病理學(xué)理論指導(dǎo)：粘液樣脂肪肉瘤

1、病理學(xué)理論指導(dǎo)：粘液樣脂肪肉瘤王哲譯定義由形態(tài)一致的圓形或卵圓形原始非脂源性間葉細(xì)胞、數(shù)量不等的小印 戒樣脂肪母細(xì)胞、突出的具有特征性分支狀血管的粘液樣基質(zhì)組成的惡性 腫瘤。以前稱為圓形細(xì)胞脂肪肉瘤(round cell liposarcoma, rc)的病變 也包括在這一類中。icd-0編碼粘液型脂肪肉瘤8852/3圓形細(xì)胞脂肪肉瘤8853/3同義詞粘液型/圓形細(xì)胞脂肪肉瘤，圓形細(xì)胞脂肪肉瘤流行病學(xué)粘液型脂肪肉瘤(mls)發(fā)病居常見脂肪肉瘤亞型的第二位。占所有 脂肪肉瘤的1/3居多，約占成人所有軟組織肉瘤的10%.累及部位mls常見于四肢的深部軟組織。超過(guò)2/3發(fā)生于大腿的肌肉之間。mls

2、很少原發(fā)于腹膜后和皮下組織。臨床特征典型的mls表現(xiàn)為四肢深部軟組織較大的無(wú)痛性包塊。mls是年輕成 人的疾病，發(fā)病年齡較其他組織學(xué)亞型脂肪肉瘤小10歲左右，發(fā)病高峰 在4050歲之間。雖然非常少見，但它是小于的20歲患者中最常見的脂肪 肉瘤類型。發(fā)病沒有性別傾向。mls有局部復(fù)發(fā)傾向，有1/3患者發(fā)展為 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與組織學(xué)分級(jí)相關(guān)。與四肢其他類型的脂肪肉瘤和粘 液性肉瘤相比，mls易于轉(zhuǎn)移到不尋常的軟組織（如腹膜后、對(duì)側(cè)肢體或 腋窩等）或骨（傾向于椎骨）等部位，甚至可能發(fā)生于肺轉(zhuǎn)移z前。在許 多mls病人中臨床上同時(shí)或不同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)病灶73.這種特殊的臨床現(xiàn)象 很可能是由于腫瘤細(xì)胞沒

3、有種植到肺的能力而隨血流轉(zhuǎn)移到其他部位所 造成。大體檢查大體上，mls是包膜完幣、多結(jié)節(jié)的肌肉內(nèi)腫瘤，低度惡性腫瘤區(qū)域 的切面呈黃褐色凝膠樣。rc區(qū)域代表高度惡性肉瘤區(qū)域，切面呈灰白魚肉 樣外觀。大體上的腫瘤壞死較少見。 組織病理學(xué)低倍鏡下mls呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)方式，小葉周邊細(xì)胞豐富。形態(tài)一致的圓 形或卵圓形原始非脂源性間葉細(xì)胞和小印戒樣脂肪母細(xì)胞以及突出的粘 液樣基質(zhì)混合在一起，纖細(xì)的分支狀“雞爪樣”毛細(xì)血管非常豐富。?？?見到細(xì)胞外粘液形成大的融合池，類似微囊性淋巴管瘤樣結(jié)構(gòu)，即所謂的 “肺水腫樣”生長(zhǎng)方式。常見間質(zhì)出血。典型的mls缺乏核多形性、瘤巨 細(xì)胞、突出的梭形細(xì)胞區(qū)和明顯的核分裂活性

4、。有一部分mls可以進(jìn)展為 細(xì)胞豐富或rc的形態(tài)，這些病例預(yù)后明顯較差。rc區(qū)域以實(shí)性片狀密集 的原始圓形細(xì)胞為特征，核/漿比例高，核仁明顯，屮間沒有粘液樣基質(zhì) 677j.rc區(qū)域（細(xì)胞豐富區(qū)）也有可能由密集的相對(duì)較小的細(xì)胞組成，這些細(xì)胞與粘液樣區(qū)中的細(xì)胞相似，也可以僅有少量較人的胞漿嗜酸性的圓形細(xì)胞成分。這兩種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)在預(yù)后上沒有明顯差別，只是容易引起圓 形細(xì)胞亞型定義的混淆。在mls屮?？梢砸姷秸骋簶訁^(qū)域向細(xì)胞豐富/rc 區(qū)域逐漸轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象，這明顯提示粘液樣和rc脂肪肉瘤是mls在組織學(xué) 上的相連續(xù)的兩個(gè)病變。所謂的轉(zhuǎn)化區(qū)的特征是指細(xì)胞豐富但還沒有達(dá)到 rc成分的水平，仍然還殘留少量的細(xì)

