2019年脂蛋白腎小球病

1、疾病描述脂蛋白腎小球病 (lipoproteinglomerulopathy)是一種腎臟疾病， 其病理特征為腎小球毛細血管襻腔中存在脂蛋白栓子，腎外無脂蛋白栓塞表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)類似于川型 高脂血癥，伴以血漿載脂蛋白E(apoE)升高。本病是1987年SaitoT等人在第17屆 日本腎臟病學(xué)會地區(qū)年會上首次報道，1989年Sakaguchi等人根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、 病理學(xué)特點，提出將本病作為一個獨立的腎小球疾病，并于同一年將本病命名為脂 蛋白腎小球病。然而，脂蛋白腎小球病通過降血脂治療并不能改善腎小球病變。目 前認為本病是原發(fā)于腎小球川型僅限于腎臟有脂質(zhì)沉著的罕見病。體征脂蛋白腎小球病主要累及腎臟

2、，且以腎小球受損為主。全部患者均存在蛋白尿，有 的逐漸進展為腎病范圍的蛋白尿，少數(shù)病例同時伴有鏡下血尿。盡管本病患者血漿 膽固醇、三酰甘油及VLDL增加，但常無腎外表現(xiàn)，脂蛋白不在腎外形成栓塞。多數(shù) 患者表現(xiàn)為對激素治療呈抵抗，緩慢進展為腎功能衰竭。病因遺傳學(xué)研究表明，本病呈常染色體隱性遺傳。生理脂蛋白腎小球病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)認為與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)?，F(xiàn)已知 道，脂代謝異常會促發(fā)腎小球損傷；而腎小球病變也會影響到脂質(zhì)代謝。許多全身性疾?。òê币姷腇abry病、NiemanPick及Gaucher?。鼓I內(nèi)脂質(zhì)沉積增加， 相當(dāng)常見的是腎內(nèi)脂質(zhì)沉著是繼發(fā)于腎病綜合征，高脂血癥是其特征

3、性的表現(xiàn)，因 為腎病綜合征經(jīng)過有效的治療而使血漿脂質(zhì)正?；@種情況下高脂血癥是腎臟疾 病的后果。脂蛋白代謝的主要途徑是其受體的代謝途徑。載脂蛋白是受體識別脂蛋白的信號和標(biāo)志，其中apoE又是最主要的載脂蛋白的成分之一。 ApoE既能結(jié)合乳糜微粒殘基 受體，又能結(jié)合低密度脂蛋白受體，因此apoE成為影響血脂水平的重要因素。目前 研究發(fā)現(xiàn)，不同基因表現(xiàn)型的apoE,其受體結(jié)合活性不同，因此這些具有不同受體 活性的apoE異構(gòu)體將可能影響到血脂的代謝。例如，含E4/4基因表現(xiàn)型機體，即oE 受體結(jié)合活性明顯增強，對乳糜微粒殘基的清除速度加快，血脂水平降低；家族性 川型高脂蛋白血癥的apoE基因表現(xiàn)

4、型為純合子apoE2/2,這種apoE異構(gòu)體存在與 脂蛋白受體結(jié)合能力的缺陷， 因而脂蛋白代謝障礙， 血漿脂質(zhì)水平升高。 本病的 apoE 基因表現(xiàn)型雜合子apoE2/2為主，故認為這種異構(gòu)體也存在著與脂蛋白受體結(jié)合能 力缺陷而致血漿脂蛋白水平升咼。本病與家族性川型咼脂血癥有許多相似之處：血 漿總膽固醇、三酰甘油以及apoE水平均升高，電泳顯示前 B脂蛋白帶增寬，有腎 病綜合征的表現(xiàn)等。但后者有早發(fā)動脈粥樣硬化的傾向，常出現(xiàn)黃色瘤，易發(fā)生間 歇性跛行，有高尿酸血癥等。這些臨床表現(xiàn)在脂蛋白腎小球病則不出現(xiàn)，說明有相 異之處。通過對apoE基因表現(xiàn)型的研究推測，含 E2的雜合子可能有產(chǎn)生脂蛋白腎

