醫(yī)院評級臺帳59

1、浙江省二級甲等精神病專科醫(yī)院評審材料三類指標 編號：59評審內容：三、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（二）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進編號檢查要點資料名稱59全院醫(yī)療質量和安全的教育與培訓（1）定期將質量、安全管理與改進的信息向全院員工傳達，提高員工的知曉程度查會議記錄或院內網資料（2）醫(yī)院對科主任和護士長重點培訓，科室對員工培訓查2級培訓記錄（3）每次培訓和信息傳達均有內容記錄和人數(shù)統(tǒng)計，參加率90%以上查記錄要點：查醫(yī)院培訓簽到及科室傳達會議簽到，如在院周會進行醫(yī)療質量教育的查院周會記錄。評分標準：0分：未開展質量教育：1分：未傳達到科室：2分：記錄不全：3分：符合要求*（4）將醫(yī)療質量管理制度中的核心

2、制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通、心肺復蘇技能作為培訓與考核的主要內容，考核參與率100%,合格后上崗查培訓、考核記錄，抽查2個科室考核2個醫(yī)生和2個護士，主要考核急救能力卷內目錄三類指標 編號：59醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（1）查會議記錄或院內網資料瑞安市第五人民醫(yī)院 瑞安市第五人民醫(yī)院全院員工醫(yī)療質量和安全教育會議記錄主辦科室醫(yī)務科負責人張三會議時間2012年4月17日地 點會議室會議主題醫(yī)療質量管理培訓對象全院員工培訓人數(shù)人本次培訓目的：通過科學全面的醫(yī)療質量管理，建立健全任務職能明確、責權關系清晰、相互協(xié)調、相互促進的質量保障體系，逐步完善我院科學、嚴謹、有效的醫(yī)療質量管理機制，促進醫(yī)院

3、醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。培訓記錄：一、健全質量管理及考核組織 1、成立院科兩級質量管理組織 醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考 核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。 負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、

4、護、技等人組成。 負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療 質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。 2、各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、 護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責 相關事務和管理工作。 二、健全規(guī)章制度 1、執(zhí)行以崗位責任制為小組內容的各項規(guī)章制度， 認真履行各級各類人員崗位職責， 嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對十六項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量

5、隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論 制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行 消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 三、增強法律意識和質量意識 1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常 規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操

6、作規(guī)程及醫(yī) 院有關規(guī)定。5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理 的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。 四、醫(yī)療安全管理 1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每 一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。 2、相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)

7、療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。 3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。4、相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故； 組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和 完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理 投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。6、要確保醫(yī)療設備、設

8、施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。 五、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系 1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度 執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長

9、應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及 夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評 價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計， 定期分析評價。 3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。 （1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）醫(yī)療質

10、量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評 價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等， 分析后提出整改意見， 及時向臨床、 醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建 議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存 在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。六目前發(fā)現(xiàn)的問題1、病歷不及時完成2、首頁漏項目3、醫(yī)囑用商品名4、表格病歷有空項5、病歷書寫簡單欠分析6、上級醫(yī)生查房記錄過簡 7、輔

11、助檢查不完善。七改進措施1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心。3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。瑞安市第五人民醫(yī)院醫(yī)療質量和安全教育會議記錄主辦科室醫(yī)務科負責人張三會議時間2012年8月17日地 點會議室會議主題臨床醫(yī)療質量管理制度會議對象全院員工會議人數(shù)人會議記錄：定期質量檢查：醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫(yī)師負責制的管理：檢查接診醫(yī)師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫(yī)師，他科問題邀請相關會診情況，二級醫(yī)師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例、術前討論記錄本的內容，了解各項制

12、度執(zhí)行情況。（2）加強前五位住院病種的管理：要求各科上報本科前五位病種并熟悉。（3）為進一步確保醫(yī)療安全，今年擬定了醫(yī)療風險預警機制和8種疾病的臨床診斷路徑下發(fā)（準備于2011年開展臨床路徑管理工作）。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫(yī)囑單、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規(guī)定，把嚴重影響醫(yī)療質量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，發(fā)現(xiàn)其中一項評為丙級病

