胰島素治療優(yōu)泌林ppt課件

1、胰島素胰島素臨床運用中的幾個問題臨床運用中的幾個問題糖尿病的治療方法飲飲 食食運運 動動磺脲類磺脲類胰島素胰島素噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類諾和龍諾和龍雙胍類雙胍類2 2型糖尿病型糖尿病-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑( (阿卡波糖阿卡波糖, ,米格列米格列醇醇, ,伏格列波糖伏格列波糖) )糖尿病階梯治療 根底治療：根底治療： 教育、教育、 控制飲食、控制飲食、 有氧鍛煉、有氧鍛煉、 減肥減肥磺脲類藥物、磺脲類藥物、 二甲雙胍、阿卡波糖、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD TZD 單獨治療單獨治療磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖、磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖、TZD TZD 結(jié)合用藥結(jié)合用藥磺脲、雙胍、阿卡波糖、磺脲

2、、雙胍、阿卡波糖、TZDTZD與胰島素結(jié)合與胰島素結(jié)合胰島素治療胰島素治療2型糖尿病的開展階段型糖尿?。盒吞悄虿。? 3期期糖耐量減低糖耐量減低-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 141001007575505025250 0-細 胞細 胞功 能功 能(%)(%)從 診 斷從 診 斷開 場 時開 場 時的年限的年限年年2 2 型 糖型 糖尿病尿病:1:1期期2 2型糖尿型糖尿病病: :期期那些病人需求用胰島素？1型糖尿病:全部運用胰島素妊娠期糖尿病:全部運用胰島素繼發(fā)性糖尿病需求用胰島素難以分型的消瘦糖尿病病人胰島素應(yīng)為一線藥物-亞太

3、地域2型糖尿病政策組2型糖尿病開展到需用胰島素控制代謝階段或維持生存階段、或以下情況見后2型糖尿病運用胰島素的順應(yīng)癥急性代謝紊亂急性應(yīng)激:圍手術(shù)期,圍產(chǎn)期,嚴重感染,嚴重精神應(yīng)激經(jīng)OHA治療,代謝不能控制正常者(Taskinen:FBS7.8mmolL或HbA1C8%時)長期BG過高者: FBS 250mg/dl以上有嚴重眼、腎、神經(jīng)、心血管和皮膚并發(fā)癥消瘦2型病人伴有并發(fā)癥可先用胰島素伴慢性耗費性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等有嚴重的肝腎功能不全者 OHA繼發(fā)性失效胰島素類型胰島素類型按制劑來源按制劑來源 動物胰島素動物胰島素 豬、牛豬、牛 合成人胰島素合成人胰島素 優(yōu)泌林、諾和靈優(yōu)泌林、諾和

4、靈 胰島素類似物胰島素類似物 速效類似物速效類似物 Lispro、 特慢類似物特慢類似物 Insulin Glargine、Insulin Detemir 按作用快慢和維持作用時間按作用快慢和維持作用時間 速效胰島素：速效胰島素：Lispro Lispro 三餐前即刻三餐前即刻 H H 短效胰島素：短效胰島素：RI IVRI IV、IMIM、H 68hH 68h 中效胰島素：中效胰島素：NPH H 812hNPH H 812h 70/3070/30混合胰島素：混合胰島素：70%NPH+30%RI H 70%NPH+30%RI H 長效胰島素：長效胰島素：PZI PZI 、Glargine Gl

5、argine 、Detemir H 1420hDetemir H 1420h 優(yōu)泌樂和常規(guī)人胰島素分解過程比較常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素10-3 M10-3 M10-5 M 10-8 M常態(tài)毛細血管膜優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂10-3 M 10-3 M 10-3 M常態(tài)過渡形狀達峰時間達峰時間1 hr達峰時間達峰時間2-4 hr六聚體二聚體單體單體Heinemann et al. Diabetic Medicine,13:625-629, 19961型糖尿病：優(yōu)泌樂型糖尿?。簝?yōu)泌樂起效更快，達峰更早起效更快，達峰更早 時時 間間 ( 分分 鐘鐘) 0.00.51.01.52.02.53.0 優(yōu)優(yōu) 泌泌 樂樂

