急性st段抬高型心肌梗死臨床路徑

1、急性急性st段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(icd10：i21.0- i21.3） 臨床路徑臨床路徑門頭溝區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科2014年9月適用對象適用對象 ：第一診斷：第一診斷： st段抬高急性心肌梗段抬高急性心肌梗死（死（stemi） 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：根據(jù)根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊心血管病學(xué)分冊中中醫(yī)學(xué)會編著人民醫(yī)醫(yī)出版醫(yī)學(xué)會編著人民醫(yī)醫(yī)出版2007 年年1 月第月第1 出等內(nèi)內(nèi)、外治療指出等內(nèi)內(nèi)、外治療指臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l持續(xù)劇烈胸痛30分，含硝酸甘油不緩解（nig）； l相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖st段抬高0.1mv ； l心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶ck.c

2、k同功酶mb，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。 外治方案的選擇外治方案的選擇 及依據(jù)：及依據(jù)：l根據(jù)根據(jù)急性急性st段抬高心肌梗死的診斷與外段抬高心肌梗死的診斷與外治療指治療指（中醫(yī)學(xué)會心血管病分會，（中醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）內(nèi)年）內(nèi)2007年年acc/aha及及2008年年esc相關(guān)療指相關(guān)療指外治方案的選擇：外治方案的選擇：l一般外治一般外治l再灌注外治再灌注外治（1）直接）直接pci（經(jīng)皮冠狀動脈介入外治）（以下為（經(jīng)皮冠狀動脈介入外治）（以下為優(yōu)先選擇療征）：優(yōu)先選擇療征）：具備急診具備急診pci的條件，發(fā)病的條件，發(fā)病3小時的患者；小時的患者；高?；颊?。如并發(fā)心源性休克

3、，但高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但ami36小時，小時，休克休克3小時的患者；小時的患者；有溶栓禁忌證者；有溶栓禁忌證者；高度疑診為高度疑診為stemi者。者。急診急診pci療標(biāo)療標(biāo)：從急診室至血管開通（：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）90分鐘。分鐘。無溶栓禁忌證，發(fā)病無溶栓禁忌證，發(fā)病90分鐘）。分鐘）。溶栓療標(biāo)：溶栓療標(biāo)：從急診室到溶栓外治開始（從急診室到溶栓外治開始（door-to needle time）30分鐘。分鐘。 （2）靜脈溶栓外治（以下為優(yōu)先）靜脈溶栓外治（以下為優(yōu)先選擇療征）：選擇療征）：再灌外治目標(biāo)：再灌外治目標(biāo)： l急診急診pcl目標(biāo)：從

4、急診室到血管開通（目標(biāo)：從急診室到血管開通（door-to ballon time）90分鐘；分鐘； l溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓外治開始（溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓外治開始（door-to needle time）30分鐘。分鐘。 *臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天天 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： l第一診斷必須符合第一診斷必須符合icd10：i21.0- i21.3急性急性st段抬高心肌梗死疾病編碼；段抬高心肌梗死疾病編碼；l除、主動脈夾層內(nèi)急性肺栓塞同時存在除、主動脈夾層內(nèi)急性肺栓塞同時存在合并癥合并癥.并發(fā)癥者并發(fā)癥者 l當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住當(dāng)患者同

5、時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0 天：天： l所必須的檢查項目：所必須的檢查項目：1. ecg；2. 心電監(jiān)護(hù)；心電監(jiān)護(hù)；3. 血常規(guī)血常規(guī)+血型；血型；4. 凝血五項；凝血五項；5. 心肌血清生化標(biāo)記物；心肌血清生化標(biāo)記物；6. 肝內(nèi)腎功能內(nèi)離子內(nèi)血糖；肝內(nèi)腎功能內(nèi)離子內(nèi)血糖；7. d-dimer；8. 感染篩查血樣采集（甲內(nèi)乙內(nèi)丙型肝炎內(nèi)感染篩查血樣采集（甲內(nèi)乙內(nèi)丙型肝炎內(nèi)hiv內(nèi)梅毒）內(nèi)梅毒） 根據(jù)患者具體情況可查

6、：根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂內(nèi)血脂內(nèi)bnp內(nèi)內(nèi)ucg；2. 尿內(nèi)便常規(guī)尿內(nèi)便常規(guī)+ob內(nèi)酮體；內(nèi)酮體；3. 血氣分析；血氣分析；4 x-ray（胸片）；（胸片）；5. 心功能及心肌缺血評估。心功能及心肌缺血評估。 選擇用藥：選擇用藥： l抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物內(nèi)抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物內(nèi)受體阻受體阻滯劑；滯劑；l抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入外治者，術(shù)可選規(guī)合用）；對于行介入外治者，術(shù)可選用用gpb / a受體拮抗劑；受體拮抗劑；l抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；l調(diào)脂藥物：他汀類藥物