13、歷，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規(guī)定處罰。增強法律意識和質量意識 1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常 規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。 3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 4、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關規(guī)定。 5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人 人參與，人人過關。要把“三基”

14、、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理 的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法?？己藚⑴c率100%,合格后上崗。目前出現(xiàn)的一些問題1、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時交接班不夠詳細。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。 整改措施1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。會議記錄會議時間：2012年12月06日會議地點：會議室主講人： 會議對象： 全院職工會議主題：用“質量追蹤法”進行醫(yī)療質量管理會議內容： 在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務人員、患者、醫(yī)院管理人員、

15、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。一、指導原則醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。二、醫(yī)療風險管理制度 1、院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業(yè)務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。 2、醫(yī)院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗

16、位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質量。 3、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調查、選題、設立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日?，F(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學習，避免可預測的醫(yī)療風風險管理工作。 4、院科兩級各質量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。 5、科級質量與安全管理小組每月進行險。 6、科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)

17、現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調，則上報至門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區(qū)內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內。 7、院長每半年對醫(yī)療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，

18、直至完善。協(xié)助科內進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關情況上報醫(yī)院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。8、醫(yī)療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。三、醫(yī)療風險預警標準（以下情況應當預警）1、危重病人搶救及高風險手術病人。2、急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。3、麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。4、界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。5、對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。6、

19、對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。7、對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。8、對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。9、對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。10、因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。11、對患方認為服務態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。四、醫(yī)療風險識別方法（一）醫(yī)療風險

20、分類1、管理風險診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發(fā)癥無應對措施或相應專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。開展新技術（項目）風險。2、診療風險診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面:錯誤診斷延誤診斷遺漏診斷顛倒主次診斷以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。3、檢查治療風險 選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、胃腸道反應等）手術，各種穿刺損傷及并發(fā)癥。（出血、感染、氣胸，心包填塞等）輸液反應。（熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應）過敏反應。（過敏性

21、休克、喉頭水腫等）濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行x線檢查等）4、 醫(yī)護人員自身風險超常門診量。三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。助理醫(yī)師或未經授權醫(yī)師承擔高風險手術治療或放射、心電圖、超聲檢查操作及出報告。知識更新。門診醫(yī)護人員一人一個椅位工作點，不能及時參加院內業(yè)務學習、醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。人身安全保障。有的病人、家屬、陪護及酗酒者、摔椅子、砸磚頭。（二）規(guī)避風險的措施1、增強風險意識，立足防范為主崗位培訓及安全教育。所有醫(yī)務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。落實醫(yī)患溝通制度。強調“四種

22、情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫(yī)務科上報。醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。2、監(jiān)控環(huán)節(jié)質量，側重風險點風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質量與安全管理小組。堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速做出反應，及時協(xié)調處理，?？擅獬V訟并收到事

23、半功倍的效果。 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好（三）環(huán)節(jié)質量監(jiān)控。抽查病歷，注意應用醫(yī)院管理部門考評結果和調查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。五、醫(yī)療風險預警程序對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內醫(yī)療風險管理人員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）備案，必要時報主管院長。對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關科室及時報門診辦公室（門診科室）或醫(yī)務科（病房科室）。六、醫(yī)療風險預警響應對于可能發(fā)生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務科組織醫(yī)療質量與安全管理委員

24、會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預警信號。七、醫(yī)療風險預警處理對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。醫(yī)院感染報告出現(xiàn)的問題1、個別遲報。2、個別漏報。3、報告意識有待提高。改進措施1、加強相關法律法規(guī)的學習，提高認識。2、加強業(yè)務培訓，提高對醫(yī)院感染診斷標準的理解。3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。瑞安市第五人民醫(yī)院全院員工醫(yī)療質量和安全教育與培訓記錄主辦科室醫(yī)務科負責人張三會議時間2013年4月17日地 點