5、小球病的傾向。另有學(xué)者從 apoE 異構(gòu)體氨基酸分析發(fā)現(xiàn)這些異構(gòu)體的一級結(jié)構(gòu)不同， 從而推測是否 由于氨基酸的更換，影響到載脂蛋白結(jié)構(gòu)以至影響到脂蛋白的結(jié)構(gòu)，從而容易在腎 小球內(nèi)沉積，直接造成腎小球的損傷。例如，有人發(fā)現(xiàn)apoE3含1個半胱氨酸、apoE4 不含半胱氨酸、apoE2含有2個半胱氨酸卻比apoE3少1個精氨酸，正是由于半胱 氨酸 / 精氨酸的交換， 反映了它們之間所帶電荷的差異。 而腎小球基底膜總是帶陰電 荷占優(yōu)勢，推測apoE2易與基底膜結(jié)合而不易從毛細血管清除而致本病的發(fā)生。Oikawa等還發(fā)現(xiàn)3例脂蛋白腎小球病患者apoE異構(gòu)體比較特殊，其145位精氨酸 被脯氨酸所取代，以

6、地名（仙臺）來命名這種異物體，稱為apoE仙臺即apoESendai。 由于脯氨酸結(jié)構(gòu)中的氮原子在剛性的五元環(huán)中，它所形成的肽鍵氮原子上沒有氫所 以不可能形成氫鍵。一般認為凡是肽鏈中出現(xiàn)脯氨酸殘基的部位，肽鏈走向轉(zhuǎn)折， 不能形成a -螺旋，所以脯氨酸是a -螺旋的“殺手”。在apoESendai，由于脯氨 酸破壞了 apoE蛋白的螺旋結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生整個或局部畸變，進一步在腎小球內(nèi)沉積濃集， 引起腎小球病變。由上可見，脂蛋白腎小球的發(fā)病機制方面的研究熱點主要集中在apoE的基因表現(xiàn)型與脂蛋白代謝的關(guān)系以及apoE異構(gòu)體氨基酸一級結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致球蛋白結(jié)構(gòu)畸 變的致病作用問題。而 Watanabe等提

7、出脂蛋白腎病的原位發(fā)病機制。Saito等通過 電鏡觀察也發(fā)現(xiàn)，脂蛋白的沉著起初發(fā)生在腎小球系膜，過量的脂蛋白物質(zhì)可突入 腎小球毛細血管腔，形成脂蛋白血栓。脂蛋白血栓內(nèi)的成分取決于患者各種脂質(zhì)的 成分及含量。AnHangYang等人則認為基因表現(xiàn)型在脂蛋白腎小球病的發(fā)病機制中并 不十分重要，毛細血管局部環(huán)境的改變可能在本病的發(fā)生上更為重要。他們應(yīng)用抗 氧化劑普羅布考 （Probucol ，丙丁酚 ） 治療本病有效，故推測脂蛋白沉著可能與腎小球毛細血管局部環(huán)境異常及前氧化狀態(tài)有關(guān)。有關(guān)脂蛋白腎小球病的確切發(fā)病機制 尚需深入研究。診斷正常情況下腎臟可以含有少量脂類物質(zhì)，當(dāng)腎臟出現(xiàn)大量不尋常的脂類物質(zhì)

8、沉積或累及特定的實質(zhì)性結(jié)構(gòu)時，可以認為是腎臟脂類沉著病。臨床上可將其分為原發(fā)性 與繼發(fā)性兩大類，應(yīng)與脂蛋白腎小球病進行鑒別。綜上所述，對于病理上有特征性的形態(tài)學(xué)改變腎小球體積增大，高度膨脹的毛 細血管襻，內(nèi)含層狀改變的“栓子”的腎臟病患者，應(yīng)注意是否存在脂蛋白腎小球 病，若組織化學(xué)染色脂蛋白陰性， 電鏡下證實有脂蛋白栓 塞而腎外無脂蛋白栓塞的 證據(jù)，結(jié)合脂代謝異常的實驗證據(jù)，脂蛋白腎小球病的診斷可以確立。實驗室檢查1. 尿液檢查全部患者均有不同程度的蛋白尿，1g3g/24h ；有鏡下血尿。2. 血液檢查患者都存在不同程度的高脂血癥。 Saito 等曾對脂蛋白腎小球病與原發(fā) 性腎病綜合征患者的高

