門靜脈高壓TIPS手術(shù)治療

1、11/22/2021 TIPS治療肝硬化門脈高壓是通過X射線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，在肝內(nèi)建立門靜脈至肝靜脈分支的門靜脈-腔靜脈人工血流通路并置入支架，從而降低門脈壓力來達(dá)到控制和防止消化道出血、促進(jìn)腹水吸收的目的。 在TIPS術(shù)中，經(jīng)此入路同時(shí)行曲張的胃冠狀靜脈栓塞，起到了分流術(shù)加斷流術(shù)的雙重作用，能有效減少再發(fā)出血。與傳統(tǒng)的外科治療門脈高壓分流術(shù)或斷流術(shù)相比，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低、適應(yīng)癥范圍更廣泛等特點(diǎn)。 1989年由德國(guó)Richter首次成功應(yīng)用于臨床，在我國(guó)歷經(jīng)近十年的發(fā)展，已經(jīng)成為控制門脈高壓出血、難治性腹水的一種治療選擇。TIPS概述概述 門靜脈高壓癥(Portal

2、 Hypertension，PHT)是各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，可伴有上消化道大出血、門體分流性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等疾病，如若診療不及時(shí)，可危及患者的生命安全。通過CT或MRI可直接了解門靜脈高壓癥的發(fā)病部位，直觀顯示門脈及其屬支有無擴(kuò)張、血栓或瘤栓。 門靜脈高壓癥的發(fā)生是許多疾病因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，其產(chǎn)生機(jī)制有以下幾點(diǎn)：(1)肝小葉內(nèi)的肝細(xì)胞再生和纖維組織增生可擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇而使其變窄閉塞，門靜脈血流回流受阻，門脈壓升高；(2)部分壓力升高的肝動(dòng)脈血流可經(jīng)過周圍一些小的動(dòng)靜脈交通支而反流到其他壓力低的門脈小分支，從而加深了門脈壓增高的趨勢(shì)；(3)肝竇和竇

3、后阻塞后，阻斷了肝內(nèi)淋巴回流，顯著升高了肝內(nèi)淋巴管網(wǎng)的壓力，從而間接增高門脈壓。 門脈高壓的影像學(xué)診斷,一般當(dāng)門靜脈主干內(nèi)徑1.3cm，脾靜脈內(nèi)徑1.0cm即可提示門靜脈高壓。 按照血流受阻的部位門脈高壓可分為：肝前型 肝內(nèi)型 肝后型u肝前型門脈高壓：指肝外的門靜脈主干或其主要分支的阻塞或狹窄，病因復(fù)雜，常見病因有門靜脈血栓形成、門靜脈海綿樣變性、胰源性門脈高壓等，其他如先天性門靜脈閉塞、門脈系統(tǒng)的動(dòng)靜脈瘺等較少見。u肝內(nèi)型門脈高壓：指肝內(nèi)門靜脈梗阻、肝內(nèi)肝靜脈梗阻或肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈共同梗阻導(dǎo)致的門脈高壓。最常見病因?yàn)楦窝缀蟾斡不肝后型門脈高壓：指肝外肝靜脈梗阻，肝外肝靜脈與右心之間的肝

4、血流出道受阻引起的門脈高壓。常見病因有肝靜脈阻塞綜合征(布-加綜合征)、右心衰竭及縮窄性心包炎等。其中最常見為布-加綜合征及右心衰竭。 TIPSTIPS手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 （一）食管胃靜脈曲張破裂出血（EGVB） 肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率分別約為30%-70%，在發(fā)現(xiàn)有明確的食管胃靜脈曲張后的1年內(nèi)，約30%的患者存在EGVB的風(fēng)險(xiǎn)。 1.急性EGVB：補(bǔ)救性TIPS，是藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療失敗的二線方案； 早期TIPS，即在大量出血后的72h內(nèi)，將TIPS作為搶救的一線方案。早期TIPS止血成功率95%，較藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療能更加有效地控制致命性大出血及減少再出血，減少重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間

