重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)的探討

1、重癥急性胰腺炎手術(shù)治療時(shí)機(jī)的探討【摘要】ii的探討重癥急性胰腺炎(sap)的治療，主要關(guān) 于手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握及手術(shù)方式的選擇。方法 對(duì)112例sap病例的臨床 資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果112例病例中，26例患者在病程不同階段 中轉(zhuǎn)手術(shù),因胰腺感染而手術(shù)共18例其中感染未局限者5例中3例死 亡，感染局限手術(shù)者13例全部存活。后者死亡率明顯降低。結(jié)論 重 癥急性胰腺炎在早期應(yīng)以保守治療為主，較早出現(xiàn)嚴(yán)重感染或ards, 或者明確有膽道疾病存在者考慮手術(shù)。而病程延期至全身情況穩(wěn)定后, 應(yīng)手術(shù)清除胰周壞死組織并引流?！娟P(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；感染；手術(shù)指征analysis of optimizing t

2、iming for severe acute pancreatitiszhao jia-lin, guo shan-yu.department of general surgery, the ninth people , s hospital, shanghai second medical university, shanghai 200011, chinaabstract objective the research is designed to analyze some important questions in the treatment of severe acute pancre

3、atitis(sap)in this article, surgical indications are mainly discussedmethods a certain retrospective analysis of 112 sap patients was completedresuits 26 patients out of 112 cases were operated during different stages of sap.3 patients who had uncontrolled infection died, while all patients whose in

4、fection were controlled survivedmortality rate of the later declined marked 1 y. conclusion in early stage of sap, the therapy should be non-operative except those who commit severe infection，八rds or bile duct obstruction. in later stage, operations are required to remove clearly the necrotic tissue

5、s and effective drainage should be done.【 key words 】 severe acute pancreatitis;infection;operation indications重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, sap)是一種 病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速的急腹癥。近半個(gè)多世紀(jì)以來，其治療徘徊于內(nèi) 科治療、外科手術(shù)之間。目前，主張依據(jù)病情而行個(gè)體化治療。本研 究旨在通過一系列病例的回顧性分析，對(duì)于sap臨床治療中的一些問 題，主要是手術(shù)時(shí)機(jī)的把握做一些探討。1資料與方法1. 1 一般資料本組112例屮男57例，女55例。年齡

6、27 84歲，平均55歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組sap的臨床診斷分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn)，均有ct影像學(xué)檢查結(jié)果。采用手術(shù)治療26例，10例為病情緊 急而手術(shù)，其中胰腺壞死感染6例，消化道出血2例，膽道疾病2例; 16例為感染控制后延期手術(shù)，并發(fā)胰腺假性囊腫12例，另4例存在 膽道疾病。1.2保守治療 所選病例均予重癥監(jiān)護(hù)或在床邊ecg監(jiān)護(hù)，采 取保守治療，主要措施包括：（1）心、腦、肝、肺、腎等重耍器官功能 的監(jiān)測(cè)及支持，及早發(fā)現(xiàn)和治療其功能不金；（2）糾止水電解質(zhì)紊亂及 酸堿失衡，糾正微循環(huán)障礙；（3）禁食，持續(xù)胃腸減壓，以減少胃源性 胰腺分泌、減輕腹脹等；（4）應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物；（5）保護(hù)受損

7、 的胃腸道功能，促使其恢復(fù)，營養(yǎng)支持，早期腸道營養(yǎng)；（6）防治感染; （7）腹腔灌洗及引流；（8）動(dòng)態(tài)ct檢查；（9）處理膽道疾患。1. 3手術(shù)治療1.3.1手術(shù)指征在非手術(shù)治療過程中，根據(jù)有無手術(shù)指征決 定是否采取手術(shù)，手術(shù)指征如下：（1）明確有膽道梗阻存在，合并急性 梗阻化膿性膽管炎或急性膽囊炎；（2）胰腺壞死合并感染，腹膜刺激征 范圍大于兩個(gè)象限，甚至出現(xiàn)急性腹腔間隙綜合征（acs）； （3）胰腺膿 腫或假性囊腫形成。1.3.2手術(shù)治療方法 施行胰腺壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔 引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，加做腹膜后的壞死組織清除及 引流，或經(jīng)腹側(cè)做腹膜后引流；若有膽道感染，加做膽總管