6、(n=10) 常常 規(guī)規(guī) 人人 胰胰 島島 素素 (n=10)0.2 mU/min/kg 胰島素輸注胰島素輸注-600Meal60120180240300360420480 注注 射射Mean + SE皮下注射，平均劑量15.4 U血血清清胰胰島島素素濃濃度度 (ng/mL)優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂：起效更快、作用時間更短：起效更快、作用時間更短胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間達峰時間達峰時間繼續(xù)時間繼續(xù)時間優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂15分鐘分鐘1小時小時3.54小時小時常規(guī)人胰島素常規(guī)人胰島素30分鐘分鐘24小時小時68小時小時優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂與常規(guī)人胰島素作用時間比較與常規(guī)人胰島素作用時間比較NPLNPH精蛋白精蛋

7、白人胰島素人胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素精蛋白精蛋白 NPL和優(yōu)泌樂預(yù)混劑很穩(wěn)定，并和人胰島素預(yù)混劑一樣容易混合與懸均。 NPL在某些國家被作為單獨藥品提供。優(yōu)泌樂 2525賴脯胰島素賴脯胰島素75NPL精蛋白鋅賴脯胰島素精蛋白鋅賴脯胰島素 進餐時或臨近進餐時注射進餐時或臨近進餐時注射更快到達峰值更快到達峰值優(yōu)泌樂 25活性概述注射時間注射時間胰島素胰島素濃度達峰值濃度達峰值作用持作用持續(xù)時間續(xù)時間優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂 25餐前餐前15分鐘內(nèi)或進餐時分鐘內(nèi)或進餐時用藥后用藥后1小時小時18-24小時小時人胰島素人胰島素70/30餐前餐前15到到30分鐘分鐘用藥后用藥后2 3小時小時18 - 24小時小時

8、Data derived from Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.Mix25的注射與就餐之間的中位時間為的注射與就餐之間的中位時間為3分鐘，人胰島素預(yù)混劑為分鐘，人胰島素預(yù)混劑為28分鐘。分鐘。優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂25優(yōu)泌林優(yōu)泌林 70/307891011空腹空腹早餐早餐2h pp午餐前午餐前午餐午餐2h pp晚餐前晚餐前晚餐晚餐2h pp就寢就寢 3 AMMean SE 血糖血糖 (mmol/L)*6*p0.05n=89例2型糖尿病患者人胰島素預(yù)混制劑 70/30 (BID)與優(yōu)泌樂 25 (BID)對餐后2小時血糖的控制 與人胰

9、島素預(yù)混劑70/30(BID)相比， 優(yōu)泌樂25(BID)降低運動后低血糖發(fā)生率更優(yōu)Data derived from Herz M et al. Current Medical Research Opinion 2002;18:188-193. Mix25在餐前在餐前5分鐘注射，分鐘注射，70/30那么在餐前那么在餐前30分鐘注射。分鐘注射。餐后餐后3小時開場適當(dāng)?shù)倪\動，運動時間為小時開場適當(dāng)?shù)倪\動，運動時間為2個個30分鐘，中間有分鐘，中間有30分鐘的休憩。分鐘的休憩。1.41.21.00.80.60.40.20低血糖低血糖次數(shù)次數(shù)/病人病人/30天天優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂 25優(yōu)泌林優(yōu)泌林 70/

10、30n=37例2型糖尿病患者p0.050.71.2門診病人其其 它它 肺吸入胰島素肺吸入胰島素 餐時吸入餐時吸入 效果與速效胰島素相當(dāng)效果與速效胰島素相當(dāng) 胰島素泵胰島素泵 較較 H H 胰島素：胰島素： 更少的低血糖發(fā)生更少的低血糖發(fā)生 更少的體重添加更少的體重添加 更好的血糖控制更好的血糖控制胰島素治療方法分類 胰島素強化治療 短期強化治療 胰島素常規(guī)治療 胰島素和口服降糖藥的結(jié)合治療 胰島素靜脈治療胰島素分泌和代謝根底形狀,血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h餐后高血糖 分泌5u/1h低血糖時 (30mg/dl 停頓分泌)內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島