5、，顯著提高患者生存率。 2.EGVB二級(jí)預(yù)防：急性EGVB停止后，患者發(fā)生再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未經(jīng)治療的患者，1-2年內(nèi)平均再出血率為60%，病死率可達(dá)33%，因而從急性出血恢復(fù)的患者均應(yīng)接受二級(jí)預(yù)防措施。雖然TIPS后曲張靜脈再出血率（9.0%-40.6%）顯著低于藥物及內(nèi)鏡治療 （20.5%-60.6%），但由于近年TIPS生存率尚缺乏充分的臨床研究數(shù)據(jù)，目前藥物及內(nèi)鏡治療仍為二級(jí)預(yù)防的首選措施，TIPS則為二線方案。（二）難治性腹水 是指經(jīng)限鈉飲食、大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯 400mg/d+ 呋塞米 160mg/d) 治療無法消除的腹水，或者因出現(xiàn)利尿劑相關(guān)的并發(fā)癥而不能耐受利尿劑治

6、療的腹水。 難治性腹水患者的平均生存期約為6個(gè)月。TIPS是治療難治性腹水的一線治療方案，不僅降低門靜脈壓力，緩解腹水，更重要的是改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水及提高生存率均優(yōu)于腹腔穿刺放液。 TIPS治療后的患者尿鈉排泄和腎小球?yàn)V過率增加，血肌酐下降，對(duì)保護(hù)腎功能有益。研究表明，TIPS治療難治性腹水的長(zhǎng)期應(yīng)答反應(yīng)良好。Rabie等的研究發(fā)現(xiàn)，TlPS可短期內(nèi)使左心室容量、右心房及肺動(dòng)脈壓增高，導(dǎo)致繼發(fā)的全身血管阻力及有效動(dòng)脈血容量降低，通過阻止有效血容量的增加，達(dá)到緩慢清除腹水的作用。（三）難治性肝性胸腔積液 TIPS可緩解難治性肝性胸腔積液并減少需要行胸腔穿刺的次數(shù)，但對(duì)于生存

7、期的影響尚不明確。由于缺少難治性肝性胸腔積液的有效措施，TIPS仍被視為難治性肝性胸腔積液的重要治療方法。 但是目前肝性胸水的發(fā)病機(jī)制尚未完全確定，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由以下因素造成：低蛋白血癥所導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低；門脈高壓:肝硬化門脈高壓，可使奇靜脈壓力升高，導(dǎo)致胸腔淋巴液外溢而產(chǎn)生胸水；胸腔內(nèi)淋巴管破裂；上行淋巴液量增多而淋巴管內(nèi)壓力接近門脈壓，使胸腔淋巴管擴(kuò)張甚至破裂,淋巴液外漏而形成胸水；淋巴管的吸收：橫膈兩側(cè)淋巴管發(fā)達(dá)，吸收腹水并轉(zhuǎn)移至胸膜腔。由于右側(cè)橫膈淋巴管比左側(cè)發(fā)達(dá)，所以右側(cè)胸水發(fā)生機(jī)率大大高于左側(cè)4；橫膈缺損:Singer曾經(jīng)報(bào)道過尸檢中發(fā)現(xiàn)橫膈腱索部位有小孔存在，Rubinst

8、ein等人的試驗(yàn)進(jìn)一步說明橫膈小孔的單向活瓣作用。（四）肝腎綜合征（HRS） HRS中位生存時(shí)間僅為3個(gè)月，其中未經(jīng)治療的I型HRS為I個(gè)月。TIPS可增加腎臟血流灌注、增加尿鈉排泄和腎小球?yàn)V過率，降低血肌酐，而改善腎功能，可改善2型HRS患者生存期。 肝腎綜合征是慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)展性肝衰竭和門靜脈高壓時(shí)，以腎功能不全、內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常和動(dòng)脈循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)樘卣鞯囊唤M臨床綜合征。 失代償期肝硬化或重癥肝炎出現(xiàn)大量腹腔積液時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流分布，內(nèi)毒素血癥，前列腺素減少等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎功能衰竭。其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥

