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文檔簡(jiǎn)介

1、題號(hào)1男孩,3天,皮膚黃染2天急診入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因:有無(wú)發(fā)熱,喂養(yǎng)不當(dāng).(2) 皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間,程度,范圍,色澤.伴隨癥狀:有無(wú)抽搐,兩眼凝視,嘔吐.(4)精神狀況、睡眠、喂奶量,大小便顏色.二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),膽紅素(2) 治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史1. 母親孕期情況,胎齡(足月或早產(chǎn))2. 出生史:第幾胎第幾產(chǎn),分娩方式,出生體重,有無(wú)窒息.3. 父母親血型、籍貫題號(hào)2,男孩,2歲,發(fā)熱1天,驚厥1次急診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因:有無(wú)接觸其他發(fā)熱病人,有無(wú)外傷.(2) 發(fā)熱程

2、度,體溫升高及變化情況,有無(wú)寒戰(zhàn).(3) 驚厥發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙,大小便失禁,口周發(fā)青,肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù),持續(xù)時(shí)間(4) 發(fā)熱與驚厥的關(guān)系,發(fā)熱多久后出現(xiàn)驚厥當(dāng)時(shí)體溫度數(shù),發(fā)作后精神意識(shí)狀態(tài)(5) 伴隨癥狀:有無(wú)咽痛,咳嗽,流涕,有無(wú)頭痛,嘔吐.(6) 發(fā)病以來飲食,睡眠及大小便情況二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī)(2) 治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史1出生時(shí)有無(wú)窒息,生長(zhǎng)發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況2有無(wú)藥物過敏史,預(yù)防接種史3與該病有關(guān)的其他病史,既往有無(wú)發(fā)熱驚厥史,有無(wú)發(fā)熱驚厥家族史.題號(hào)3男孩,3歲,反復(fù)發(fā)熱1個(gè)月,昏睡3天門診入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)

3、鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,疲勞,接觸其他發(fā)熱病人.(2) 發(fā)熱出現(xiàn)的時(shí)間,程度,熱型,有無(wú)寒戰(zhàn).(3) 昏睡:意識(shí)障礙出現(xiàn)的時(shí)間,表現(xiàn),有無(wú)抽搐,嘔吐(4) 伴隨癥狀,有無(wú)咳嗽,咳痰,盜汗,有無(wú)頭痛,精神狀況,有無(wú)性格改變.(5) 發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),胸部X線片,脊髓液檢查,PDD試驗(yàn)(2) 治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史,預(yù)防接種史2生長(zhǎng)發(fā)育情況,喂養(yǎng)情況3與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)結(jié)核病人接觸史,既往有無(wú)類似情況,有無(wú)遺傳疾病 家族史.試題4.女性,22歲,停經(jīng)43天,惡

4、心,嘔吐5天入院.一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)飲食不當(dāng),精神因素,服用藥物。(2)月經(jīng)情況,停經(jīng)與惡心,嘔吐發(fā)生的關(guān)系(3)嘔吐發(fā)生的時(shí)間,頻率,是否呈噴射性,嘔吐物氣味,性狀,量。加重或 緩解因素(4)伴隨癥狀有無(wú)咽痛,發(fā)熱,有無(wú)乏力,頭暈,頭痛心悸。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:尿妊娠試驗(yàn),腹部B超(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)胃腸道疾病史,婚育史,性生活史。題號(hào)5女性,19歲,腰痛伴低熱,盜汗半年門診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)

5、病誘因:有無(wú)腰扭傷,受涼(2) 腰痛的部位,性質(zhì),程度,發(fā)作頻率,有無(wú)放射,是否進(jìn)行性加重,加重或 緩解因素(3) 體溫波動(dòng)情況,盜汗情況伴隨癥狀:有無(wú)間歇性跛行,下肢麻木,無(wú)力(5) 發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血沉,C-反應(yīng)蛋白,結(jié)核菌素試驗(yàn),腰椎X線片,CT,MRI(2) 治療情況:是否接受過治療,療效如何三、其他相關(guān)病史1. 有無(wú)藥物過敏史2. 與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)外傷,腫瘤病史,有無(wú)結(jié)核病患者接觸史,月 經(jīng)史。題號(hào)6,女性,15歲,寒戰(zhàn),高熱伴右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛1周。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)右膝外傷,

6、過度勞累,上呼吸道感染。(2)寒戰(zhàn)與高熱的關(guān)系,發(fā)熱的規(guī)律。(3)右膝關(guān)節(jié)腫痛,紅熱的順序,發(fā)展情況,有無(wú)功能障礙情況(4)伴隨癥狀有無(wú)其他關(guān)節(jié)腫痛,有無(wú)盜汗,消瘦,乏力。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),血沉,C-反應(yīng)蛋白,右膝關(guān)節(jié)X線片(2)治療情況:用過哪些藥物,療效如何.三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)牙齦炎等感染性疾病病史,有無(wú)結(jié)核病患者接觸史,月經(jīng)史。題號(hào)7,男性,40歲,腰痛伴右下肢疼痛5天門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,腰痛前有無(wú)急性外傷,有無(wú)反復(fù)弓腰工作生活經(jīng)歷,