11、素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍半壽期: 內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P 5%在肝臟代謝;C-P半壽期11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍胰島素強化治療順應(yīng)癥 IIT主要順應(yīng)1型病人 妊娠期糖尿病 在了解力和自覺性高的2型DM 當(dāng)用相對簡單的胰島素治療方案不能到達目的時,可思索強化治療胰島素強化治療的忌諱癥1.有嚴重低血糖危險添加的病人 例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中

12、毒和有藥物成癮者6.精神病或精神緩慢者胰島素強化和常規(guī)治療的區(qū)別 常規(guī)治療 強化治療目的 消除三多病癥,無酮癥 前述目的防止慢性并 發(fā)癥發(fā)生 血糖 到達普通控制即可 全天血糖長期控制在正常 治療 每天12次注射RIPZI 每天34次注射:3次RI +1次NPH或PZI或胰島素泵 監(jiān)測 監(jiān)測血糖用以調(diào)整 監(jiān)測或自我監(jiān)測血糖,用 胰島素的用量 以調(diào)整每次胰島素的用量 DCCT強化治療的結(jié)果美國DCCT對1441例1型DM6.5年研討,INS強化治療組:視網(wǎng)脈病變危險 76%,進展 54%,增殖 性視網(wǎng)脈病變等 47%;尿蛋白40mg/24h風(fēng)險39%,尿蛋白300mg/24h風(fēng)險 54%;臨床神經(jīng)

13、病變發(fā)生率 60%2型DM INS強化治療日本Kumamoto 110例2型DM 6年研討, INS強化治療: 強化組 對照組 p視網(wǎng)膜病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039視網(wǎng)膜病變惡化 19.2% 44% 0.049DM腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044英國UKPDS 結(jié)果5102例2DM治療研討, 強化治療可使: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%, 微血管病變 25%, P = 0.0099 心肌堵塞 16%, P = 0.052白內(nèi)障摘除 24%, P = 0.046視網(wǎng)膜病變 21%, P = 0.015白蛋白尿 33%, P = 0.000

14、6 胰島素強化治療常見方案類型 早餐前 西餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 強化治療3要素1.綜合的胰島素治療方案：飲食、運動、IIT方案2.血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測 餐前控制在70120mg/dl 餐后小于180mg/dl 一周一次凌晨3AM血糖應(yīng)大于 65mg/dl3.每23月測一次糖化血紅蛋白,以監(jiān)測IIT能否勝利。 ITT胰島素初始劑量確實定1、按病情輕重估計:全胰切除病人一日需求4050單位；多數(shù)病人可從每

15、日1824單位用起。2、國外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超越1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重 強化治療方案1 ITT胰島素一日量分配 采用方案1 早餐多, 西餐少, 晚餐中量, 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% CSII 40%繼續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 西餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食)ITT餐前胰島素劑量調(diào)整胰島素劑量胰島素劑量( (單位單位) ) 血糖值血糖值(mg/dl)(mg/dl)X X2 2 5050X X1 501 507575X X 原劑量不變原劑量不變 75 75 150150X

16、 X1 1511 151200200X X2 2012 201250250X X3 2513 251300300X X4 3004 300以上以上外源胰島素對個體降糖作用的估計 X Xmg/1umg/1u= 1500 = 1500 Y Y Y Y 為為ITTITT達標(biāo)后的胰島素一日總量達標(biāo)后的胰島素一日總量 x x為每單位胰島素可降血糖為每單位胰島素可降血糖mgmg數(shù)數(shù)門診胰島素運用的門診胰島素運用的詳細方法詳細方法胰島素的常規(guī)治療1.1.每日一次注射每日一次注射: :每日需每日需2020單位以下的病人單位以下的病人, ,早餐前一次注射早餐前一次注射PZI,PZI,或或NPH, NPH, 或預(yù)