9、和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變，是重癥肝病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率占失代償期肝硬化的50%70%，一旦發(fā)生，治療困難，存活率很低。 該綜合征也可以發(fā)生于急性肝功能衰竭。型 HRS 其特征是腎功能迅速進(jìn)行性減低, 開始血清肌酐成倍的增加到 221 mol/ L, 或開始的 24 小時(shí)肌酐清除減低 50 %, 到2周內(nèi)低于 20 ml/ min;型 HRS 沒有迅速進(jìn)展的腎功能衰竭過程。1、慢性或急性肝病伴進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓；2、腎小球?yàn)V過率減低，血清肌酐水平132.6umol/L或24h肌酐清除率40ml/min；3、沒有休克和進(jìn)行性細(xì)菌感染,現(xiàn)時(shí)或最近沒有應(yīng)用腎毒性藥物治療, 沒有胃腸

10、道液體丟失(反復(fù)嘔吐或嚴(yán)重腹瀉)或腎性液體丟失(有腹水沒有周圍水腫的患者, 幾天內(nèi)體質(zhì)量丟失500 g/ d , 或有周圍水腫體質(zhì)量丟失1000 g/d ;4、在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水?dāng)U容后腎功能無持續(xù)性改善（血清肌酐下降至132.6umol/L以下，或肌酐清除率升至40ml/min以上）；5、尿蛋白500mg/dl和無尿路阻塞或腎實(shí)質(zhì)病變的超聲檢查證據(jù)。 附加標(biāo)準(zhǔn) 5 條:尿量 500 ml/ d;尿 鈉 10mol/ L;尿滲透壓大于血漿滲透壓;尿紅細(xì)胞 50 個(gè)/H P ;血清鈉濃度 13；腎功能不全；嚴(yán)重右心功能衰竭；中度肺動(dòng)脈高壓；嚴(yán)重凝血障礙；未控制的肝內(nèi)或全身感染；膽道梗

11、阻；多囊肝；廣泛的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤；門靜脈海綿樣變。1分2分 3分肝性腦?。?jí)）無12度34度腹水 無輕度中重度總膽紅素（umol/L）51 白蛋白（g/L）35 28-3528 PT延長(zhǎng)（秒）6 A級(jí)：級(jí)：5-6分，手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好，分，手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好，1-2年存活率年存活率100%-85%；B級(jí)：級(jí)：7-9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等，分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等，1-2年存活率年存活率80%-60%；C級(jí)：級(jí)：10分，手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差，分，手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差，1-2年存活率年存活率45%-35%。術(shù) 前 準(zhǔn) 備檢查心肺肝腎功能并糾正血常規(guī)、凝血功能檢查肝臟彩超、增強(qiáng)CT或

12、MR，間接門脈造影完善相關(guān)檢查 認(rèn)真分析患者肝臟的增強(qiáng)CT及三維重建影像，詳細(xì)了解肝靜脈與門靜脈分支間的空間解剖關(guān)系，確定肝靜脈穿刺出發(fā)點(diǎn)和門靜脈分支穿刺靶點(diǎn)的位置。術(shù)前3天預(yù)防性應(yīng)用抗生素，腸道清潔 術(shù)前2天低蛋白飲食 術(shù)前1天做碘過敏試驗(yàn) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 簽署知情同意書 術(shù)前給與鎮(zhèn)靜，必要時(shí)止痛做好病人準(zhǔn)備器材及藥品準(zhǔn)備門脈穿刺系統(tǒng)球囊導(dǎo)管：直徑810mm管腔內(nèi)支架：直徑810mm造影導(dǎo)管等術(shù)中用藥：局麻藥、抗凝劑、對(duì)比劑、止痛鎮(zhèn)靜劑手術(shù)步驟 以Seldinger法穿刺右頸內(nèi)靜脈，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將Rups-100穿刺系統(tǒng)進(jìn)至肝靜脈(一般選擇肝右或肝中靜脈，肝左靜脈較小且?guī)缀跖c下腔靜脈垂直，