7、及其與發(fā) 病時(shí)間的關(guān)系。(2)腰痛伴右下肢疼痛發(fā)生及加重的時(shí)間,何種方法和體位可以緩解疼痛。(3)大小便情況,有無(wú)排尿和排便無(wú)力。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,間歇性跛行。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:腰椎正側(cè)位X線片,腰椎CT, MRI(2)治療情況:是否用過止痛藥及外用藥,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)腎臟疾病,盆腔疾病病史。題號(hào)8,男性,45歲,咳嗽,發(fā)熱3天,咳大量濃痰1天一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)誤吸,受涼,勞累,上呼吸道感染。(2)咳嗽與咳痰:咳嗽的性質(zhì),音色,程度及晝夜變化

8、,咳嗽和體位的關(guān)系, 痰的形狀,量和氣味,(3)發(fā)熱的情況:程度和熱型,有無(wú)畏寒,寒戰(zhàn)。(4)伴隨癥狀有無(wú)咯血,胸痛,呼吸困難。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),胸部X線片(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素,退熱藥,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)慢性肺部疾病病史,有無(wú)心臟病,糖尿病,肝 病,腎病病史,有無(wú)牙周疾病病史,飲酒量,有無(wú)吸煙史。題號(hào)9,男性.35歲,間斷咳嗽,咳痰10年,加重2天入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,勞累,上呼吸道感染(2) 咳嗽與咳痰:咳嗽的性質(zhì)

9、,音色,程度及晝夜變化,咳嗽和體位的關(guān)系, 痰的形狀,量和氣味,發(fā)作有無(wú)季節(jié)性,加重或緩解因素。(3) 伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,乏力,盜汗,有無(wú)胸痛,咯血,呼吸困難,有無(wú)心 悸,雙下肢水腫。(4) 發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:胸部X線片,肺功能,痰病原學(xué)檢查(2) 治療情況:有無(wú)使用抗生素及止咳,祛痰治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,兒時(shí)是否患過麻疹,支氣管肺炎,有無(wú)肺結(jié)核等慢 性非部疾病病史,有無(wú)心臟病,肝病,腎病及血液系統(tǒng)疾病病史,工作性質(zhì)及 環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)10,男性,18歲,反復(fù)喘息16

10、年,加重3天門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)接觸過敏原,上呼吸道感染,胸腔運(yùn)動(dòng),服用阿司匹林。(2)喘息的特點(diǎn):本次發(fā)作的嚴(yán)重程度,持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素,與體位 的關(guān)系,有無(wú)夜間發(fā)作,以往喘息的發(fā)作特點(diǎn)(誘因,有無(wú)季節(jié)性,程度和發(fā) 作頻率)(3) 伴隨癥狀有無(wú)咳嗽,咳痰,發(fā)紺咯血,胸痛,有無(wú)發(fā)熱,有無(wú)心悸,水 腫,大漢,意識(shí)障礙。(4)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),胸部X線片,肺功能,心電圖,血?dú)夥?析。(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素,吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑,療效如何三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。

11、2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)過敏性鼻炎病史,有無(wú)慢性肺部疾病病史,有 無(wú)心臟病,肝病,腎病及糖尿病病史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)11 ,男性,58歲,咳嗽伴咯血1月余門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,勞累,上呼吸道感染(2)咳嗽與咳痰:咳嗽的性質(zhì),音色,程度及晝夜變化,有無(wú)咳痰,痰的性狀 及痰量。(3)咯血的特點(diǎn):咯血發(fā)生的急緩,咯出血的性狀和量(4)伴隨癥狀有無(wú)聲音嘶啞,有無(wú)發(fā)熱,胸痛,呼吸困難,有無(wú)頭暈,頭痛昏 厥,有無(wú)雙下肢水腫,有無(wú)皮膚黏膜出血。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:胸部X線片,痰病

12、原學(xué)檢查,痰脫落細(xì)胞檢查, 支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素及止咳,止血藥,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)慢性肺部疾病,心臟病,糖尿病,肝病,腎 病,血液系統(tǒng)疾病,下肢深靜脈血栓病史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)12,男性,18歲,右側(cè)胸痛10余天,活動(dòng)后氣促5天,門診以 右側(cè)胸 腔積液待診”攵入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)外傷,勞累,上呼吸道感染(2) 胸痛:具體部位,性質(zhì),程度,起病急緩,有無(wú)放射,加重或緩解因素, 與呼吸及體位的關(guān)系。(3) 呼吸困難的程度,加重或緩解因素。(4) 伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,乏力,盜

13、汗,有無(wú)咳嗽,咳痰,咯血。(5) 發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),胸部X線片,PPD試驗(yàn),胸腔積液檢 查。(2) 治療情況:是否行胸腔穿刺抽液,抽液次數(shù)及量,有無(wú)使用抗感染或抗結(jié)核治 療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)慢性肺部疾病,心臟病病史,有無(wú)結(jié)核病患者 接觸史,有無(wú)卡介苗接種史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)13,男性,咳嗽,咳痰1周,發(fā)熱2天門診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,勞累,上呼吸道感染(2)咳嗽的性質(zhì),音色,程度及晝夜變化(3)咳痰的性狀,痰量