17、混胰島素或預(yù)混胰島素; ;或睡前注射或睡前注射NPHNPH 2. 2.每日二次注射每日二次注射: :適宜每日需求量適宜每日需求量20203030單位以上病人。早餐前注射一單位以上病人。早餐前注射一天量的天量的2/3,2/3,晚餐前注射一天量的晚餐前注射一天量的1/3;1/3;多用多用NPH,NPH,或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素, , 如如:30R:30R或或50R;50R;也可自行混合也可自行混合PZIPZI和和RI,RI,普通比例為普通比例為1: 21: 2 3.3.病情重病情重, ,胰島素需求量大者胰島素需求量大者, ,需三餐前注射需三餐前注射RIRI4.4.常規(guī)治療不能稱心控制者常規(guī)治療不能

18、稱心控制者, ,如無強化治療的忌諱癥如無強化治療的忌諱癥, , 有條件可有條件可ITTITT結(jié)合運用結(jié)合運用指征指征口服降糖藥血糖控制不佳口服降糖藥血糖控制不佳嚴重胰島素抵抗胰島素療效差嚴重胰島素抵抗胰島素療效差胰島素和口服降糖藥的結(jié)合治療胰島素和口服降糖藥的結(jié)合治療磺脲類磺脲類 雙胍類雙胍類諾和龍諾和龍-糖苷噻唑烷二酮類糖苷噻唑烷二酮類酶抑制劑酶抑制劑 胰島素胰島素二甲雙胍加睡前Ins評價 血糖改善及HbA1c下降皆顯著 體重添加較其它結(jié)合和單用胰島素者輕 低血糖發(fā)生率較低 對脂代謝可起有益作用 血漿胰島素程度升高細微 心血管危險因子較少磺脲類加睡前胰島素療法評價磺脲類加睡前胰島素療法評價

19、血糖改善及HbA1c下降皆顯著 體重添加較多 低血糖發(fā)生率較高 對脂代謝可起有益作用 血漿胰島素程度略高 不同磺脲種類間有差別睡前胰島素劑量確實定1 初始劑量0.2u/kg; 檢測空腹血糖 3天后調(diào)整胰島素劑量,每次增減24u 目的:控制空腹血糖在48mmol/L 如控制不佳,改為每日2次胰島素 強調(diào)個體化 引自亞太地域2型糖尿病政策組 睡前胰島素劑量確實定睡前胰島素劑量確實定2 2 初始劑量：空腹血糖1mmol/L= 1u胰島素 調(diào)理劑量：FBS8mmo/L3次 +4u FBS6mmo/L3次 +2u (引自Yki-Jarvinen，Ann Int Med 1999) 外國人體積大，留意個體

20、化 靜脈給藥胰島素治療靜脈給藥胰島素治療一.酮癥時： * 繼續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位 血糖下降到250mg/dl時,應(yīng)輸注葡萄糖+RI：糖與RI的比例約為36克 :1 單位 RI * 尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上 * 尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時靜脈滴注23單位RI,夜間每小時靜脈滴注12單位二.糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等胰島素的運用方案胰島素的運用方案靜脈滴注靜脈滴注 僅限于僅限于RIRI 順應(yīng)證順應(yīng)證 用法用法 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 小小劑量繼續(xù)靜滴劑量繼續(xù)靜滴 DKADKA、NKHDCNKHDC、LALA GIK GIK 每每3535克糖配克糖配1U RI1U

21、 RI初診用胰島素初診用胰島素 1型糖尿病型糖尿病 用量：用量：0.4U/kg/日日 用法：分用法：分4次注射強化治療次注射強化治療劑量分配：早餐前劑量分配：早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前西西餐前餐前調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量調(diào)整：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量或飲食，或飲食， 每次調(diào)整每次調(diào)整28U初診用胰島素初診用胰島素 2型糖尿病型糖尿病用量：根據(jù)血糖程度確定初始用量，普通為用量：根據(jù)血糖程度確定初始用量，普通為1624U/日日用法：血糖用法：血糖15mmol/L者宜先強化治療者宜先強化治療劑量分配：劑量分配： 4/日日 早餐前早餐前晚餐前及睡前晚餐前及睡前西餐前西餐前 2/日日 早餐

