委要求的其他材料。三、有關(guān)部門(mén)應(yīng)明確簽署“同意通過(guò)年檢”或“不同意通 過(guò)年檢”的意見(jiàn)及理由。四、成品油零售經(jīng)營(yíng)企業(yè)將此表連同附帶材料上報(bào)所在區(qū) 縣經(jīng)委初審、市經(jīng)濟(jì)信息化委審核。企業(yè)名稱加油站地址g1s 地址所屬區(qū)縣從業(yè)人數(shù)分布情況高速公路省道國(guó)道縣鄉(xiāng)道城區(qū)農(nóng)村水域其他法定代表人（負(fù)責(zé)人）注冊(cè)資金聯(lián)系人電話手機(jī)傳貞企業(yè)所有制國(guó)有民營(yíng)外資企業(yè)歸屬中石化中石汕 中海汕中化其他國(guó)有民營(yíng)外資油站構(gòu)成性質(zhì)自有控股參股加盟租

3、賃經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀在營(yíng)停業(yè)歇業(yè)營(yíng)業(yè)時(shí)間 24小時(shí)非24小時(shí)（從時(shí)至?xí)r）油站類(lèi)型 一般加油站加油加氣站單純加氣站水上加油站（船）農(nóng)村加油點(diǎn)石油商店內(nèi)部加油站經(jīng)營(yíng)品種 93號(hào)汽油 口97號(hào)汽油 口98號(hào)汽油 （）號(hào)柴油 口-10號(hào) 柴油配套設(shè)施洗車(chē)便利店 汽車(chē)快修餐飲衛(wèi)生設(shè)施加油卡銷(xiāo)售充值其它2012年非油品 業(yè)務(wù)銷(xiāo)售收入7匚加油消費(fèi)方式現(xiàn)金中石化加油卡 中石油加油卡銀聯(lián)卡交通卡 信用卡其它供油協(xié)議簽訂時(shí) 間、年限及數(shù)量破件設(shè)施加油機(jī)或 流量機(jī)數(shù) 量（臺(tái)）加油槍 數(shù)（把）油罐數(shù) 量（只）油罐總 容積 （m3）油氣站占地面積（m2）是否配備 油氣冋收 裝置2012 年 經(jīng)營(yíng)狀況購(gòu)進(jìn)量銷(xiāo)售量汽油（噸）柴油（噸）合計(jì)（噸）2012年分月銷(xiāo)售情況（單位：噸）汽汕1月7月柴油1月7月2月8月2月8月3月9月3月9月4月10月4月10月5月11月5月11月6月12月6月12月2012年稅收額 （萬(wàn)元）企業(yè) 經(jīng)營(yíng) 證照證照名稱證照編號(hào)發(fā)證時(shí)間有效期成品油經(jīng)營(yíng)批準(zhǔn)證書(shū)丁商營(yíng)業(yè)執(zhí)照危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證稅務(wù)登記證外商投資企業(yè)批準(zhǔn)證書(shū)木年度企業(yè)在油品 質(zhì)量、計(jì)量、安全、 環(huán)保、經(jīng)營(yíng)等方而 被政府有關(guān)部門(mén)獎(jiǎng) 勵(lì)、處罰的情況企業(yè)加油站股份、 法人、油站名稱地 址、庫(kù)容變化情況 說(shuō)明企業(yè)巾請(qǐng)說(shuō)明法定代表人日（負(fù)責(zé)人）簽字單位蓋章年月注冊(cè)地所