應(yīng)對(duì)患者知情同意困境的對(duì)策研究

1、    應(yīng)對(duì)患者知情同意困境的對(duì)策研究    翁玉華【摘 要】本文從癌癥患者知情同意倫理困境的個(gè)案出發(fā)，呈現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在個(gè)案中的決策困境并分別從醫(yī)生和社工兩個(gè)角度提出建議?！娟P(guān)鍵詞】知情同意;倫理困境;醫(yī)務(wù)社工一、困境個(gè)案背景簡(jiǎn)介案例1：患者h(yuǎn)1是一名罹患乳腺癌的年輕女性，患者已通過(guò)化療和家人的反應(yīng)得知癌癥晚期確診?；颊咭螳@知預(yù)期存活時(shí)間和本周期的化療檢查報(bào)告，家屬要求醫(yī)方選擇性的告知。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)面對(duì)患者的知情要求和家屬保密的拉鋸陷入告知困境。案例2：患者h(yuǎn)2，女，49歲，宮頸癌轉(zhuǎn)移至骨髓，患者完成骨掃描檢查項(xiàng)目后，醫(yī)生指導(dǎo)其半小時(shí)內(nèi)多飲水以加速藥物代謝排

2、出?；颊吒械綉嵟?，認(rèn)為醫(yī)生雖有要求其簽署同意書(shū)，但自己并不知曉骨掃描原理，患者堅(jiān)信骨掃描將導(dǎo)致有害藥物殘留體內(nèi)，并每日反復(fù)抱怨醫(yī)生。二、困境表現(xiàn)案例1的困境表現(xiàn)于跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)于倫理困境集中于對(duì)病情告知與告知程度是遵循患者自主權(quán)還是取決于家庭授權(quán)?！盎颊咦灾鳈?quán)”原則是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作重要的專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀，也是醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的重要原則，是指在尊重患者的價(jià)值和尊嚴(yán)以及確信患者具有能夠改變能力的前提下幫助患者對(duì)當(dāng)下情境做出分析，鼓勵(lì)案主自我做主和自我決定?；颊咦詻Q強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，一是對(duì)患者的告知前評(píng)估，二是支持患者作自我決定，患者即是行使知情權(quán)利的主體。家庭授權(quán)的理念與之相悖，它既不要求告知前對(duì)患者需求的評(píng)估，也將家

3、庭設(shè)置成案主知情權(quán)利的“監(jiān)護(hù)人”，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者是否告知，告知的尺度如何，全權(quán)由家屬的意愿來(lái)度量。案例2的困境表現(xiàn)于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是首選案主知情還是案主同意。若關(guān)注患者的“同意”，含糊其辭描述檢查項(xiàng)目的行為侵犯了患者知情權(quán)，卻對(duì)患者放松心情接受檢查有益，同時(shí)可以提高工作效率。若關(guān)注患者知情，即使檢查項(xiàng)目對(duì)于患者的疾病診斷必不可少，囿于患者的認(rèn)知，具體告知?jiǎng)t會(huì)遭受拒絕，將會(huì)延誤患者的病情診斷。知情是社會(huì)工作和醫(yī)學(xué)的重要實(shí)踐原則，患者利益最大化和無(wú)傷害原則也是不可忽略的因素。二者的負(fù)向相關(guān)關(guān)系使得醫(yī)療團(tuán)隊(duì)陷入倫理困境。三、建議與對(duì)策（一）對(duì)醫(yī)生的建議一方面，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在意識(shí)上對(duì)知情同意有正確認(rèn)識(shí)并認(rèn)可。正

4、確認(rèn)識(shí)知情同意權(quán)知情同意權(quán)是醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容，它既是患者的權(quán)利，也是醫(yī)生的義務(wù)。知情同意原則所保護(hù)的權(quán)利是患者的自主權(quán)和自我決定權(quán)。知情同意原則的誕生和發(fā)展充分體現(xiàn)了對(duì)患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重，它是尊重人的基本權(quán)利的反映，是社會(huì)進(jìn)步的象征。對(duì)自己的肉體將被如何處置，患者當(dāng)然享有不受限制的決定權(quán)。自主原則旨在使一個(gè)人能有意志地、在充分了解的情況下、不受干擾地做出自主的選擇決定。知情同意是醫(yī)者的義務(wù)，是“行善”原則的最大體現(xiàn)，作為一項(xiàng)倫理原則，知情同意不僅要求醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)患者的知情并同意。而且要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循“行善”的原則，最大限度地保護(hù)患者的生命健康權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中并非

5、患者或其家屬的一切選擇都對(duì)患者本人的生命健康有益，有時(shí)醫(yī)生按照患者或其家屬的知情同意處置可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生有害的結(jié)果。當(dāng)患者的生命健康權(quán)與知情同意權(quán)發(fā)生沖突之時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如何抉擇，什么樣的抉擇才更符合患者的最大利益，對(duì)這些問(wèn)題的不同回答，直接影響著醫(yī)務(wù)人員的最終選擇。正確觀念的樹(shù)立是正確行為的開(kāi)始，對(duì)知情同意的正確理解才能使知情同意權(quán)真正成為患者的基本權(quán)利。另一方面，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在實(shí)踐上對(duì)知情同意有進(jìn)一步改變。其一，尊重患者的知情同意權(quán)?；颊咴诮邮苤委?、護(hù)理過(guò)程中有權(quán)利獲得實(shí)情，有權(quán)利了解自己的病情和治療措施，并有權(quán)提出自己對(duì)醫(yī)療的建議。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者和家屬的實(shí)際情況，適時(shí)告知，避免患者處在焦慮