14、及氣味(4)發(fā)熱的程度,熱型,有無(wú)畏寒,寒戰(zhàn)。(5)伴隨癥狀有無(wú)咯血,呼吸困難,有無(wú)乏力,盜汗。(6)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī)胸部X線片,痰病原學(xué)檢查(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素及止咳,祛痰治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)肺結(jié)核等慢性非部疾病病史,有無(wú)心臟病,肝病,腎病及血液系統(tǒng)疾病病史,工作性質(zhì)及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)14,女性,39歲,間斷咯血12年,再發(fā)1天急診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,勞累,上呼吸道感染(2)以往咯血情況:咯血的發(fā)作頻率、咯血

15、的性狀和量,加重或緩解因素,是 否與月經(jīng)有關(guān),是否與季節(jié)有關(guān)。(3) 本次咯血的情況,起病急緩,咯血的性狀和量(4)伴隨癥狀有咳嗽,咳痰,發(fā)熱,盜汗,有無(wú)胸痛,呼吸困難,有無(wú)大汗, 心悸,意識(shí)障礙,有無(wú)下注水腫,有無(wú)皮膚黏膜出血。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:胸部X線片,支氣管鏡檢查(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素,止血治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)幼年時(shí)期下呼吸道感染病史,有無(wú)肺結(jié)核等慢 性肺部疾病病史,有無(wú)心臟病,肝病,腎病下肢深靜脈血栓病史,工作性質(zhì)及 環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)15,

16、男性,49歲,間斷咳嗽,咳痰,咯血伴低熱1周入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)受涼,勞累,上呼吸道感染(2)咳嗽的性質(zhì),音色,程度及晝夜變化(3)咳痰的性狀,痰量及氣味(4)咯血的性狀和量(5)低熱:每日體溫變化,有無(wú)畏寒,寒戰(zhàn),有無(wú)盜汗(6)伴隨癥狀有無(wú)頭暈,昏厥,有無(wú)胸痛,呼吸困難,有無(wú)皮膚黏膜出血,有 無(wú)雙下肢水腫。(4)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),血沉,胸部X線片,PPD試驗(yàn),痰病原 學(xué)檢查(2)治療情況:有無(wú)使用抗生素,止血治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)幼

17、年時(shí)期下呼吸道感染病史,有無(wú)肺結(jié)核等慢 性肺部疾病病史,有無(wú)心臟病,肝病,腎病,下肢深靜脈血栓病史,工作性質(zhì) 及環(huán)境,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)16,男性,45歲,腹痛3天,停止排氣,排便2天,急診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)進(jìn)食柿子或黑棗,有無(wú)飲酒,劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)腹痛性質(zhì)與程度,有無(wú)規(guī)律性,有無(wú)放射,加重或緩解因素,腹痛與停止 排氣、排便的關(guān)系。(3) 小便情況,有無(wú)少尿,尿顏色改變。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,惡心,嘔吐,腹脹,有無(wú)頭昏,心悸,口渴。(5) 發(fā)病以來飲食,睡眠,體重變化情況.近期大便性狀變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:腹部透視或腹部立位C線平片。

18、(2)治療情況:是否禁飲食,胃腸減壓,輸液,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)腹部手術(shù)史,有無(wú)寄生蟲,腹外疝,腸扭轉(zhuǎn), 炎癥性腸病,血栓,栓塞,腫瘤病史。有無(wú)腫瘤家族史。題號(hào)17,女性,31歲,轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心1天入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),不潔飲食。(2)腹痛特點(diǎn),性質(zhì),有無(wú)放射,與呼吸,體位的關(guān)系,加重或緩解因素。(3)惡心的程度,有無(wú)嘔吐,腹瀉(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,寒戰(zhàn),有無(wú)陰道流血,有無(wú)頭暈,心悸。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),腹部B超

19、,尿妊娠試驗(yàn)。(2)治療情況:有無(wú)應(yīng)用抗生素,止痛藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)類似發(fā)作史,有無(wú)結(jié)核病,泌尿系結(jié)石,潰瘍 病史,月經(jīng)史,婚育史及婦科疾病病史。題號(hào)18,男性,29歲,轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心2天入院同17題。學(xué)習(xí)參考題號(hào)19,男性,57歲,突發(fā)右上腹痛1天急診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)進(jìn)食油膩食物及飲酒。(2)腹痛特點(diǎn),性質(zhì),有無(wú)轉(zhuǎn)移,放射及其部位,加重或緩解因素。(3)有無(wú)尿量及顏色變化(4)伴隨癥狀有無(wú)惡心,嘔吐,發(fā)熱,寒戰(zhàn),有無(wú)反酸,燒心。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1

20、)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),肝腎功能,腹部B超。(2)治療情況:是否禁食,是否應(yīng)用抗生素,止痛藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)類似發(fā)作史,有無(wú)膽石病,消化性潰瘍及心肺 疾病病史,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)20,男性,30歲,上腹饑餓痛1周門診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)季節(jié)因素,精神因素,飲酒,有無(wú)服用激素或其他藥物(2) 腹痛特點(diǎn),有無(wú)節(jié)律,有無(wú)放射,腹痛與進(jìn)食的關(guān)系,加重或緩解因素(3) 伴隨癥狀有無(wú)反酸,燒心,曖氣。(4) 發(fā)病以來飲食,睡眠,大小便及體重變化情況.二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血