7、；調(diào)脂藥物：他汀類藥物；l血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）；）；l鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。 介入外治介入外治 時間時間:lami起病起病12小時內(nèi)實施急診小時內(nèi)實施急診pci外治；外治；l時間超過時間超過12小時，如患者仍有缺血性小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或疼痛證據(jù)，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實施急診合并心源性休克者，仍應(yīng)實施急診pci外治。外治。 手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容：手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容：l麻醉方式：局部麻醉；麻醉方式：局部麻醉； l手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架； l術(shù)用藥：抗血

8、栓藥內(nèi)血管活性藥內(nèi)抗心律失術(shù)用藥：抗血栓藥內(nèi)血管活性藥內(nèi)抗心律失常藥；常藥； l住院術(shù)后第住院術(shù)后第1天需檢查項目：血生化全項內(nèi)心天需檢查項目：血生化全項內(nèi)心臟超聲心動圖內(nèi)胸片內(nèi)心肌血臟超聲心動圖內(nèi)胸片內(nèi)心肌血l清生化標(biāo)記物內(nèi)血氣分析內(nèi)清生化標(biāo)記物內(nèi)血氣分析內(nèi)bnp內(nèi)血常規(guī)內(nèi)尿內(nèi)血常規(guī)內(nèi)尿常規(guī)內(nèi)便常規(guī)內(nèi)常規(guī)內(nèi)便常規(guī)內(nèi)bpc聚集率內(nèi)凝血聚集率內(nèi)凝血l功能內(nèi)功能內(nèi)crp內(nèi)內(nèi)d-dimer內(nèi)凝血功能。內(nèi)凝血功能。術(shù)后住院恢復(fù)術(shù)后住院恢復(fù) 10 -14 天天 l醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況內(nèi)切口情況內(nèi)第醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況內(nèi)切口情況內(nèi)第一診斷轉(zhuǎn)歸）一診斷轉(zhuǎn)歸）*生命體征平穩(wěn)；生命體征平穩(wěn)；*血液動力學(xué)

9、穩(wěn)定；血液動力學(xué)穩(wěn)定；*心電穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；*心功能穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；*心肌缺血癥狀得到有效控制。心肌缺血癥狀得到有效控制。 （十）醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況內(nèi)切（十）醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況內(nèi)切口情況內(nèi)第一診斷轉(zhuǎn)歸）。口情況內(nèi)第一診斷轉(zhuǎn)歸）。l生命體征平穩(wěn)；生命體征平穩(wěn)；l血液動力學(xué)穩(wěn)定；血液動力學(xué)穩(wěn)定；l心電穩(wěn)定；心電穩(wěn)定；l心功能穩(wěn)定；心功能穩(wěn)定；l心肌缺血癥狀得到有效控制。心肌缺血癥狀得到有效控制。有無變異及原因分析：有無變異及原因分析： l冠脈造影后適合急診冠脈搭橋術(shù)的轉(zhuǎn)院行冠脈冠脈造影后適合急診冠脈搭橋術(shù)的轉(zhuǎn)院行冠脈搭橋；搭橋；l急診急診pci靶血管干預(yù)成功后其它病變血管需介入靶血管干預(yù)

10、成功后其它病變血管需介入干預(yù)的待二次干預(yù)的待二次pci；l病情重的不能及時醫(yī)病情重的不能及時醫(yī)ccu；l待擇期待擇期cabg需擇期轉(zhuǎn)院；需擇期轉(zhuǎn)院；l患者拒絕醫(yī)院?；颊呔芙^醫(yī)院。*注：適用于注：適用于stemi發(fā)病發(fā)病12hrs，擇期，擇期pci患者不適用本流患者不適用本流程程急性急性st段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑段抬高心肌梗死臨床路徑表單及醫(yī)囑l適用對象：第一診斷為第一診斷為急性st段抬高心肌梗死（stemi）（icd10：i21.0- i21.3）l患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： l發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 l到達(dá)急診科時間： 年 月 日 時 分l溶栓開始時間：

