甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地申報表 衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培訓基地申報表

1、甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地申 報 表醫(yī)院名稱： 申報類別： ?？?全科 申報日期： 甘肅省衛(wèi)生廳 二一年十二月填 表 說 明1.培訓基地的申報和認定以醫(yī)院為單位。申報表內容應詳盡、真實，不得缺項，不得涂改。2.本申報表用A4紙張打印，側裝成冊，報送一式2份。3.申報表可另附證明材料，如單位公文、有關統(tǒng)計報表等。4.臨床科室設置和名稱與本申報表不一致者，按本單位實際情況填寫，但需在科室名稱后用“”標注。5.申報全科方向培訓基地的，由牽頭醫(yī)院（指承擔主要培養(yǎng)任務的醫(yī)院）填寫申報表，但需提交與社區(qū)醫(yī)療機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的協作證明（合同、協議）。 6.省衛(wèi)生廳直屬醫(yī)療機構和蘭州大學第一、二醫(yī)院直接向省

2、畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會辦公室（省衛(wèi)生廳科教處）提交申報表；市、州所屬醫(yī)療機構須經市、州衛(wèi)生局審核簽章，國有大型企業(yè)所屬醫(yī)院須經主管單位審核簽章，然后方可提交本申報表。 表1: 醫(yī)院基本情況表1.醫(yī)院等級與規(guī)模醫(yī)院名稱醫(yī)院地址郵政編碼聯系人 電子郵箱1.1醫(yī)院資質：（在符合的項目方框內劃“”）醫(yī)院類型 綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院醫(yī)院等級 三級甲等 三級乙等1.2床位數：1.3年門診、急診量：1.4年出院病人數：2.培訓組織與管理2.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓組織管理機構成員及職責：管理機構名稱管理機構成員情況姓 名性別年齡單位職務管理機構職務及職責職責聯系 2.2現有住院醫(yī)師培訓相關規(guī)章制度、實施計劃、考試考核

3、等（列出具體名稱）：3.教學及支撐條件3.1科室設置及師資：臨床科室名稱床位數年門急診量年出院病人數主任、副主任醫(yī) 師 數主治醫(yī)師數心血管內科呼吸內科消化內科內分泌科血液內科腎臟內科風濕免疫科神經內科感染科普通外科泌尿外科骨科心血管外科胸外科神經外科燒傷科整形外科婦產科兒科急診科皮膚科眼科耳鼻咽喉科口腔科精神科康復醫(yī)學科麻醉科醫(yī)學影像科醫(yī)學檢驗科臨床病理科（其他學科）3.2教學面積（含教室、示教室、教學診室）： 平方米3.3醫(yī)院圖書館藏書種類種藏書數量冊3.4醫(yī)院醫(yī)學信息檢索條件（請具體說明）3.5支撐條件：（在是或否欄處劃“”）項 目 內 容是否劃“是”者請?zhí)顚懢唧w數值或措施能否提供用于基地

4、建設和管理的經費萬元/年能否解決住院醫(yī)師住宿能否給予住院醫(yī)師一定補貼能否解決住院醫(yī)師資格考試與注冊已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的經驗年4.開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓準備情況項 目 內 容有無住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專職管理人員專門負責住院醫(yī)師培訓指導、考核、質量監(jiān)督等工作的專家委員會或小組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則科室輪轉培訓登記手冊在培學員考核管理辦法帶教醫(yī)師考核管理辦法表2: 申報住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地單位自評報告（重點評估本單位承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作能力和培訓管理工作。）單位負責人簽字： 年 月 日表3:申報、審核、審查意見培訓基地醫(yī)院意見：我代表醫(yī)院承諾，我單位填報的甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地申報表所有信息均是真實的、準確的，如有失實，我單位愿意承擔由此產生的一切后果。我醫(yī)院自愿申報住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，請予以評審認定。法人代表簽字： （單位蓋章）年 月 日市、州衛(wèi)生