21、常規(guī),腹部B超。(2) 治療情況:有無(wú)應(yīng)用抗生素,止痛藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)類似發(fā)作史,有無(wú)潰瘍病史,有無(wú)煙酒嗜好o 題號(hào)21 ,男性21歲,反復(fù)便血1年,加重1周門診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)勞累,精神緊張,有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物,飲酒。(2)1年來及近1周便血的顏色,量,有無(wú)黏液。(3)有無(wú)惡心,嘔吐,發(fā)熱,頭暈,心悸。(4) 伴隨癥狀有無(wú)腹痛,腹瀉,腹脹,有無(wú)里急后重。(5)發(fā)病以來飲食,睡眠,小便及體重變化情況二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),大便常規(guī)。(2)治療情況:用藥情況,療效如何

22、。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,既往有無(wú)類似發(fā)作史,有無(wú)炎癥性腸病,有無(wú)煙酒 嗜好,有無(wú)腫瘤等遺傳家族史。題號(hào)22,女性,20歲,上腹灼燒感,脹痛3天門診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)進(jìn)食不潔或刺激食物,飲酒,服用藥物,精神因素。(2) 脹痛:程度,持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,與進(jìn)食的關(guān)系,加重或緩解因素。(3) 伴隨癥狀有無(wú)反酸,胸痛,惡心,嘔吐,有無(wú)發(fā)熱(5) 發(fā)病以來飲食,睡眠,小便及體重變化情況二、診療經(jīng)過(1) 是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),大便常規(guī),上消化道造影,胃 鏡檢查。(2) 治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1

23、有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)食管疾病,胃炎,消化性潰瘍,胰膽疾病,闌 尾炎病史,有無(wú)手術(shù)史,月經(jīng)史。題號(hào)23.女性,36歲,嘔吐伴上腹痛1天門診就診。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)飲食不當(dāng)或不潔飲食,飲酒,服藥,勞累及精神因素(2)嘔吐是否為噴射樣,嘔吐的時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系,嘔吐物的性質(zhì)(需詢問有 無(wú)嘔血,嘔血量,有無(wú)厭食),嘔吐后腹痛能否緩解。(3)腹痛:具體部位,性質(zhì),程度及持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射及放射部位,加重或 緩解因素。(4)伴隨癥狀有無(wú)畏寒,發(fā)熱,乏力,頭痛,頭暈,惡心,尿色變化,有無(wú)腹 瀉,便血等大便性狀改變(5)近期飲食及體重變化情況二、診療經(jīng)過(1)

24、是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),血淀粉酶,尿淀粉酶,腹部B 超檢查。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)高血壓,心臟病,胃炎,消化性潰瘍,膽胰疾 病,糖尿病病史及手術(shù)史,月經(jīng)婚育史。題號(hào)24,女性,55歲,間斷左下腹痛,腹瀉2年,加重3天門診就診。根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)精神緊張,飲食不當(dāng),飲酒及服藥。(2) 腹瀉:每日大便次數(shù)及量,糞便性狀(包括顏色改變,有無(wú)膿血和黏液)(3)腹痛:具體部位,性質(zhì),程度及持續(xù)時(shí)間,與排便的關(guān)系。加重或緩解因 素。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,盜汗,關(guān)節(jié)痛,里急后重。(5)發(fā)病以

25、后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),糞常規(guī),糞培養(yǎng),鋇灌腸造影,結(jié)腸鏡 檢查。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)結(jié)核病,細(xì)菌性痢疾,阿米巴痢疾,炎癥性腸 病及腫瘤病史,有無(wú)疫區(qū)居住史,月經(jīng)婚育史。題號(hào)25,男性,75歲全腹脹伴間斷嘔吐7天急診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)飲食不當(dāng),體位突然變動(dòng)。(2) 嘔吐:次數(shù),嘔吐物的量和性狀,有無(wú)膽汁或糞臭味。(3) 腹脹的程度,是否提示排氣排便,此前有無(wú)黏液血便等大便性狀的改變, 有無(wú)大便習(xí)慣改變。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)

26、熱,腹痛,腹瀉或便秘,頭暈,乏力。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:直腸指診,腹部X線平片,糞常規(guī)及隱血,腫瘤 標(biāo)志物。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)類似發(fā)作史,有無(wú)腫瘤,胃腸疾病,慢性肝 病,腹外疝病史及腹部手術(shù)史,有無(wú)腫瘤家族史。 26,男性,52歲,嘔血,黑便5小時(shí)急診入院,既往有 乙型肝炎”病史18年一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,有無(wú)飲酒,進(jìn)食硬或帶渣滓食物,服用藥物。(2)嘔血的顏色(新紅,暗紅或咖啡色,)量(3)黑便的性狀,次數(shù),量(4)伴隨