9、脂血癥作過比較，發(fā)現(xiàn)脂蛋白腎小球病患者的血漿三酰甘油 水平似乎較其總膽固醇水平升高明顯；他們進一步分析發(fā)現(xiàn)，其膽固醇中主要以極 低密度脂蛋白及中等密度脂蛋白升高為主。這一特征與家族性川型高脂蛋白血癥極為相似。實驗室檢查中最具特征意義的是全部病例均表現(xiàn)為血漿載脂蛋白E水平的 明顯升高（103388mg/L）。apoE的基因表現(xiàn)型檢測發(fā)現(xiàn)，含 E2的基因表現(xiàn)型占優(yōu) 勢。其他輔助檢查1. 光鏡光鏡下特征性的病變?yōu)槟I小球毛細血管腔高度擴張，腔內(nèi)為大量淡染、網(wǎng)狀物質(zhì)所填充，毛細血管呈氣球樣改變。有人稱為毛細血管瘤樣擴張。腔內(nèi)物質(zhì)行特 殊染色，包括PAS PASM MASSO染色均陰性蘇丹3及油紅0染色顯

10、示擴張的毛細 血管腔內(nèi)有大量陽性脂滴狀物質(zhì)，周圍腎小管細胞中也可見到散在細小脂滴（圖 1，2）。腎小球系膜細胞及基質(zhì)常呈輕度增生。也可呈現(xiàn)系膜溶解、系膜與基底膜分離 以及系膜插入呈雙軌狀等改變。腎小球基底膜一般無增厚、釘突形成等異常。腎小 管間質(zhì)多無顯著改變，也無泡沫細胞等脂質(zhì)異常沉積的病征。腎血管未見異常蛋白 血癥等改變。重復(fù)腎活檢發(fā)現(xiàn)，隨著病程的遷延，毛細血管腔內(nèi)脂蛋白栓塞樣物質(zhì) 逐漸減少，系膜細胞與基質(zhì)呈明顯增生，伴節(jié)段性系膜插入及硬化，脂蛋白血栓樣 物質(zhì)逐漸為增生的系膜所取代。腎小管間質(zhì)常出現(xiàn)相應(yīng)的小管萎縮、間質(zhì)淋巴細胞 和單核細胞浸潤及纖維組織增生等病變。2. 電鏡表現(xiàn)為毛細血管明顯

11、擴張，腔內(nèi)充滿大量大小不等及電子密度不一的顆粒， 這些顆?？沙蕳l紋狀排列，類似指紋結(jié)構(gòu)。也有腔內(nèi)填充物質(zhì)為大小不等的空泡結(jié) 構(gòu)，常呈簇狀或?qū)訝钆帕?。腔?nèi)紅細胞及內(nèi)皮細胞被擠壓于脂蛋白血栓樣物質(zhì)與毛 細血管壁之間。系膜區(qū)早期僅表現(xiàn)為輕度增生，病變進展時，系膜區(qū)明顯增寬，系 膜細胞及系膜基質(zhì)增生，有時可出現(xiàn)系膜插入、系膜溶解等改變。腎小球基底膜未 見增厚、致密物沉積3. 免疫熒光常規(guī)免疫熒光染色如 IgG、IgA、IgM、C1q、Fg 染色無特征性改變。采用針對脂蛋白及載脂蛋白的單克隆抗體染色發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管腔內(nèi)有B脂蛋白及apoE的沉積。此外，系膜區(qū)也可見少量散在的細顆粒狀載脂蛋白沉積。a脂蛋