5、胞間粘液樣基質(zhì)。形態(tài)學(xué)上存在純粘 液樣區(qū)域和純r(jià)c脂肪肉瘤區(qū)域，分別代表腫瘤中分化好和分化差的成分， 兩者具有相同的遺傳學(xué)改變。免疫表型盡管大部分mls病例不用免疫組化就可以得到正確診斷，但在圓形細(xì) 胞形態(tài)為主的腫瘤屮仍然有用。在大部分腫瘤屮s100蛋白彌漫陽(yáng)性。超微結(jié)構(gòu)電鏡下可以見到多少不等的未分化細(xì)胞中缺乏脂滴，有豐富的成簇 vimentin樣中間絲，還可見到印戒樣的脂肪母細(xì)胞。可以見到脂肪細(xì)胞成 熟階段中的各級(jí)脂肪母細(xì)胞，冇些細(xì)胞內(nèi)冇相對(duì)較小的脂滴，冇些較大的 融合脂滴將細(xì)胞核圧迫在細(xì)胞周圍。常見絮狀粘液樣間質(zhì)包被細(xì)胞表面和 細(xì)胞外間隙。遺傳學(xué)粘液樣和圓形細(xì)胞脂肪肉瘤的核型標(biāo)志是t （1

6、2； 16） （ql3； pll）, 岀現(xiàn)在超過(guò)90%的病例。這個(gè)易位導(dǎo)致12ql3±的ddit3基因（也稱為chop 基因）和16pll ±的fus基因（也稱為tls基因）融合形成fus/ddit3融 合蛋白104, 410, 1687, 1741.在少數(shù)病例中有 t （12； 22） （ql3； ql2） 的染色體易位，其中ddit3基因與ews基因融合，ews與fus密切相關(guān) 1641依據(jù)fus外顯子6-8是否出現(xiàn)在融合基因中，fus/ddit3融合轉(zhuǎn)錄 本表現(xiàn)為不同的結(jié)構(gòu)亞型。在fus可能的基因組斷裂點(diǎn)屮，只有在內(nèi)含子5、7、8之間斷裂才能產(chǎn)生讀框正確的融合轉(zhuǎn)錄本，

7、將fus的外顯子5、7、8分別與ddit3外顯子2連接在一起。這樣，就有3種重復(fù)出現(xiàn)的融合轉(zhuǎn) 錄本的報(bào)道：72型（i型）見于20%的病例；52型（ii型）見于大約2/3 的病例；82型（iii型）見于10%的病例。t （12； 16）基因組斷裂點(diǎn)的序 列分析和fus、ddit3的功能研究表明在易位過(guò)程中有translin和拓?fù)洚悩?gòu) 酶ii參與。同時(shí)或非同時(shí)岀現(xiàn)的多灶性mls是單克隆起源的，這已經(jīng)通過(guò)不同部 位腫瘤的fus/ddit3和ews/ddit3基因組重排結(jié)構(gòu)研究所證實(shí)。fus/ddit3融合基因的出現(xiàn)對(duì)于mls是敏感和特異的指標(biāo)。在其他形 態(tài)學(xué)上相似的腫瘤中不出現(xiàn)，如腹膜后粘液變?yōu)橹鞯母叻只救饬龊驼?液纖維肉瘤。目前還沒有明確遺傳學(xué)證據(jù)支持混合型脂肪肉瘤是由mls和 去分化脂肪肉瘤組成的概念。預(yù)后因素在mls中出現(xiàn)組織學(xué)上高級(jí)別的病變（通常指rc區(qū)域25