27、癥狀有無(wú)腹痛,腹脹,反酸,燒心,有無(wú)發(fā)熱,心悸,大汗,頭暈, 少尿,意識(shí)障礙。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),糞常規(guī),肝功能,腹部B超檢查。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)類似發(fā)作史,乙型肝炎診治情況。有無(wú)消化性 潰瘍,膽道疾病病史,有無(wú)煙酒嗜好,有無(wú)腫瘤家族史。題號(hào)27,男性,30歲,間斷腹痛,腹瀉5年門診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,發(fā)病與飲酒,飲食(需詢問有無(wú)不潔飲食,進(jìn)食刺激性食物) 季節(jié)及精神因素的關(guān)系(2)腹痛具體部位,程度,規(guī)律性

28、(如腹痛與進(jìn)食及排便的關(guān)系),有無(wú)放射 痛,加重或緩解因素。(3)腹瀉:大便次數(shù),量。性狀(需詢問有無(wú)膿血和粘液便,糞便形狀改變) 有無(wú)里急后重。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,盜汗,乏力,嘔吐,關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:糞常規(guī)+隱血,血常規(guī),結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)慢性細(xì)菌性痢疾,闌尾炎,炎性腸病,腸寄生 蟲病,腫瘤及精神,神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史,有無(wú) 煙酒嗜好,有無(wú)遺傳病及腫瘤家族史。題號(hào)28 ,女性,

29、40歲,反復(fù)下腹痛,排粘液便或血便4年,復(fù)發(fā)1各月門診 入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,發(fā)病與飲食(需詢問有無(wú)不潔飲食,進(jìn)食刺激性食物),藥 物,勞累,受涼,精神因素的關(guān)系。(2)腹痛的具體部位,程度,規(guī)律性(如腹痛與進(jìn)餐、排便的關(guān)系,)加重或 緩解因素。(3)大便或血便次數(shù),量具體性狀,有無(wú)里急后重。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,盜汗,乏力,嘔吐,關(guān)節(jié)痛及眼部癥狀。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:糞常規(guī)+隱血,血常規(guī),結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)

30、的其他病史,有無(wú)慢性細(xì)菌性痢疾,闌尾炎,炎性腸病,腸寄生 蟲病,腫瘤及精神,神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)地方病和流行病區(qū)居住史,有無(wú) 煙酒嗜好,有無(wú)遺傳病及腫瘤家族史。月經(jīng)婚育史。題號(hào)29 ,男性,46歲,乏力,腹脹2年,伴嘔血,黑便6小時(shí)急診入院,既 往大量飲酒15年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因,發(fā)病與飲食(需詢問是否進(jìn)食粗糙性食物),藥物,勞累關(guān) 系。(2)腹脹的部位,程度,乏力的程度(3)嘔血的次數(shù),量,具體的顏色,是否混有食物。(4)黑便的次數(shù),量,具體性狀。(5)伴隨癥狀有無(wú)腹痛,頭暈,心悸,意識(shí)障礙。(6)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否

31、到醫(yī)院就診做過檢查:糞常規(guī)+隱血,血常規(guī),肝腎功能,腹部B超檢 查。(2)治療情況:用藥情況,療效如何三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)消化性潰瘍,肝病,血液系統(tǒng)疾病及腫瘤病史,有無(wú)地方病及流行病區(qū)居住史,每日飲酒量,有無(wú)腫瘤家族史。題號(hào)30,女性,35歲,意識(shí)不清,嘔吐物有大蒜氣味半小時(shí)急診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)生氣或與人吵架,發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況。(2)意識(shí)不清,發(fā)生的經(jīng)過及變化情況(3) 嘔吐的時(shí)間,有無(wú)惡心,嘔吐物的性狀,嘔吐物的性狀及有無(wú)其他氣味。(4)伴隨癥狀有無(wú)多汗,呼吸困難,腹瀉,有無(wú)肌肉震顫(5)有無(wú)大小便失禁二、診療經(jīng)過(1)

32、是否到醫(yī)院就診做過檢查:糞常規(guī),血常規(guī),尿常規(guī),肝腎功能,腹部B超, 血或嘔吐物病理檢查(2)治療情況:是否用過阿托品,膽堿能酶復(fù)能劑。療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)胃腸疾病史,肝膽疾病及精神,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 史。題號(hào)31 ,男性,58歲,突發(fā)心前區(qū)疼痛伴心悸3小時(shí)急診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)勞累,情緒激動(dòng),飽餐。(2)胸痛:性質(zhì),程度,范圍,持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,與活動(dòng),體位,呼吸的 關(guān)系,加重或緩解因素(3) 心悸:是否突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間,發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,咳嗽,咳痰,有無(wú)呼吸困難,咯血有無(wú)多食,出汗

33、及 消瘦沒有無(wú)反酸,燒心,有無(wú)昏厥,黑矇,意識(shí)障礙。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片及血生化檢 查。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)冠心病,糖尿病,胃食管疾病及相關(guān)家族遺傳 病史,有無(wú)外傷史,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)32,男性,42歲,發(fā)作性胸骨后疼痛1周,加重3小時(shí)急診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)運(yùn)動(dòng),情緒激動(dòng),飽餐。(2)胸痛:性質(zhì),程度,范圍,持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,與活動(dòng),體位,呼吸的 關(guān)系,加重或緩解因素(3) 伴隨