12、白染色陰性。本病亦可合并有 IgA 腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病等，此時，免疫熒光、 光鏡及電鏡檢查各顯示其特征性改變，在診斷中具有十分重要的價值。鑒別1. 原發(fā)性脂類沉積病(1)Fabry?。菏且环N先天性溶酶體酶 a半乳糖苷酶A缺乏導(dǎo)致的先天性溶酶體貯積病，多發(fā)生在男性。本病幾乎可累及機體所有的組織，臨床上主要表現(xiàn)為感覺異 常、肢端疼痛、皮膚呈現(xiàn)血管角質(zhì)瘤病，多見于軀干中部，常累及陰囊、臀部、大 腿根部、臍部及口腔黏膜，皮疹紅色帶紫，壓之不褪色，青春期病變尤其明顯。心 腦血管病變可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中，其他病變還包括角膜混濁 或萎縮，視網(wǎng)膜或結(jié)合膜扭曲，白內(nèi)障等。腎臟改變表現(xiàn)為

13、輕度蛋白尿、偶爾并發(fā) 血尿、罕見腎病綜合征?？梢娸p度高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腎小管功能異 常，如腎性尿崩癥或遠端腎小管酸中毒。病理檢查示腎小球臟層上皮細胞高度腫脹 和空泡化是本病的典型改變。有時病變可以累及壁層上皮細胞，少數(shù)病例在腎小球 內(nèi)皮細胞、系膜細胞中也可發(fā)現(xiàn)類似空泡。電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察把光鏡下見到的空泡 化細胞稱為“包涵體”。這種特殊結(jié)構(gòu)大多在溶酶體內(nèi)，具有一層膜性結(jié)構(gòu)包繞，也稱為斑馬小體、 髓鞘樣改變等。 還可以看到足突融合， 內(nèi)皮細胞及系膜細胞中“包涵體”較小且較少，若“包涵體”量多可占據(jù)整個襻腔。編輯本段 疾病名稱脂蛋白腎小球病編輯本段 英文名lipoproteinglome

14、rulopathy編輯本段 疾病代碼ICD:N16.3*編輯本段 疾病分類腎臟內(nèi)科編輯本段 疾病描述脂蛋白腎小球病 (lipoproteinglomerulopathy) 是一種腎臟疾病， 其病理特征為腎小球毛細血管襻腔中存在脂蛋白栓子，腎外無脂蛋白栓塞表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)類似于川型高脂血癥，伴以血漿載脂蛋白E(apoE)升高。本病是1987年SaitoT等人在第17屆日本腎臟病學(xué)會地區(qū)年會上首次報道，1989年Sakaguchi等人根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、 病理學(xué)特點，提出將本病作為一個獨立的腎小球疾病，并于同一年將本病命名為脂 蛋白腎小球病。然而，脂蛋白腎小球病通過降血脂治療并不能改善腎小球病變。目

15、 前認為本病是原發(fā)于腎小球川型僅限于腎臟有脂質(zhì)沉著的罕見病。編輯本段 體征脂蛋白腎小球病主要累及腎臟，且以腎小球受損為主。全部患者均存在蛋白尿，有 的逐漸進展為腎病范圍的蛋白尿，少數(shù)病例同時伴有鏡下血尿。盡管本病患者血漿 膽固醇、三酰甘油及VLDL增加，但常無腎外表現(xiàn)，脂蛋白不在腎外形成栓塞。多數(shù) 患者表現(xiàn)為對激素治療呈抵抗，緩慢進展為腎功能衰竭。編輯本段 病因遺傳學(xué)研究表明，本病呈常染色體隱性遺傳。編輯本段 生理脂蛋白腎小球病的發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)認為與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。現(xiàn)已知道，脂代謝異常會促發(fā)腎小球損傷；而腎小球病變也會影響到脂質(zhì)代謝。許多全身 性疾?。òê币姷腇abry病、Ni

16、emanPick及Gaucher?。鼓I內(nèi)脂質(zhì)沉積增加， 相當(dāng)常見的是腎內(nèi)脂質(zhì)沉著是繼發(fā)于腎病綜合征，高脂血癥是其特征性的表現(xiàn)，因 為腎病綜合征經(jīng)過有效的治療而使血漿脂質(zhì)正?；?，這種情況下高脂血癥是腎臟疾 病的后果。脂蛋白代謝的主要途徑是其受體的代謝途徑。載脂蛋白是受體識別脂蛋白的信號和標(biāo)志，其中apoE又是最主要的載脂蛋白的成分之一。 ApoE既能結(jié)合乳糜微粒殘基 受體，又能結(jié)合低密度脂蛋白受體，因此apoE成為影響血脂水平的重要因素。目前 研究發(fā)現(xiàn)，不同基因表現(xiàn)型的apoE,其受體結(jié)合活性不同，因此這些具有不同受體 活性的apoE異構(gòu)體將可能影響到血脂的代謝。例如，含E4/4基因表現(xiàn)型機