8、引流；對(duì) 胰腺假性囊腫的患者行內(nèi)引流術(shù)。2結(jié)果26例手術(shù)患者中，因胰腺感染而手術(shù)共18例，其中急性感 染6例，假性胰腺囊腫形成12例。急性感染中1例感染較局限，5例 感染未局限，其中3例感染未局限者死亡，2例感染未局限者存活。所有感染局限者包括假性胰腺囊腫形成者及急性感染較局限者共13 例均存活。感染未局限者手術(shù)死亡率近60%,顯示感染局限者的病死 率顯著低于感染未局限者。根據(jù)感染情況對(duì)金體患者進(jìn)行觀察，感染 未局限者屮6例死于ards和（或）mods,其中1例為爆發(fā)性病例。感 染局限者3例死亡，主要原因?yàn)閙ods,胰源性腦病。3討論sap是病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多的急腹癥，對(duì)其診斷、治療，原 則上

9、應(yīng)內(nèi)、外科結(jié)合，并認(rèn)識(shí)其“個(gè)體化治療方案”中的各個(gè)階段。 目前認(rèn)為以“感染否”作為外科手術(shù)指征的觀點(diǎn)，療效提高到80%左 右1。3. 1 sap的非手術(shù)治療 對(duì)于sap的非手術(shù)治療，是基于對(duì)sap 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變，即sap是一種嚴(yán)重的全身性多器官損害性疾病。 在病變的早期階段，胰外器官的損害及其臨床的重耍性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰 腺病變本身。全身性炎癥反應(yīng)綜合征(sirs)進(jìn)展為多器官功能不全 (mods)甚至多器官功能衰竭(mof)是早期死亡的原因。所以，早期 手術(shù)治療往往不能終止胰腺炎的病理進(jìn)程，反而加重了全身循環(huán)、代 謝紊亂，且增加術(shù)后胰腺感染、腹腔內(nèi)出血、ards> mods等并發(fā)癥的

10、 發(fā)生率及病死率。而非手術(shù)療法有可能糾正sap引起的一系列早期病 理生理改變。但在目前尚無哪種藥物或措施能從根本上治療sap,故 采用綜合療法。如：(1)抗休克，糾正水電解質(zhì)平衡。(2)重要臟器功 能監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)心、肺、腎功能，改善低氧血癥，必要時(shí)呼吸機(jī)支持。(3)抑制胰腺分泌，去除炎性介質(zhì)。此外，禁食、胃腸減壓等傳統(tǒng)處理 原則亦對(duì)減少胃液引起的胰腺分泌有效，目前應(yīng)用善寧、施他寧等， 取得較好療效。但有文獻(xiàn)表明，此類藥物也可刺激單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 的活性，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制腫瘤壞死因子及y-干擾素的釋放，降低 ards.休克等并發(fā)癥的發(fā)生率2o去除炎性介質(zhì)方面，腹腔引流及 灌洗可將含有胰液及炎性

11、介質(zhì)的腹腔滲出液進(jìn)行稀釋并引流出體 外。血液濾過可清除血液過多的細(xì)胞因了及毒性物質(zhì)。伴有膽道梗阻 者，先經(jīng)內(nèi)鏡下oddi' s括約肌切開鼻膽管引流，減輕內(nèi)毒素血癥。 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù):早期應(yīng)用硫酸鎂、生大黃、麓麻汕等導(dǎo)瀉，可促 進(jìn)胃腸蠕動(dòng),減少細(xì)菌繁殖，保護(hù)胃腸道屏障功能及減少細(xì)菌移位，有 研究顯示胃腸道功能恢復(fù)較早者，病情好轉(zhuǎn)較快。(5)防治感染:感染易 繼發(fā)于胰腺壞死后。故患者一旦確診sap,或ranson指標(biāo)$3項(xiàng)以上 者3,應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素，應(yīng)選用能通過血胰屏障對(duì)腸道常見菌有 效的抗菌藥物，如環(huán)丙沙星、甲硝啤、泰能等。動(dòng)脈插管可提高胰腺 接受藥物濃度。(6)營養(yǎng)支持：通過腸內(nèi)