34、癥狀有無(wú)咳嗽,咳痰,咯血,有無(wú)發(fā)熱,心悸,大汗及呼吸困難,有 無(wú)反酸,燒心。(4) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片及心肌壞死標(biāo) 記物。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)高血壓,冠心病,糖尿病,胃食管疾病及相關(guān) 家族遺傳病史,有無(wú)外傷史,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)33,女性,32歲,反復(fù)發(fā)作性心悸2年,加重1天急診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張,感染,勞累。(2) 心悸:是否突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間,發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重

35、或緩解因素(3) 伴隨癥狀有無(wú)頭暈,昏厥,胸痛,有無(wú)咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困難,有 無(wú)雙下肢水腫,有無(wú)易饑,消瘦,多汗。(4) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)心臟疾病病史,有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥,貧血 病史,有無(wú)結(jié)核病,支氣管哮喘病史,有無(wú)煙酒嗜好,月經(jīng)婚育史。題號(hào)34,男性,52歲,反復(fù)心悸4年,加重1天急診入院,既往患有高血 壓病”年一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張,感染,勞累

36、。(2)心悸:是否突發(fā)突止,持續(xù)時(shí)間,發(fā)作時(shí)的脈率與節(jié)律。加重或緩解的因 素(3)伴隨癥狀有無(wú)頭暈,昏厥,胸痛,有無(wú)咳嗽,咳痰,發(fā)熱,咯血,有無(wú)雙 下肢水腫,有無(wú)易饑,消瘦,多汗。(4)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,高血壓病治療情況,有心臟病,甲狀腺功能亢進(jìn) 癥,貧血病史,有無(wú)慢性肺部疾病病史,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)35,女性,48歲,呼吸困難2個(gè)月,加重3天急診就診,既往患有心 臟瓣膜病”8年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別

37、詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)勞累,情緒激動(dòng),心律失常,感染。(2)呼吸困難:發(fā)病的緩急,是吸氣性還是呼氣性,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,與 活動(dòng),體位的關(guān)系,有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或緩解因素。(3)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,胸痛,咳嗽,咳泡沫痰,咯血,有無(wú)下肢水腫。(4)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,心臟瓣膜病治療情況,有無(wú)肺部疾病,冠心病,高 血壓,糖尿病病史,有無(wú)反復(fù)上呼吸道感染及關(guān)節(jié)炎病史,有無(wú)外傷及手術(shù)史,月經(jīng)婚育史。題

38、號(hào)36,男性,64歲,活動(dòng)后氣短3年,加重1周門診入院,既往患有冠 心病,陳舊性前壁心肌梗死”年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張,感染,心律失常。(2)呼吸困難:發(fā)作的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還是呼氣性,與 活動(dòng),體位的關(guān)系,有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或緩解的因素(3)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咯血,有無(wú)心悸,胸痛,有無(wú)腹脹,下 肢水腫。(4) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的

39、其他病史,冠心病的診治情況,有無(wú)高血壓糖尿病,肝病,慢 性腎病病史,有無(wú)肺部疾病病史,有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性疾病,有無(wú)煙酒嗜好,有無(wú) 冠心病家族史。題號(hào)37,男性,55歲,胸悶,氣短,不能平臥2天,急診入院,既往患有 高血壓病”12年。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)勞累,受涼,精神緊張,心律失常。(2)呼吸困難:發(fā)病的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還是呼氣性,與 活動(dòng),體位的關(guān)系,有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難 ,加重或緩解的因素,胸悶程 度。(3)伴隨癥狀有無(wú)咳嗽,咳痰,咯血,咳泡沫痰,有無(wú)乏力,頭暈,心悸,有 無(wú)胸痛,有無(wú)雙下肢水腫。(4) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。

40、二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片,血常規(guī),肝 腎功能檢查。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,高血壓診治情況,有無(wú)慢性肺部疾病,心臟病,慢 性腎病,貧血,糖尿病病史,有無(wú)吸煙史。題號(hào)38,女性,48歲,心悸,氣短1周,加重1天一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)上呼吸道感染,劇烈運(yùn)動(dòng),精神因素。(2)心悸:發(fā)作情況,持續(xù)時(shí)間,加重或緩解因素,是否為突發(fā)突止。(3)呼吸困難:發(fā)生的緩急,發(fā)病的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還 是呼氣性,與活動(dòng),體位的關(guān)系,有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或

41、緩解的因 素(4) 伴隨癥狀有無(wú)頭暈,昏厥,胸痛,有無(wú)發(fā)熱,咽喉疼痛,咳嗽,咳痰,有 無(wú)關(guān)節(jié)痛,有無(wú)易饑,消瘦,多汗,有無(wú)雙下肢水腫。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,胸部X線片,心肌壞死標(biāo)志物。(2)治療情況:是否用過抗心律失常藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)反復(fù)扁桃體 炎和關(guān)節(jié)炎病史,有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥,貧血病史,月經(jīng)史。題號(hào)39,男性,49歲,既往有高血壓病5年一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),精神緊張,感染。(2)水腫:

42、程度,是否為凹陷性,對(duì)稱性,有無(wú)額面部水腫,是否有晨起水腫 加重,加重或緩解因素。(3)呼吸困難:發(fā)生的緩急,發(fā)病的緩急,是陣發(fā)性還是持續(xù)性,是吸氣性還 是呼氣性,與活動(dòng),體位的關(guān)系,有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,加重或緩解的因 素(4) 伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,咳嗽,咳痰,咯血,有無(wú)心悸,胸痛,頭暈,頭痛, 有無(wú)腹脹,少尿,血尿,腰痛。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部X線片。(2)治療情況:用藥情況,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,高血壓診治情況,有無(wú)心臟病,糖尿病病史,有無(wú) 慢性腎