17、體，即oE 受體結(jié)合活性明顯增強，對乳糜微粒殘基的清除速度加快，血脂水平降低；家族性 川型高脂蛋白血癥的apoE基因表現(xiàn)型為純合子apoE2/2,這種apoE異構(gòu)體存在與 脂蛋白受體結(jié)合能力的缺陷， 因而脂蛋白代謝障礙， 血漿脂質(zhì)水平升高。 本病的 apoE 基因表現(xiàn)型雜合子 apoE2/2 為主，故認為這種異構(gòu)體也存在著與脂蛋白受體結(jié)合能 力缺陷而致血漿脂蛋白水平升咼。本病與家族性川型咼脂血癥有許多相似之處：血 漿總膽固醇、三酰甘油以及apoE水平均升高，電泳顯示前 B脂蛋白帶增寬，有腎 病綜合征的表現(xiàn)等。但后者有早發(fā)動脈粥樣硬化的傾向，常出現(xiàn)黃色瘤，易發(fā)生間 歇性跛行，有高尿酸血癥等。這些

18、臨床表現(xiàn)在脂蛋白腎小球病則不出現(xiàn)，說明有相 異之處。通過對apoE基因表現(xiàn)型的研究推測，含 E2的雜合子可能有產(chǎn)生脂蛋白腎 小球病的傾向。另有學(xué)者從apoE異構(gòu)體氨基酸分析發(fā)現(xiàn)這些異構(gòu)體的一級結(jié)構(gòu)不同，從而推測是否 由于氨基酸的更換，影響到載脂蛋白結(jié)構(gòu)以至影響到脂蛋白的結(jié)構(gòu)，從而容易在腎 小球內(nèi)沉積，直接造成腎小球的損傷。例如，有人發(fā)現(xiàn)apoE3含1個半胱氨酸、apoE4 不含半胱氨酸、apoE2含有2個半胱氨酸卻比apoE3少1個精氨酸，正是由于半胱 氨酸/ 精氨酸的交換， 反映了它們之間所帶電荷的差異。 而腎小球基底膜總是帶陰電 荷占優(yōu)勢，推測apoE2易與基底膜結(jié)合而不易從毛細血管清除而

19、致本病的發(fā)生。 Oikawa等還發(fā)現(xiàn)3例脂蛋白腎小球病患者apoE異構(gòu)體比較特殊，其145位精氨酸 被脯氨酸所取代，以地名（仙臺）來命名這種異物體，稱為apoE仙臺即apoESendai。由于脯氨酸結(jié)構(gòu)中的氮原子在剛性的五元環(huán)中，它所形成的肽鍵氮原子上沒有氫所 以不可能形成氫鍵。一般認為凡是肽鏈中出現(xiàn)脯氨酸殘基的部位，肽鏈走向轉(zhuǎn)折，不能形成a -螺旋，所以脯氨酸是a -螺旋的“殺手”。在apoESendai,由于脯氨 酸破壞了 apoE蛋白的螺旋結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生整個或局部畸變，進一步在腎小球內(nèi)沉積濃集， 引起腎小球病變。由上可見，脂蛋白腎小球的發(fā)病機制方面的研究熱點主要集中在apoE的基因表現(xiàn)型與脂

20、蛋白代謝的關(guān)系以及apoE異構(gòu)體氨基酸一級結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致球蛋白結(jié)構(gòu)畸 變的致病作用問題。而 Watanabe等提出脂蛋白腎病的原位發(fā)病機制。Saito等通過 電鏡觀察也發(fā)現(xiàn)，脂蛋白的沉著起初發(fā)生在腎小球系膜，過量的脂蛋白物質(zhì)可突入 腎小球毛細血管腔，形成脂蛋白血栓。脂蛋白血栓內(nèi)的成分取決于患者各種脂質(zhì)的 成分及含量。AnHangYang等人則認為基因表現(xiàn)型在脂蛋白腎小球病的發(fā)病機制中并 不十分重要，毛細血管局部環(huán)境的改變可能在本病的發(fā)生上更為重要。他們應(yīng)用抗 氧化劑普羅布考 （Probucol ，丙丁酚 ）治療本病有效，故推測脂蛋白沉著可能與腎小 球毛細血管局部環(huán)境異常及前氧化狀態(tài)有關(guān)。有關(guān)