12、營養(yǎng)(en)及腸外營養(yǎng)(tpn), 補(bǔ)充充足的熱量，可減少機(jī)體消耗，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)組織 修復(fù)。近年的研究提示早期經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，它不增加胰腺 的外分泌量、蛋白及碳酸氫鹽的分泌，所以不會(huì)加重胰腺炎。en與tpn 可聯(lián)合應(yīng)用，隨著患者對(duì)en的適應(yīng)，tpn可減量，逐步過渡至en4o3.2 sap的手術(shù)治療sap確實(shí)是一種外科疾病，某些病因如 膽道結(jié)石、膽胰管解剖杲常、胰腺分隔癥等，病情早期出現(xiàn)急性腹腔 間隙綜合征(acs)等，嚴(yán)重的腹膜炎，病情進(jìn)展過程中的胰腺壞死伴 感染、胰周體液積聚、假性囊腫等，均需不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)干預(yù)5。 此外，在sap致死的病例多數(shù)發(fā)生于早期，即全身炎癥反

13、應(yīng)期。主要 死因?yàn)閙of,其中ards及arf占多數(shù)。因此，強(qiáng)調(diào)早期臟器功能監(jiān)測(cè) 與保護(hù)，吸氧及輔助呼吸治療，體液復(fù)蘇與內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)等基礎(chǔ)治療最 重耍。但對(duì)于一些特重型如合并急性梗阻性化膿性膽管炎(aosc)、嚴(yán) 重腹膜炎以及acs,則需要積極進(jìn)行手術(shù)引流,包括解除膽道梗阻, 腹腔及腹膜后引流減壓。手術(shù)方式應(yīng)從簡(jiǎn)，以緩解aosc, acs為主， 不宜過分強(qiáng)調(diào)探查與組織切除。過去，因過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性，加 重了 mods及mofo sap患者在經(jīng)過急性全身性反應(yīng)期后，全身臟器功 能趨于穩(wěn)定，此期胰腺、胰周、腹膜后的網(wǎng)膜內(nèi)病變呈現(xiàn)多樣化，無 菌性壞死、膿腫、囊腫等。34周時(shí)的ct顯示胰腺壞死組織與

14、正常 組織有分界，但繼發(fā)感染者表現(xiàn)為壞死區(qū)域的擴(kuò)大，出現(xiàn)全身感染癥 狀及腹部體征。大量的臨床觀察表明，sap后期出現(xiàn)的局部和全身性 感染可以導(dǎo)致多種遲發(fā)性多臟器功能衰竭，其原因有全身或局部免疫 功能低下、細(xì)菌移位、二重感染等。糾正這些十分困難，感染發(fā)生后 再手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥亦將增加。這些共同構(gòu)成了 sap病程中的第二個(gè) 死亡高峰。因此，sap延期中轉(zhuǎn)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后4周，目的 在于清除胰腺、胰周、網(wǎng)膜囊內(nèi)和腹膜后的壞死組織并充分引流，盡 可能一次解決問題。綜上所述，重癥急性胰腺炎目前采取個(gè)體化治療。根據(jù)胰腺 壞死、是否合并感染及感染程度、有無膽道疾病等作為手術(shù)依據(jù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1張圣道胰腺外科的過去、現(xiàn)在和將來，主題報(bào)告笫一屆上海國際胰腺疾病論壇，2004, 12： 8-11.al. diagnosis, objective assessment of severity, and management