43、病,肝病,肺部疾病病史,有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良性疾病,有無(wú)煙酒嗜好。題號(hào)40,男性,25歲,發(fā)熱伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大10天門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)勞累,頭面部外傷和感染。(2)發(fā)熱程度,熱型,是否伴寒戰(zhàn)。(3) 雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大是如何發(fā)現(xiàn)的,是否伴疼痛,是否呈進(jìn)行性腫大,是 否伴其他部位淋巴結(jié)腫大(4)伴隨癥狀有無(wú)牙齦腫痛,咽痛,流涕和咳嗽,有無(wú)盜汗和消瘦。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),血沉,胸部X線片或CT,腹部B超及淋 巴結(jié)活檢。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物

44、過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)結(jié)核病,腫瘤,風(fēng)濕性疾病病史。題號(hào)41 ,女性,20歲,發(fā)熱伴口腔潰瘍半個(gè)月門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因,有無(wú)勞累,有無(wú)服用藥物。(2)發(fā)熱程度,熱型,是否伴寒戰(zhàn)。(3) 口腔潰瘍:如何發(fā)現(xiàn),具體部位,持續(xù)時(shí)間,是否伴疼痛。(4)伴隨癥狀有無(wú)脫發(fā),有無(wú)面部皮膚顏色變化,有無(wú)關(guān)節(jié)痛,光過敏,口干 和眼干,出血傾向,有無(wú)外陰部潰瘍。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),抗核抗體譜檢查,胸部X線片 或CT, 口腔科檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物,療效如何。三、其他相關(guān)

45、病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)反復(fù)口腔潰瘍史,有無(wú)心臟病,腎病,出現(xiàn)性 疾病,腸道疾病,風(fēng)濕性疾病病史,月經(jīng)史。題號(hào)42,女性,30歲,面色蒼白,乏力2周,鞏膜黃染3天門診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘有無(wú)感染或服用藥物。及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。(2) 面色蒼白,如何發(fā)現(xiàn),有無(wú)慢性失血(如月經(jīng)過多,痔出血或黑便)(3)乏力:起病急緩,有無(wú)頭暈和心悸,能否勝任平時(shí)的工作。(4) 鞏膜黃染:如何發(fā)現(xiàn),有無(wú)尿色的變化,皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。(4)伴隨癥狀有無(wú)牙關(guān)節(jié)痛,口腔潰瘍,脫發(fā),光過敏和發(fā)熱,腹痛,惡心, 嘔吐及厭油膩食物。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近

46、期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),肝腎功能和抗人球蛋白試驗(yàn)。(2)治療情況:是否用過糖皮質(zhì)激素等治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)膽道疾病,肝炎,自身免疫性疾病病史,月經(jīng) 婚育史。題號(hào)43,女性,28歲,乏力,皮膚鞏膜黃染2周門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因:有無(wú)感染或服用藥物。及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。(2)乏力:起病急緩,有無(wú)頭暈和心悸,能否勝任平時(shí)的工作。(3) 鞏膜黃染:如何發(fā)現(xiàn),有無(wú)尿色的變化,皮膚黃染和瘙癢及白陶土便。(4) 伴隨癥狀有無(wú)牙關(guān)節(jié)痛,口腔潰瘍,脫發(fā),光過敏和發(fā)熱,腹痛,惡

47、心, 嘔吐和厭油膩食物及關(guān)節(jié)痛。(5) 發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),肝腎功能和抗人球蛋白試驗(yàn)。(2)治療情況:是否用過糖皮質(zhì)激素等治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)膽道疾病,自身免疫性疾病病史,月經(jīng)婚育 史。題號(hào)44,男性,30歲,發(fā)熱,腹瀉,下腹痛3天門診入院。一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無(wú)不潔飲食,近期有無(wú)旅游。(2)發(fā)熱:程度,熱型,有無(wú)寒戰(zhàn)。(3)腹瀉的次數(shù),大便的性狀,量,氣味,有無(wú)里急后重。(4)腹痛的具體部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,加重或

48、緩解因素。(4)伴隨癥狀有無(wú)頭痛,惡心,嘔吐,口干。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),糞常規(guī),糞細(xì)菌培養(yǎng),肛門指 診。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)類似疾病,慢性消化系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)疫區(qū) 疫水接觸史。題號(hào)45,女性,25歲,發(fā)熱,腹瀉,右下腹痛3月余門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因:有無(wú)勞累,不潔飲食及不良生活條件與居住狀況,近期有無(wú)旅 游。(2)發(fā)熱:每日體溫變化情況,有無(wú)寒戰(zhàn)。(3)腹瀉的次數(shù),大便的性狀,量,氣味,有無(wú)里