21、脂蛋白腎小球病的確切發(fā)病機制 尚需深入研究。編輯本段 診斷正常情況下腎臟可以含有少量脂類物質(zhì)，當(dāng)腎臟出現(xiàn)大量不尋常的脂類物質(zhì)沉積或累及特定的實質(zhì)性結(jié)構(gòu)時，可以認為是腎臟脂類沉著病。臨床上可將其分為原發(fā)性 與繼發(fā)性兩大類，應(yīng)與脂蛋白腎小球病進行鑒別。 綜上所述，對于病理上有特征性的形態(tài)學(xué)改變腎小球體積增大，高度膨脹的毛 細血管襻，內(nèi)含層狀改變的“栓子”的腎臟病患者，應(yīng)注意是否存在脂蛋白腎小球 病，若組織化學(xué)染色脂蛋白陰性， 電鏡下證實有脂蛋白栓 塞而腎外無脂蛋白栓塞的 證據(jù)，結(jié)合脂代謝異常的實驗證據(jù)，脂蛋白腎小球病的診斷可以確立。編輯本段 實驗室檢查1. 尿液檢查全部患者均有不同程度的蛋白尿，1

22、g3g/24h ；有鏡下血尿。2. 血液檢查患者都存在不同程度的高脂血癥。 Saito 等曾對脂蛋白腎小球病與原發(fā)性腎病綜合征患者的高脂血癥作過比較，發(fā)現(xiàn)脂蛋白腎小球病患者的血漿三酰甘油 水平似乎較其總膽固醇水平升高明顯；他們進一步分析發(fā)現(xiàn)，其膽固醇中主要以極 低密度脂蛋白及中等密度脂蛋白升高為主。這一特征與家族性川型高脂蛋白血癥極 為相似。實驗室檢查中最具特征意義的是全部病例均表現(xiàn)為血漿載脂蛋白E水平的明顯升高(103388mg/L)。apoE的基因表現(xiàn)型檢測發(fā)現(xiàn)，含 E2的基因表現(xiàn)型占優(yōu) 勢。編輯本段 其他輔助檢查1. 光鏡光鏡下特征性的病變?yōu)槟I小球毛細血管腔高度擴張，腔內(nèi)為大量淡染、網(wǎng)狀

23、 物質(zhì)所填充，毛細血管呈氣球樣改變。有人稱為毛細血管瘤樣擴張。腔內(nèi)物質(zhì)行特 殊染色，包括PAS PASM MASSO染色均陰性蘇丹3及油紅0染色顯示擴張的毛細 血管腔內(nèi)有大量陽性脂滴狀物質(zhì)，周圍腎小管細胞中也可見到散在細小脂滴(圖 1，2) 。腎小球系膜細胞及基質(zhì)常呈輕度增生。也可呈現(xiàn)系膜溶解、系膜與基底膜分離 以及系膜插入呈雙軌狀等改變。腎小球基底膜一般無增厚、釘突形成等異常。腎小 管間質(zhì)多無顯著改變，也無泡沫細胞等脂質(zhì)異常沉積的病征。腎血管未見異常蛋白 血癥等改變。重復(fù)腎活檢發(fā)現(xiàn)，隨著病程的遷延，毛細血管腔內(nèi)脂蛋白栓塞樣物質(zhì)逐漸減少，系膜細胞與基質(zhì)呈明顯增生，伴節(jié)段性系膜插入及硬化，脂蛋白