6、抑郁之中。其二，尋求最佳告知時(shí)間、方式和技巧。對(duì)癌癥真實(shí)病情告知時(shí)注意觀察患者的表現(xiàn)，掌握告知的度，最好有專(zhuān)業(yè)的心理醫(yī)生或社會(huì)工作者的指導(dǎo)和幫助。如對(duì)性格脆弱、心理承受能力弱的患者，采取循序漸進(jìn)的部分告知;對(duì)于性格堅(jiān)強(qiáng)、心理承受能力強(qiáng)的患者，如實(shí)告知，有利于患者配合治療和抓緊時(shí)間處理、安排相關(guān)事宜。其三，履行醫(yī)護(hù)人員本身的職責(zé)。醫(yī)護(hù)人員有告知的義務(wù)，但告知的方式和技巧因人而異。要不斷提高自身的人文素養(yǎng)，建立與患者平等的關(guān)系，以以為朋友、親人的身份真誠(chéng)的關(guān)心患者的思想動(dòng)態(tài)，了解患者的想法，設(shè)身處地為患者排憂(yōu)解難。以“患者至上”為宗旨來(lái)履行醫(yī)生的職責(zé)。其四，積極引導(dǎo)患者家屬的告知觀念。在實(shí)施告知時(shí)

7、，家屬是實(shí)施告知的樞紐。醫(yī)務(wù)人員在充分尊重家屬意見(jiàn)的基礎(chǔ)上實(shí)施告知，不能和盤(pán)托出，不顧及患者的承受力;更不能只告知患者家屬，將家屬作為是否知情同意的決策者，不能將患者放在告知的真空地帶。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在尊重患者家屬的基礎(chǔ)上，與其共商告知策略。盡管在初次告知時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)一些不良情緒，但經(jīng)過(guò)積極地勸導(dǎo)和適時(shí)的發(fā)泄，一段時(shí)間后，患者會(huì)積極應(yīng)對(duì)，將更有利于疾病的治療和管理。（二）對(duì)社會(huì)工作者的建議首先，理性堅(jiān)持“案主自決”。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于腫瘤等特殊患者，凡可能增加患者心理負(fù)擔(dān)的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。即使其承受能力較好，也應(yīng)首先告知家屬為好?；颊弑救丝释?/p>

8、情卻不知情的情況下社會(huì)工作者要及時(shí)澄清和鑒別患者的承受能力。在患者具有自主能力、充分理解、經(jīng)過(guò)理性判斷而不是外界干預(yù)、不侵害他人和社會(huì)利益條件下提出的合情合理合法的需求，社會(huì)工作者應(yīng)應(yīng)認(rèn)真考慮并認(rèn)真對(duì)待，應(yīng)努力倡導(dǎo)醫(yī)生合作做出恰當(dāng)?shù)倪x擇。其次，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)知識(shí)教育工作。將醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第六條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育”的內(nèi)容，增加在枟執(zhí)業(yè)醫(yī)師法枠中，確保醫(yī)務(wù)人員定期接受法律法規(guī)培訓(xùn)，糾正部分醫(yī)師將防范法律糾紛作為簽署知情同意書(shū)目的、重視簽署結(jié)果漠視簽署過(guò)程的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)通過(guò)簽署知情同意書(shū)保

9、護(hù)患者自主權(quán)的初衷。因?yàn)椤爸挥谢颊邔?duì)所了解的信息有了合理充分的理解，才能做出最符合其自身利益的選擇。”同時(shí)，還應(yīng)“加強(qiáng)公眾的健康知識(shí)普及，提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)?！蔽ㄓ腥绱?，才能實(shí)現(xiàn)患者真正知情基礎(chǔ)上的自主同意。最后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者知情同意的評(píng)估。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作作為一項(xiàng)助人工作，在面對(duì)癌癥者時(shí)的知情同意時(shí)，需要有感性的支持和理想的評(píng)估判斷。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作往往涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，患者的自身水平有限，其自我決定并不一正確。如果醫(yī)務(wù)社工對(duì)患者的決定不加以評(píng)估和考察，就極可能忽視患者的承受力，而主觀的認(rèn)為患者不需要告知，也可能使患者的身心健康受到損害?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1王衛(wèi)平， 鄭立羽. 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作m. 2015.2 連玉紅， 湯翠芳. 癌癥患者知情權(quán)的探討j. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2012， 25（1）：113-114.3 孫玉倩， 李小梅， 孫秉賦，等. 癌癥患者家屬選擇是否告知患者真實(shí)病情的影響因素j. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 27（23）：4311-4314.4孟祥東， 董玉寬. 2013版赫爾辛基宣言對(duì)我國(guó)知情同意的借鑒j. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（