49、急后重,有無(wú)腹瀉與便秘交 替。(4)腹痛的具體部位,性質(zhì),程度,持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,加重或緩解因素。(4)伴隨癥狀有無(wú)頭痛,惡心,嘔吐,口干。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。小便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血沉,尿常規(guī),糞常規(guī)及隱血試驗(yàn),PPD試驗(yàn), 胸部X線片,腹部B超,結(jié)腸鏡檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)消化系統(tǒng)疾病病史,有無(wú)結(jié)合病史或結(jié)核病患者接觸史。有無(wú)胃腸道手術(shù)史,有無(wú)痔瘡,剛烈病史,月經(jīng)婚育史。題號(hào)46,男性,45歲,皮膚黃染伴食欲減退3天門診入院,既往發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽(yáng)性

50、20年一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無(wú)不潔飲食,服用特殊藥物,飲酒(2)黃染發(fā)生的速度,程度及大小便的顏色。(3)食欲減退及飲食情況(4)伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,皮膚瘙癢,惡心,嘔吐,眼又能飲食,腹痛。(5)發(fā)病以后睡眠及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),糞常規(guī),肝腎功能和腹部B超 檢查。(2)治療情況:接受過何種治療,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,HBsAg陽(yáng)性診治情況,有無(wú)輸血史,有無(wú)膽道疾 病,血吸蟲病病史,有無(wú)特殊藥物服用史,大量飲酒史,疫區(qū)旅游與疫水接觸 史,家族中有無(wú)類似疾病病史。題號(hào)47,女性

51、,43歲,尿頻,尿急,尿痛10天門診就診一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無(wú)勞累,受涼或憋尿。是否為月經(jīng)期,是否接受導(dǎo)尿,尿道 器械檢查或流產(chǎn)術(shù)(2)排尿頻率,每次排尿間隔及尿量。(3)尿痛:部位(恥骨上去,會(huì)陰部或尿道內(nèi)),性質(zhì)(刺痛,燒灼痛),出 現(xiàn)的時(shí)相(初始段,終末端)(4)伴隨癥狀有無(wú)尿色改變,排尿困難,有無(wú)發(fā)熱,寒戰(zhàn),盜汗,有無(wú)腰痛, 腹痛。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。大便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),尿培養(yǎng),腎功能檢查。(2)治療情況:是否用過抗生素,療效如何。三、其他相關(guān)病史醫(yī)夢(mèng)園整理1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病

52、史,有無(wú)尿路感染的反復(fù)發(fā)作史,檢查和治療情況,有 無(wú)結(jié)核病,糖尿病,尿路結(jié)石,盆腔疾病病史,有無(wú)手術(shù)史,月經(jīng)婚育史。題號(hào)48,女性,22歲,全身水腫1周門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無(wú)前驅(qū)感染機(jī)器與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系。(2)水腫的首發(fā)部位及發(fā)展順序(3)水腫發(fā)展的速度,性質(zhì)(是否為凹陷性),是否受體位影響。(4)小便情況:有無(wú)尿量,尿色改變,有無(wú)泡沫尿,尿頻,尿急,尿痛。(4)伴隨癥狀有無(wú)咳嗽,咳痰,心悸,呼吸困難,有無(wú)納差,惡心,嘔吐,黃 染,腹脹,出血傾向,有無(wú)怕冷,反應(yīng)遲鈍。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。大便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常

53、規(guī),尿常規(guī),糞常規(guī),糞細(xì)菌培養(yǎng),肛門指 診。(2)治療情況:是否用過利尿劑,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)心臟病,肝病,腎病,甲狀腺疾病病史,有無(wú) 腫瘤病史u,有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史,月經(jīng)史。題號(hào)49,男性,23歲,進(jìn)行性尿量減少1周門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1) 發(fā)病誘因:有無(wú)前驅(qū)感染及其與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系,有無(wú)大出血。休克或劇 烈嘔吐,腹瀉,有無(wú)使用過腎毒性藥物或食物。(2) 少尿:出現(xiàn)的時(shí)間,具體尿量(3)其他的排尿狀況:有無(wú)尿色改變,泡沫尿,尿頻,尿急,尿痛,排尿困 難。(4) 伴隨癥狀有無(wú)發(fā)熱,咯血,腰痛,皮疹,關(guān)節(jié)痛,有無(wú)

54、水腫,心悸,呼吸 困難。(5)發(fā)病以后飲食,睡眠。大便及近期體重變化情況。二、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:血常規(guī),尿常規(guī),肝腎功能,腹部B超檢查。(2)治療情況:是否用過抗菌藥物,療效如何。三、其他相關(guān)病史1有無(wú)藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史,有無(wú)心臟病,肝病,腎病病史,有無(wú)過敏性疾病及 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史。題號(hào)50,男性,48歲,左側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月門診入院一、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因:有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng),腰腹部外傷,泌尿道器械檢查,有無(wú)前驅(qū)感染(2)腰痛:起病緩急,具體部位,性質(zhì)。程度,有無(wú)放射,持續(xù)性或陣發(fā)性, 與體位的關(guān)系,有無(wú)規(guī)律性。(3)血尿:發(fā)現(xiàn)的時(shí)間,與腰痛的關(guān)系,是否有肉眼血尿或伴有血絲,凝血塊(4) 伴隨癥狀有無(wú)尿頻,尿急,尿痛,排尿困難,水腫,泡沫尿,發(fā)熱,其他

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