24、血栓樣 物質(zhì)逐漸為增生的系膜所取代。腎小管間質(zhì)常出現(xiàn)相應(yīng)的小管萎縮、間質(zhì)淋巴細胞 和單核細胞浸潤及纖維組織增生等病變。2. 電鏡表現(xiàn)為毛細血管明顯擴張，腔內(nèi)充滿大量大小不等及電子密度不一的顆粒， 這些顆?？沙蕳l紋狀排列，類似指紋結(jié)構(gòu)。也有腔內(nèi)填充物質(zhì)為大小不等的空泡結(jié) 構(gòu)，常呈簇狀或?qū)訝钆帕?。腔?nèi)紅細胞及內(nèi)皮細胞被擠壓于脂蛋白血栓樣物質(zhì)與毛 細血管壁之間。系膜區(qū)早期僅表現(xiàn)為輕度增生，病變進展時，系膜區(qū)明顯增寬，系 膜細胞及系膜基質(zhì)增生，有時可出現(xiàn)系膜插入、系膜溶解等改變。腎小球基底膜未 見增厚、致密物沉積。3. 免疫熒光常規(guī)免疫熒光染色如 IgG、IgA、IgM、C1q、Fg 染色無特征性改變

25、。采用 針對脂蛋白及載脂蛋白的單克隆抗體染色發(fā)現(xiàn)腎小球毛細血管腔內(nèi)有B脂蛋白及apoE的沉積。此外，系膜區(qū)也可見少量散在的細顆粒狀載脂蛋白沉積。a脂蛋白染色陰性。本病亦可合并有 IgA 腎病、狼瘡性腎炎、膜性腎病等，此時，免疫熒光、 光鏡及電鏡檢查各顯示其特征性改變，在診斷中具有十分重要的價值。編輯本段 鑒別1. 原發(fā)性脂類沉積病(1) Fabry病：是一種先天性溶酶體酶 a半乳糖苷酶A缺乏導(dǎo)致的先天性溶酶體貯 積病，多發(fā)生在男性。本病幾乎可累及機體所有的組織，臨床上主要表現(xiàn)為感覺異 常、肢端疼痛、皮膚呈現(xiàn)血管角質(zhì)瘤病，多見于軀干中部，常累及陰囊、臀部、大 腿根部、臍部及口腔黏膜，皮疹紅色帶紫

26、，壓之不褪色，青春期病變尤其明顯。心 腦血管病變可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、缺血性腦卒中，其他病變還包括角膜混濁 或萎縮，視網(wǎng)膜或結(jié)合膜扭曲，白內(nèi)障等。腎臟改變表現(xiàn)為輕度蛋白尿、偶爾并發(fā) 血尿、罕見腎病綜合征?？梢娸p度高血壓，少數(shù)患者表現(xiàn)為較嚴(yán)重的腎小管功能異 常，如腎性尿崩癥或遠端腎小管酸中毒。病理檢查示腎小球臟層上皮細胞高度腫脹 和空泡化是本病的典型改變。有時病變可以累及壁層上皮細胞，少數(shù)病例在腎小球 內(nèi)皮細胞、系膜細胞中也可發(fā)現(xiàn)類似空泡。電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察把光鏡下見到的空泡 化細胞稱為“包涵體”。這種特殊結(jié)構(gòu)大多在溶酶體內(nèi)，具有一層膜性結(jié)構(gòu)包繞， 也稱為斑馬小體、 髓鞘樣改變等。 還可以看到

27、足突融合， 內(nèi)皮細胞及系膜細胞中“包 涵體”較小且較少，若“包涵體”量多可占據(jù)整個襻腔。(2) 尼曼匹克?。?是由于機體缺乏神經(jīng)鞘磷酯酶， 使神經(jīng)鞘磷酯不能水解而沉積在 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、肝細胞、腎小管上皮細胞、神經(jīng)細胞和一些其他細胞內(nèi)，引起細胞 功能障礙。由于大量泡沫細胞聚集在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)包括骨髓中，因此可出現(xiàn)肝、脾 及全身淺表淋巴結(jié)腫大。該病是一種少見的常染色體顯性遺傳性疾病，腎臟受累的 主要特征是腎小管 (尤其是遠端腎小管和髓襻 )上皮細胞內(nèi)大量泡沫細胞，有的時候 整個小管呈泡沫變性。 電鏡下遠端腎小管及髓襻上皮細胞均被大量脂質(zhì)包涵體占據(jù)， 大小形態(tài)不一致，可呈斑馬狀也可呈同心圓排列。臨床上

