DVT的預(yù)防與護理學(xué)習(xí)課程

1、概 念1、 DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3、VTE（靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。第1頁/共34頁第一頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVTPTE第2頁/共34頁第二頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。為何為何VTE總讓我們猝不及防總讓我們猝不及防大約大約 80% DVT臨床上是無癥狀的臨床上是無癥狀的70%的致死性的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死的

2、會發(fā)生猝死1 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205第3頁/共34頁第三頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。第4頁/共34頁第四頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT是如何發(fā)生的？是如何發(fā)生的？第5頁/共34頁第五頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。發(fā)病趨勢 美國每年有癥狀的DVT發(fā)生率145/100,000,肺栓塞為66/100,000，深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)每年約20萬，因DVT而喪失的勞動力每年約200萬。 在英國，每

3、年發(fā)生這種癥狀的概率，根據(jù)年齡的不同，在千分之一到萬分之一之間 。 目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計資料 第6頁/共34頁第六頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。發(fā)病趨勢 由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。 因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段不同，DVT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(590)。 有研究顯示：膿毒癥患者早期(6 d)為DVT的高發(fā)期。盡管接受了抗凝藥物預(yù)防,DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5左右。第7頁/共34頁第七頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。發(fā)病趨勢 由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實際發(fā)生率可能更高。

4、 在ICU中即使進行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率5%。第8頁/共34頁第八頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。血流淤滯血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血管壁損傷血管壁損傷Virchows 三要素 & 血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)第9頁/共34頁第九頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。血流瘀滯 1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間坐船坐飛機旅行，產(chǎn)程過長均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT

5、。第10頁/共34頁第十頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。靜脈壁損傷 在生理條件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。 內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種強烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在 內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強烈的抗血小板聚集和擴血管作用。第11頁/共34頁第十一頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來，人們關(guān)注的重點是后天性因素，在近幾十年來才對先天性的因素給予關(guān)注和研究。第12頁/共34頁第十

6、二頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。后天性高凝 組織和細(xì)胞損傷-休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血等 藥物所致-可見于長期使用雌激素所導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，肝素治療的病人有5%可產(chǎn)生肝素血小板抗體 疾病所致-見于紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥等第13頁/共34頁第十三頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。先天性高凝狀態(tài) 血栓抑制劑的缺乏 血纖維蛋白原異常 纖維蛋白溶解異常第14頁/共34頁第十四頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT臨床表現(xiàn)和分型 周圍型 中央型 混合型 股青腫第15頁/共34頁第十五頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVTDVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥 疼

7、痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍 血栓脫落 肺栓塞第16頁/共34頁第十六頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT的輔助檢查1血漿D二聚體測定2彩色多普勒超聲探查3放射性核素血管掃描檢查4螺旋CT靜脈造影 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第17頁/共34頁第十七頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT的臨床可能性評估第18頁/共34頁第十八頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT的臨床可能性評估第19頁/共34頁第十九頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 加強病情觀察：雙下肢的差異，對比肢體的腫脹程度、運動、感覺以及是否具有條索狀壓痛物，皮膚表面有無紅腫；不明原因的突發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸

8、悶等觀察要點第20頁/共34頁第二十頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 如何測量雙下肢：應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價其差別。進行大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。觀察要點第21頁/共34頁第二十一頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 對化驗單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特異性差 急性PTE時升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。觀察要點第22頁/共34頁第二十二頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 心電圖 最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1V4的T波倒置

9、和ST段異常、SQT征（即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。觀察要點第23頁/共34頁第二十三頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT的預(yù)防 機械性預(yù)防： 壓力梯度長襪(GCS)、 間歇充氣加壓裝置(IPC) 第24頁/共34頁第二十四頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。DVT機械預(yù)防方法 早期頻繁活動非常重要，但是很多ICU患者常無法進行早期充分的活動。 機械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流的淤滯。尤其對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可以減少DVT的發(fā)生。 不增加出血的風(fēng)險第25頁/共

10、34頁第二十五頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 下列情況禁用機械預(yù)防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫. (2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞. (3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等.第26頁/共34頁第二十六頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 藥物性預(yù)防： 普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH) 維生素K拮抗劑(VKA)等。第27頁/共34頁第二十七頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。護理 請一定重視患者的主訴第28頁/共34頁第二十八頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。護理 正確的體位，一定避免小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙 主動運動 文獻(xiàn)支持主動踝部運動比被動運動更有效果 鼓勵深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的盡早鼓勵離床行走。 保持患者大便通暢第29頁/共34頁第二十九頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。護理 避免反復(fù)穿刺 對輸液靜脈準(zhǔn)確的選擇，患肢禁止輸液。 遇到輸液回血凝固時，一定規(guī)范操作。第30頁/共34頁第三十頁，編輯于星期五：十七點 二十七分。 中西醫(yī)結(jié)合護理 穴位貼敷治療：血海、足三里 芒硝500g、冰片1g裝入紗布袋中外敷王惠良，盧素娟等，下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的急