甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表 衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)基地申報(bào)表

1、甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申 報(bào) 表醫(yī)院名稱： 申報(bào)類別： 專科/全科 申報(bào)日期： 甘肅省衛(wèi)生廳 二一年十二月填 表 說(shuō) 明1.培訓(xùn)基地的申報(bào)和認(rèn)定以醫(yī)院為單位。申報(bào)表內(nèi)容應(yīng)詳盡、真實(shí)，不得缺項(xiàng)，不得涂改。2.本申報(bào)表用A4紙張打印，側(cè)裝成冊(cè)，報(bào)送一式2份。3.申報(bào)表可另附證明材料，如單位公文、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。4.臨床科室設(shè)置和名稱與本申報(bào)表不一致者，按本單位實(shí)際情況填寫(xiě)，但需在科室名稱后用“”標(biāo)注。5.申報(bào)全科方向培訓(xùn)基地的，由牽頭醫(yī)院（指承擔(dān)主要培養(yǎng)任務(wù)的醫(yī)院）填寫(xiě)申報(bào)表，但需提交與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的協(xié)作證明（合同、協(xié)議）。 6.省衛(wèi)生廳直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院直接向省

2、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)辦公室（省衛(wèi)生廳科教處）提交申報(bào)表；市、州所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)市、州衛(wèi)生局審核簽章，國(guó)有大型企業(yè)所屬醫(yī)院須經(jīng)主管單位審核簽章，然后方可提交本申報(bào)表。 表1: 醫(yī)院基本情況表1.醫(yī)院等級(jí)與規(guī)模醫(yī)院名稱醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人 電子郵箱1.1醫(yī)院資質(zhì)：（在符合的項(xiàng)目方框內(nèi)劃“”）醫(yī)院類型 綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院醫(yī)院等級(jí) 三級(jí)甲等 三級(jí)乙等1.2床位數(shù)：1.3年門診、急診量：1.4年出院病人數(shù)：2.培訓(xùn)組織與管理2.1住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)成員及職責(zé)：管理機(jī)構(gòu)名稱管理機(jī)構(gòu)成員情況姓 名性別年齡單位職務(wù)管理機(jī)構(gòu)職務(wù)及職責(zé)職責(zé)聯(lián)系 2.2現(xiàn)有住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度、實(shí)施計(jì)劃、考試考核

3、等（列出具體名稱）：3.教學(xué)及支撐條件3.1科室設(shè)置及師資：臨床科室名稱床位數(shù)年門急診量年出院病人數(shù)主任、副主任醫(yī) 師 數(shù)主治醫(yī)師數(shù)心血管內(nèi)科呼吸內(nèi)科消化內(nèi)科內(nèi)分泌科血液內(nèi)科腎臟內(nèi)科風(fēng)濕免疫科神經(jīng)內(nèi)科感染科普通外科泌尿外科骨科心血管外科胸外科神經(jīng)外科燒傷科整形外科婦產(chǎn)科兒科急診科皮膚科眼科耳鼻咽喉科口腔科精神科康復(fù)醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床病理科（其他學(xué)科）3.2教學(xué)面積（含教室、示教室、教學(xué)診室）： 平方米3.3醫(yī)院圖書(shū)館藏書(shū)種類種藏書(shū)數(shù)量?jī)?cè)3.4醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息檢索條件（請(qǐng)具體說(shuō)明）3.5支撐條件：（在是或否欄處劃“”）項(xiàng) 目 內(nèi) 容是否劃“是”者請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體數(shù)值或措施能否提供用于基地

4、建設(shè)和管理的經(jīng)費(fèi)萬(wàn)元/年能否解決住院醫(yī)師住宿能否給予住院醫(yī)師一定補(bǔ)貼能否解決住院醫(yī)師資格考試與注冊(cè)已開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?.開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)準(zhǔn)備情況項(xiàng) 目 內(nèi) 容有無(wú)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專職管理人員專門負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)指導(dǎo)、考核、質(zhì)量監(jiān)督等工作的專家委員會(huì)或小組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)登記手冊(cè)在培學(xué)員考核管理辦法帶教醫(yī)師考核管理辦法表2: 申報(bào)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地單位自評(píng)報(bào)告（重點(diǎn)評(píng)估本單位承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作能力和培訓(xùn)管理工作。）單位負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日表3:申報(bào)、審核、審查意見(jiàn)培訓(xùn)基地醫(yī)院意見(jiàn)：我代表醫(yī)院承諾，我單位填報(bào)的甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報(bào)表所有信息均是真實(shí)的、準(zhǔn)確的，如有失實(shí)，我單位愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。我醫(yī)院自愿申報(bào)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，請(qǐng)予以評(píng)審認(rèn)定。法人代表簽字： （單位蓋章）年 月 日市、州衛(wèi)生