13、一般不選用)行肝靜脈造影。 根據(jù)術(shù)前影像資料，或術(shù)中門靜脈間接造影；經(jīng)肝靜脈向門靜脈穿刺。 門靜脈右支一般位于肝右靜脈前方，肝中靜脈后方；而門靜脈左支則位于肝中靜脈前方，肝左靜脈后方。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料或術(shù)中造影引導(dǎo)門靜脈穿刺，穿刺靶點(diǎn)宜選擇門靜脈分叉2cm以內(nèi)的肝內(nèi)門靜脈分支。導(dǎo)管回抽門靜脈血后注入少許造影劑，明確穿刺位置，引入導(dǎo)絲交換導(dǎo)管，門靜脈造影并測(cè)量門靜脈壓力。 術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈間接門靜脈造影：術(shù)中經(jīng)動(dòng)脈間接門靜脈造影：通過穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管插入腸系通過穿刺股動(dòng)脈，將導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈 （少數(shù)在腸系膜下動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈），（少數(shù)在腸系膜下動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈），DSA D

14、SA 下行下行間接門靜脈造影。間接門靜脈造影。門脈分支的擬穿刺部位如無肝實(shí)質(zhì)包裹則不能行該手術(shù)。 對(duì)有食管胃底靜脈曲張的患者，行胃冠狀靜脈及胃短靜脈栓塞術(shù)。 門靜脈造影后，選擇長(zhǎng)度4-8cm，直徑8-10mm的球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張肝內(nèi)分流道。擴(kuò)張時(shí)球囊上2個(gè)凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈距離，即分流道的長(zhǎng)度。 然后置入直徑8-10mm的聚四氟乙烯覆膜支架。支架靜脈端應(yīng)延續(xù)至肝靜脈與下腔靜脈匯合處。支架植入后再次行門靜脈造影并測(cè)量TIPS后PPG（門靜脈壓力梯度，即門靜脈壓力-下腔靜脈壓力）。一般推薦術(shù)后PPG12mmHg(1mmHg=0.133kpa)或較基線值下降25%。療效近期療效十分顯著控制出

15、血和消除腹水為8194%和6683%覆膜支架遠(yuǎn)期通暢率大大高于裸支架目前有肝硬化逆轉(zhuǎn)的實(shí)驗(yàn)資料 常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素35天 若無出血傾向，常規(guī)抗凝治療 常規(guī)保肝對(duì)癥治療 術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)34個(gè)月檢查分流道超聲，及時(shí)處理分流道狹窄術(shù)后處理 肝性腦病是TIPS術(shù)后一大并發(fā)癥，肝性腦病的發(fā)生與分流道直徑大小有關(guān)，直徑大于10mm，肝性腦病發(fā)生率明顯增加，新或加重的腦病發(fā)生率約20%，直徑越小肝性腦病發(fā)生率越低，但術(shù)后再出血率越高。并發(fā)癥嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥有助于減少腦病的發(fā)生。TIPS加斷流術(shù)栓塞曲張靜脈的重要性在于減少分流，增加肝臟灌注減少發(fā)生肝性腦病的可能。術(shù)后保持大便通暢，予以預(yù)防性使用抗肝性腦病的藥

16、物，發(fā)生肝性腦病的多數(shù)患者（95%）可通過限制蛋白飲食等內(nèi)科治療而控制。少數(shù)患者（3%-7%）內(nèi)科治療無效，可用分流道支架內(nèi)放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直徑，減少分流量，改善肝性腦病的同時(shí)保持分流道的通暢。肝性腦病的防治綜合文獻(xiàn)分析，綜合文獻(xiàn)分析，TIPS術(shù)后有下列因素可能誘發(fā)、促使肝性腦病的發(fā)生術(shù)后有下列因素可能誘發(fā)、促使肝性腦病的發(fā)生:(1)門體分流術(shù)后門體分流術(shù)后,肝臟血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變肝臟血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,部分血流不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入下部分血流不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)入下腔靜脈腔靜脈,腸內(nèi)所形成的氨基酸等代謝產(chǎn)物直接進(jìn)入體循環(huán)致血氨增高腸內(nèi)所形成的氨基酸等代謝產(chǎn)物直接進(jìn)入體循環(huán)致血氨