22、前早餐前2/3，晚餐前，晚餐前1/3調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整調(diào)整：根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整換用胰島素換用胰島素 口服降糖藥換用胰島素口服降糖藥換用胰島素指征：同指征：同2型糖尿病胰島素運用的指征型糖尿病胰島素運用的指征劑量換算：每片口服降糖藥普通劑型常規(guī)劑量相當(dāng)劑量換算：每片口服降糖藥普通劑型常規(guī)劑量相當(dāng)于于4U胰島素胰島素 特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止特殊劑型、劑量：瑞易寧、格華止口服降糖藥換用胰島素口服降糖藥換用胰島素 換用方法換用方法 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 小劑量靜滴小劑量靜滴RIRI 嚴重慢性并發(fā)癥、嚴重感染、圍手術(shù)期嚴重慢性并發(fā)癥、嚴重感染、圍手術(shù)期 強化治療

23、強化治療 其它其它 2/ 2/日日 H 70/30 H 70/30胰島素或胰島素或NPHNPH 調(diào)整調(diào)整 根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整根據(jù)血糖、病情和胰島素敏感性調(diào)整換用胰島素換用胰島素1 1 70/30或或NPH換用換用RI指征指征 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 圍手術(shù)期、嚴重感染及慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期、嚴重感染及慢性并發(fā)癥用法用法 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 小劑量靜滴小劑量靜滴RI 圍手術(shù)期、嚴重感染及慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期、嚴重感染及慢性并發(fā)癥強化治療強化治療換用胰島素換用胰島素2 2 急性并發(fā)癥治療后急性并發(fā)癥治療后 術(shù)后術(shù)后 嚴重感染治療后嚴重感染治療后 病情穩(wěn)定者可換回病情穩(wěn)定者可換回 2/2/

24、日日 H 70/30H 70/30或或NPHNPH 70/30 70/30、NPHNPH運用運用 70/3070/30或或NPH H 2/NPH H 2/日日 早、晚餐前早、晚餐前30min 30min 劑量分配劑量分配 早餐前早餐前 H H 每日總量的每日總量的 2/3 2/3 晚餐前晚餐前 H H 每日總量的每日總量的 1/31/3RIRI與與PZIPZI結(jié)合結(jié)合 RI+PZI H 2/RI+PZI H 2/日日 早、晚餐前早、晚餐前30min30min 劑量：早餐前劑量：早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/3 1/3 RIRI與與PZIPZI的比例為的比例為2 2：1 1 先抽先抽RI

25、RI，再抽，再抽PZIPZI短期胰島素強化治療 短期胰島素強化治療可消除高血糖的毒性、明顯改善胰島細胞功能和恢復(fù)對口服藥物的反響，可重新口服藥物治療：v感染、手術(shù)、妊娠、外傷、心思創(chuàng)傷已消除v 一日胰島素用量減到24單位以下v 肥胖病人體重有明顯下降v 空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L撤換胰島素撤換胰島素指征指征2 2型糖尿病型糖尿病 C C肽接近正常肽接近正常 胰島素用量胰島素用量24U/24U/日日 血糖控制佳血糖控制佳FBG7.8mmol/LFBG7.8mmol/L撤換步驟撤換步驟強化治療者強化治療者先換用先換用 2/2/日日 H 70/30H 70/30或或NPHNPH 總量不變，早餐前總量不變，早餐前2/32/3，晚餐前，晚餐前1/31/3穩(wěn)定后再換為口服降糖藥穩(wěn)定后再換為口服降糖藥撤換步驟撤換步驟2/2/日日 H 70/30H 70/30或或NPHNPH者者胰島素用量胰島素用量12U/12U/12U/日者先撤換一半，三天后日者先撤換一半，三天后假設(shè)穩(wěn)定再撤換另一半假設(shè)穩(wěn)定再撤換