25、會議室會議主題進一步完善醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施會議對象全院員工會議人數(shù)人本次會議目的：通過科學全面的醫(yī)療質量管理，建立健全任務職能明確、責權關系清晰、相互協(xié)調、相互促進的質量保障體系，逐步完善我院科學、嚴謹、有效的醫(yī)療質量管理機制，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平的不斷提高，努力為患者提供安全、有效、便捷的醫(yī)療服務。培訓記錄：一、健全質量管理及考核組織 1、成立院科兩級質量管理組織 醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考 核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)

26、程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。 負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。 負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療 質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。 2、各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、 護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責

27、 相關事務和管理工作。 二、健全規(guī)章制度 1、執(zhí)行以崗位責任制為小組內容的各項規(guī)章制度， 認真履行各級各類人員崗位職責， 嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對十六項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論 制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行 消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 三、增強法律意識和質量意識 1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療

28、護理規(guī)范、常 規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關規(guī)定。5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理 的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。 四、醫(yī)療安全管理 1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做

29、好每 一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系；采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。 2、相關科室要組織開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應急處理預案。 3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。4、相關部門要定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，努力減 少醫(yī)療安全隱患；組織制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故； 組織制定防范非醫(yī)療因素引起的意外

30、傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系；建立和 完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理 投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。6、要確保醫(yī)療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。 五、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系 1、分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護

31、理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院 感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度 執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及 夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評 價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。

32、對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計， 定期分析評價。 3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。 （1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。（2）醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評 價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。（3）醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等， 分析后提出整改意見， 及時向臨床、 醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建 議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫(yī)療質量管理委

33、員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存 在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。 六、目前出現(xiàn)的問題各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠。 七整改措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施，如獎金的傾斜等。 卷內目錄三類指標 編號：59醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（2）查2級培訓記錄 瑞安市第五人民醫(yī)院瑞安市第五人民醫(yī)院科主任、護士長醫(yī)療質量和安全教育培訓記錄主辦科室醫(yī)務科負責人張三培訓時間2011年4月17日地 點會議室培訓主題醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質量控制培訓對象科主任、護士長培訓人數(shù)人本次培訓目的：通過對科

34、主任、護士長進行針對性的重點培訓與教育，讓科主任、護士長進一步提升自己的醫(yī)療質量意識和安全風險防范意識，承擔起科室管理的職責，從管理的概念上來提高我們的管理水平和安全風險防范能力，實現(xiàn)科室的管理從粗放型向精細化管理的轉變。為提高醫(yī)療服務水平，迎接等級醫(yī)院的評審做準備，真正實現(xiàn)持續(xù)改進質量，保障醫(yī)療安全。培訓記錄：為了保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，成員醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。本著加強各部門間在部署醫(yī)療質量安全管理工作時的統(tǒng)籌運作和協(xié)調聯(lián)動，醫(yī)院制定了此協(xié)調制度，具體內容如下：1、醫(yī)療質量安全管理工作在分管院長領導下、由醫(yī)務科統(tǒng)一協(xié)調負

35、責全院醫(yī)療質量的監(jiān)督控制和管理工作。2、醫(yī)務科以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、合理檢查、合理診斷、合理用藥以及臨床用血、知情告知、處方規(guī)范等重點環(huán)節(jié)加大質量管理，對質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。3、醫(yī)院每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，各部門對質量標準化管理的經驗進行交流總結，對醫(yī)療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。4、對醫(yī)院醫(yī)療質量工作要進行調查研究，質量分析，做好文字記錄，以醫(yī)療質量通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。5、各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主

36、任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。6、成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由院長擔任組長，分管院長擔任副組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組二級質量監(jiān)督、考核體系。7、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。8、各職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)