11、 年 月 日 時 分 lpci開始時間： 年 月 日 時 分l住院日期： 年 月 日 l醫(yī)院日期： 年 月 日，l標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天 l實際住院日： 天到達(dá)急診科（到達(dá)急診科（010分鐘）主要診治工作分鐘）主要診治工作l詢問病史與體格檢查l建立靜脈通道l心電和血壓監(jiān)測l描記并評價“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖l開始急救和常規(guī)外治到達(dá)急診科（到達(dá)急診科（1130分鐘）分鐘）l急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷內(nèi)組織急救外治。l迅速評估“溶栓外治”或“直接pci外治”的適應(yīng)證和禁忌證；l確定再灌注外治方案；l對擬行“直接pci”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物內(nèi)實驗室檢查內(nèi)交待病情內(nèi)簽署知情同意書

12、內(nèi)通知術(shù)者和導(dǎo)管室內(nèi)運(yùn)送準(zhǔn)備）；l對擬行“溶栓外治”者，立即準(zhǔn)備內(nèi)簽署知情同意書并盡早實施；重點醫(yī)囑重點醫(yī)囑l急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)l特級護(hù)理內(nèi)臥床內(nèi)禁食l鎮(zhèn)靜止痛l靜脈滴注硝酸甘油l盡快準(zhǔn)備和開始急診“溶栓”外治l從速準(zhǔn)備和開始急診pci外治l實驗室檢查（溶栓或急診pci前必查項目）l建立靜脈通道l血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定（不必結(jié)果） 到達(dá)急診科主要診治工作（到達(dá)急診科主要診治工作（3190分鐘）分鐘）l 做好患者“急診室導(dǎo)管室ccu”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備l 密切觀察并記錄溶栓過程的病情變化和救外情況l 盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實施“直接pci”外治l 密切觀察并記錄“直接pci”外治的病情變化和救

13、外過程l 溶栓或介入外治后患者安全運(yùn)送至ccu繼續(xù)外治l 重癥監(jiān)護(hù)和救外l 若無血運(yùn)重建外治條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院住院第住院第1天（進(jìn)入天（進(jìn)入ccu24h內(nèi)）內(nèi)）l監(jiān)護(hù)內(nèi)急救和常規(guī)藥物外治l 密切觀察內(nèi)防外心肌梗死并發(fā)癥l 密切觀察和防外溶栓和介入并發(fā)癥l 完成病歷書寫和病程記錄l 上級醫(yī)師查房：診斷內(nèi)鑒別診斷內(nèi)危險性分層分析內(nèi)確定診治方案l 預(yù)防感染（必要時）l 實驗室檢查l 梗死范圍和心功能評價l 危險性評估長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 臥床內(nèi)吸氧 記錄24小時醫(yī)入量 流食或半流食 保持大便通暢 鎮(zhèn)靜止痛 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電內(nèi)血壓和血氧飽和度監(jiān)

14、測） 心肌酶動態(tài)監(jiān)測 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） acei（不能耐受者可選用arb外治） 硝酸酯類藥物 阿司匹林內(nèi)氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂外治：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：l病危通知l 心電圖l 感染性疾病篩查l 床旁胸部x光片l 床旁超聲心動圖 l心肌壞死標(biāo)志物的復(fù)查住院第住院第2天（進(jìn)入天（進(jìn)入ccu24-48h）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：l級護(hù)理l臥床或床旁活動流食或半流食l保持大便通暢l吸氧l記錄24小時醫(yī)入量l重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電內(nèi)血壓和血氧飽和度監(jiān)測）l阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）lacei（不能耐受者可選用arb外治）l硝酸酯類藥物l阿司匹林內(nèi)氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用

15、l術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天l調(diào)脂外治：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：l心電圖l心肌損傷標(biāo)志物 住院第住院第3天（進(jìn)入天（進(jìn)入ccu48-72h） 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：l級護(hù)理l床上或床旁活動l半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢l間斷吸氧l記錄24小時醫(yī)入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電內(nèi)血壓和血氧飽和度監(jiān)測）l阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）lacei（不能耐受者可選用arb外治）l硝酸酯類藥物l阿司匹林內(nèi)氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用l術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天l調(diào)脂外治：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：l心電圖l心肌損傷標(biāo)志物 住院第住院第4-6天天 住院第住院第7-9天天（普通病房第（普通病房第1-3天）天） （普通病房第（普通病房第4-6天）天）長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：l急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)l級護(hù)理 l床旁活動l低鹽低脂普食l阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）lacei（不能耐受者可選用arb外治）l口服硝酸酯類藥物l阿司匹林內(nèi)氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用l低分子肝素l調(diào)脂外治：他汀類藥物臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：l心電圖l心肌損傷標(biāo)志物 長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：l急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)l級護(hù)理 l室內(nèi)或室、活動l低鹽低脂普食l阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）lacei（不能耐受者可選用arb外治）l口服硝酸酯類藥物l阿司匹林內(nèi)