17、增高;(2)支架放置后支架放置后,原本流經(jīng)門靜脈血液中的大部分不再流經(jīng)肝臟而注入下腔靜原本流經(jīng)門靜脈血液中的大部分不再流經(jīng)肝臟而注入下腔靜脈脈,使肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)突然減少使肝臟營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)突然減少,再加上手術(shù)穿刺本身的打擊再加上手術(shù)穿刺本身的打擊,肝功能受損明顯肝功能受損明顯,故故易出現(xiàn)肝性腦病易出現(xiàn)肝性腦病;(3)蛋白質(zhì)攝入量過多蛋白質(zhì)攝入量過多,因進(jìn)食蛋白質(zhì)食物在腸內(nèi)細(xì)菌和消化酶作用而產(chǎn)生氨因進(jìn)食蛋白質(zhì)食物在腸內(nèi)細(xì)菌和消化酶作用而產(chǎn)生氨,蛋白質(zhì)分解的有些氨基酸可被氧化成氨蛋白質(zhì)分解的有些氨基酸可被氧化成氨,均可被腸道吸收進(jìn)入血循環(huán)均可被腸道吸收進(jìn)入血循環(huán),誘發(fā)肝誘發(fā)肝性腦病性腦病;(4)便秘便秘:

18、便秘可使氨物質(zhì)與腸菌接觸時(shí)間延長(zhǎng)便秘可使氨物質(zhì)與腸菌接觸時(shí)間延長(zhǎng),有利于氨的產(chǎn)生和吸收有利于氨的產(chǎn)生和吸收;(5)感染感染:1)因細(xì)菌、病毒可加重肝臟損傷因細(xì)菌、病毒可加重肝臟損傷,引起肝細(xì)胞壞死和肝功能減引起肝細(xì)胞壞死和肝功能減退退;2)感染增加組織分解代謝感染增加組織分解代謝,從而增加產(chǎn)氨從而增加產(chǎn)氨;3)高熱增加氨的毒性高熱增加氨的毒性;(6)醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素:1)如大量利尿如大量利尿,某些大量腹水病人往往使用的利尿藥劑量某些大量腹水病人往往使用的利尿藥劑量較大較大,而大量利尿可引起缺鉀性堿中毒而大量利尿可引起缺鉀性堿中毒,促使促使NH3通過血腦屏障進(jìn)入細(xì)胞通過血腦屏障進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生氨

19、中毒產(chǎn)生氨中毒;2)鎮(zhèn)靜催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞。鎮(zhèn)靜催眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞。 目前已有一些臨床指標(biāo)可以評(píng)價(jià)TIPS術(shù)的預(yù)后不良，包括ChildC級(jí)肝硬化、急癥TIPS、高血清膽紅素、高血清肌酐、低鈉血癥、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。 肝性腦病患者腦代謝的研究也有助于患者的病情評(píng)估。 肝性腦病主要病理生理改變是星形細(xì)胞腫脹進(jìn)而影響神經(jīng)元功能,研究證明星形細(xì)胞腫脹與肝性腦病患者腦部谷氨酸鹽復(fù)合物升高有密切關(guān)系?？蓪?duì)腦代謝進(jìn)行無創(chuàng)測(cè)量和量化分析,因此基于客觀生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)的診斷肝性腦病較神經(jīng)心理學(xué)檢查更敏感、準(zhǔn)確。肝性腦病患者基底節(jié)血流量增加,使之對(duì)代謝敏感,研究顯示肝性腦病患者基底節(jié)谷氨酸鹽