37、和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。9、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。10、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。11、醫(yī)務科、護理部、信息科等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。 卷內目錄三類指標 編號：59醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（3）查記錄：要點：查醫(yī)院培訓簽到及科室傳達會議簽到，如在院周會進行醫(yī)療質量教育的查院周會記錄。評分標準：0分：未開展

38、質量教育：1分：未傳達到科室：2分：記錄不全：3分：符合要求 瑞安市第五人民醫(yī)院卷內目錄三類指標 編號：59醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（4）查培訓、考核記錄，抽查2個科室考核2個醫(yī)生和2個護士，主要考核急救能力 瑞安市第五人民醫(yī)院瑞安市第五人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理 制度中的核心制度改進記錄表 科室： 科教科 日期： 2013 年 2 月 2日項目名稱醫(yī)療質量管理制度中的核心制度預期目標嚴格按照醫(yī)療質量管理制度中的核心制度進行醫(yī)療活動監(jiān)測結果日期結果2012.11.9能按要求進行死亡討論，但不夠及時。2012.12.14能進行疑難危重病例討論制度，但記錄不夠詳細。原因分析1.平時工作較忙，時間不多，所以

39、討論不夠及時。2.對疑難危重病例討論不夠重視，自身水平有限。ap計劃1、 加強醫(yī)療質量管理制度中的核心制度管理。2、 建立獎懲制度。cd實施1、 鼓勵職稱晉升，安排進修提升自身水平。2、 通過講座培訓等加強學習交流。處理1、 繼續(xù)加強管理和督查。2、 對存在問題持續(xù)改進。 檢查1、 能及時進行行死亡討論，疑難危重病例討論。2、 三級查房記錄過于簡單。醫(yī)療文件書寫改進記錄表 科室： 科教科 日期： 2013 年 2 月 2日項目名稱醫(yī)療文件書寫制度預期目標嚴格按照醫(yī)療文件書寫制度制度進行醫(yī)療文書書寫監(jiān)測結果日期結果2012.11.9特檢單填寫不夠充分，讓輔助科室不明白為什么要檢查。2012.12

40、.14住院病例病程錄記錄不夠及時。原因分析1.平時工作較忙，時間不多。2.不夠重視特檢單填寫。ap計劃1、 嚴格按照醫(yī)療文件書寫制度制度進行醫(yī)療文書書寫。2、 建立獎懲制度。cd實施1、 加強檢查密度。2、 檢查結果與獎金掛鉤。處理1、 繼續(xù)加強管理和督查。2、 對存在問題持續(xù)改進。 檢查1、 能及時對住院病例病程錄記錄，門診病例字跡較潦草。人文交流溝通改進記錄表 科室： 科教科 日期： 2013 年 2 月 2日項目名稱醫(yī)療質量管理制度中人文交流溝通.預期目標能與患者充分溝通讓患者參與治療監(jiān)測結果日期結果2012.11.9對患者不夠耐心。2012.12.14更換治療方案未與患者交流。原因分析

41、1.不夠重視患者及其意見。2.未能從傳統(tǒng)醫(yī)療模式中轉變。ap計劃1、 能讓患者充分參與治療，體現(xiàn)患者意愿。2、 建立獎懲制度。cd實施1、 加強檢查密度。2、 檢查結果與獎金掛鉤。3、 讓患者及家屬給醫(yī)務人員打分。處理1、 繼續(xù)加強管理和督查。2、 對存在問題持續(xù)改進。 檢查1、 能充分與患者及家屬溝通。 瑞安五醫(yī)臨床醫(yī)療質量考核評分標準 考核評分項目分值考 核 內 容考 核 結 果醫(yī)療質量組織與管理10各科室有主任、護士長、總住院醫(yī)師組成的“質控小組”；每月1次醫(yī)療質量自查(病歷質量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全)；自查結果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。醫(yī)療規(guī)章制度三級醫(yī)師查房制度5住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對新入院患者2日內(重、?；颊?4小時內)必須有一次上級醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療計劃；病?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員