28、，淺表淋巴結(jié)腫大伴腎功 能不全和 (或)蛋白尿時，應(yīng)考慮排除本病。(3) 異染性白質(zhì)萎縮?。捍竽X是本病的主要受累器官。 腎臟脂質(zhì)沉著發(fā)生在遠端小管、 集合管、 髓襻細段的細胞內(nèi)， 偶爾也可出現(xiàn)在管腔中， 腎小球及近曲小管極少受累 腎功能常不受影響。(4) 黏膜脂質(zhì)?。?為先天性的異常物質(zhì)貯積病。 此物質(zhì)包含有黏多糖及類脂的綜合特 征。本病主要累及成纖維細胞，腎臟受累主要表現(xiàn)為腎臟成纖維細胞、腎小球足突 上皮細胞呈氣球樣變，內(nèi)含多量清亮的空泡。近端腎小管很少受累。(5) Wolman 病：為先天性溶酶體酸性酯酶缺乏所致的異常脂類沉積病。本病主要累 及新生兒及兒童。臨床上以嘔吐、腹瀉及腹部膨隆為特

29、征。病理上常出現(xiàn)大量酯化 的膽固醇及三酰甘油在肝、脾、腎上腺中積聚。腎臟不是主要受累器官。腎臟受累 時，可見系膜區(qū)及管周間質(zhì)中有空泡狀細胞形成，腎小管基本正常。(6) Batten ?。簽橐唤M先天性疾病，各病變之間分類模糊。它們的共同表現(xiàn)有精神 障礙、各種神經(jīng)癥狀、神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞內(nèi)有不明成分的綜合脂類物質(zhì)貯積。在腎 臟，脂類貯積多發(fā)生在腎小球內(nèi)皮細胞及遠曲小管上皮細胞中。(7) 家族性卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)缺乏癥：本病臨床上主要表現(xiàn)為角膜混濁、貧血、動脈硬化等。腎臟損害也是其主要表現(xiàn)之一?；颊呖沙霈F(xiàn)蛋白尿、鏡下 血尿、晚期有時可發(fā)生終末期腎衰。 病理上主要表現(xiàn)為腎小球內(nèi)泡沫細胞

30、(明顯改變 的內(nèi)皮細胞 )的積聚以及系膜區(qū)、內(nèi)皮下出現(xiàn)大量致密的不規(guī)則樣顆粒 (其可能為異 常的脂類物質(zhì) )。上述 7種遺傳性脂類代謝疾病均不見腎小球毛細血管內(nèi)脂蛋白血栓 樣物質(zhì)充塞，與脂蛋白腎小球病不同(8) 家族性高脂蛋白血癥： 本病是脂質(zhì)代謝異常中最為常見的一類疾病。 根據(jù)脂蛋白電泳的特征可分為I、U a、U b、M、W、V六型。本病偶爾可伴有腎臟受累的癥 狀及腎小球毛細血管內(nèi)脂類血栓樣物質(zhì)的形成。受累時患者可表現(xiàn)為腎病綜合征、 進行性蛋白尿、晚期可出現(xiàn)腎功能不全。實驗室檢查示血漿總膽固醇、三酰甘油及 前B -脂蛋白的明顯升咼。免疫熒光檢查血栓樣物質(zhì)為B或前B -脂蛋白。脂蛋白腎小球病與本病有多方面的相似之處，但脂蛋白腎小球病缺少角膜弓、黃瘤、易發(fā) 生動脈粥樣硬化及間歇性跛行等家族性咼脂蛋白血癥典型的臨床表現(xiàn)及體征。實驗 室檢查脂蛋白腎小球病以血漿apoE水平升高為特征，免疫熒光檢查示脂蛋白血栓含 apoE成分。此外，有關(guān)apoE的基因表現(xiàn)型的檢測也發(fā)現(xiàn)其與家族性高脂蛋白血癥 有較大的差別。2. 繼發(fā)性脂類沉積病