20、復(fù)合物濃度增加超過其他腦區(qū)。目前認(rèn)為谷氨酸鹽復(fù)合物升高是由于腦中氨聚積,導(dǎo)致谷氨酰胺增加引起;更高場(chǎng)強(qiáng)的可觀察到肝性腦病患者的谷氨酰胺峰升高,而谷氨酸正?；蛳陆?。研究發(fā)現(xiàn)肌醇/肌酸水平與肝硬化分級(jí)呈負(fù)相關(guān),谷氨酰胺/肌酸水平與分級(jí)呈線性相關(guān),且結(jié)果與肝性腦病癥狀具有良好的相關(guān)性。因此檢查不但能客觀反映肝性腦病患者腦代謝改變,更可對(duì)其進(jìn)行量化分析,并有效評(píng)價(jià)肝性腦病嚴(yán)重程度。 對(duì)對(duì)TipsTips患者根據(jù)肝功能狀況患者根據(jù)肝功能狀況, ,平時(shí)大便習(xí)慣等制定防治對(duì)策及最適宜的護(hù)理方案。對(duì)平時(shí)大便習(xí)慣等制定防治對(duì)策及最適宜的護(hù)理方案。對(duì)肝功能評(píng)分肝功能評(píng)分8 8分以上屬肝功能分以上屬肝功能Child

21、-Child-pughBpughB級(jí)的患者級(jí)的患者, ,術(shù)后立即予預(yù)防肝性腦病的治療術(shù)后立即予預(yù)防肝性腦病的治療, ,以避以避免發(fā)生肝性腦病。免發(fā)生肝性腦病。具體實(shí)施方案：具體實(shí)施方案：(1)(1)對(duì)肝功能對(duì)肝功能child-child-pughpugh評(píng)分評(píng)分8 8分以上的患者分以上的患者:1):1)術(shù)后加強(qiáng)護(hù)肝措施術(shù)后加強(qiáng)護(hù)肝措施, ,加用還原型谷胱甘肽保肝加用還原型谷胱甘肽保肝;2);2)術(shù)后立即術(shù)后立即用支鏈氨基酸用支鏈氨基酸250ml250ml靜滴靜滴, ,連續(xù)用連續(xù)用3d;3d;(2)(2)飲食護(hù)理飲食護(hù)理: :加強(qiáng)飲食護(hù)理加強(qiáng)飲食護(hù)理, ,嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的入量嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的入量

22、( (蛋白質(zhì)攝入量在術(shù)后蛋白質(zhì)攝入量在術(shù)后3d3d限制在限制在20g/d20g/d以內(nèi)以內(nèi), ,每每3 35d5d增增加加10g10g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì), ,以逐漸增加患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性以逐漸增加患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受性, ,最后增加到攝入最后增加到攝入0.80.81.0g/(kgd)1.0g/(kgd)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì), ,以維持基本以維持基本的氮平衡的氮平衡) )。術(shù)后。術(shù)后3d3d吃易消化的流質(zhì)食物吃易消化的流質(zhì)食物, ,在在3 35d5d逐漸過渡到半流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì),1,1周后軟食。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高糖、多周后軟食。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高糖、多種維生素的食物種維生素的食物; ;(3)(3)保持大便通暢保持

23、大便通暢: :建議進(jìn)食高維生素食物建議進(jìn)食高維生素食物, ,以保持大便以保持大便2 23 3次次/d/d。便秘者予以生理鹽水。便秘者予以生理鹽水100100250ml250ml加白醋加白醋101020ml20ml保留灌腸保留灌腸1 12 2次次/d,/d,或生理鹽水或生理鹽水100ml100ml加甲硝唑加甲硝唑0.915g0.915g保留灌腸保留灌腸1 12 2次次/d,/d,以清除腸內(nèi)積存的氨以清除腸內(nèi)積存的氨, ,減少腸道減少腸道NH3NH3的產(chǎn)生和吸收的產(chǎn)生和吸收, ,不愿灌腸者可予全腸道動(dòng)力藥不愿灌腸者可予全腸道動(dòng)力藥, ,如西沙比利或莫沙比利如西沙比利或莫沙比利, ,有條件者口服乳果糖有條件者口服乳果糖, ,每日每日5050200ml200ml分次口服分次口服; ;(4)(4)預(yù)防感染預(yù)防感染:1)Tips:1)Tips術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素;2);2)對(duì)老年或抵抗力低下的患者對(duì)老年或