膽道感染結(jié)石課件

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容1.1.解剖生理解剖生理2.2.診斷檢查方法診斷檢查方法3.3.膽道感染的診治膽道感染的診治4.4.膽石病的診治膽石病的診治一一. .一般概況一般概況1.1.外科常見病，發(fā)病趨勢，逐年增高，發(fā)病居外科急腹癥第外科常見病，發(fā)病趨勢，逐年增高，發(fā)病居外科急腹癥第 二位。二位。2.2.膽道：膽囊、膽總管、肝總管和肝膽系統(tǒng)。膽道：膽囊、膽總管、肝總管和肝膽系統(tǒng)。3.3.感染和結(jié)石：膽囊炎、膽管炎；結(jié)石：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽感染和結(jié)石：膽囊炎、膽管炎；結(jié)石：膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽 管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石1.1.膽道系統(tǒng)解剖膽道系統(tǒng)解剖膽囊：分底、體、頸、管。膽囊：分底、體、頸、管

2、。 膽囊三角膽囊三角（calot trianglecalot triangle）: :肝下緣、膽囊管與肝肝下緣、膽囊管與肝總管圍成的三角形區(qū)域。前哨淋巴結(jié)，和膽囊動脈通過?？偣車傻娜切螀^(qū)域。前哨淋巴結(jié)，和膽囊動脈通過。 肝膽管系統(tǒng)：左、右肝管（一級）、肝葉膽管（二肝膽管系統(tǒng)：左、右肝管（一級）、肝葉膽管（二級）、肝段膽管（三級）和肝外周區(qū)域膽管或次膽管。級）、肝段膽管（三級）和肝外周區(qū)域膽管或次膽管。.肝外膽管系統(tǒng)：肝總管、膽總管和壺腹部構(gòu)成。肝外膽管系統(tǒng)：肝總管、膽總管和壺腹部構(gòu)成。.肝外膽道的血管：胃十二指腸動脈的分支，膽囊動脈肝外膽道的血管：胃十二指腸動脈的分支，膽囊動脈一般起自肝右

3、動脈的分支。一般起自肝右動脈的分支。膽汁：肝內(nèi)形成，膽囊儲存。膽汁：肝內(nèi)形成，膽囊儲存。 2.2.膽囊的功能：吸收、分泌和運膽囊的功能：吸收、分泌和運動功能。動功能。3.3.膽汁的排放：與肝臟的分泌壓、膽汁的排放：與肝臟的分泌壓、膽囊收縮和膽總管末端的括約肌膽囊收縮和膽總管末端的括約肌協(xié)調(diào)作用及十二指腸的運動有關。協(xié)調(diào)作用及十二指腸的運動有關。1.1.實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、出凝實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、尿常規(guī)、出凝血時間和淀粉酶檢查血時間和淀粉酶檢查 2.2.十二指腸引流：經(jīng)口腔或鼻導管注入十二指腸引流：經(jīng)口腔或鼻導管注入33%33%硫酸鎂硫酸鎂后根據(jù)不同的時間引流膽汁進行檢查

4、。后根據(jù)不同的時間引流膽汁進行檢查。3.X3.X線檢查：線檢查： 膽系平片：陰性結(jié)石（膽固醇），陽性結(jié)石膽系平片：陰性結(jié)石（膽固醇），陽性結(jié)石（含鈣量多）。（含鈣量多）。 口服膽囊造影或靜脈膽道造影：口服碘番酸通過口服膽囊造影或靜脈膽道造影：口服碘番酸通過膽囊代謝。靜脈注射泛影葡胺可顯示膽道系統(tǒng)的膽囊代謝。靜脈注射泛影葡胺可顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)。聯(lián)合應用效果更好。形態(tài)。聯(lián)合應用效果更好。 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）：或）：或PTCD.在肝功在肝功能障礙或膽紅素大于能障礙或膽紅素大于2MG時可采用。時可采用。經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。

5、有并）。有并發(fā)膽道感染和胰腺炎的可能，可放置鼻膽管引流。發(fā)膽道感染和胰腺炎的可能，可放置鼻膽管引流。術中膽道造影：可了解膽道情況。術中膽道造影：可了解膽道情況。術中膽道鏡：可了解術中情況。術中膽道鏡：可了解術中情況。超超 診斷率95%以上強回聲光團+聲影+移動性首選CT、對實體腫瘤效果較好。MRI、膽囊功能測定。膽道成像檢查。放射性核素顯像：對功能性疾病效果好，對器質(zhì)性疾病較差。 病因 1.梗阻因素：結(jié)石、寄生蟲和炎癥等。 2.感染因素：多種途徑，但梗阻后細菌繁殖不易隨膽汁排出。 3.血管因素：當患有嚴重的疾病引起膽囊局部血液循環(huán)障礙時，易引起膽囊穿孔。 4.結(jié)石因素：結(jié)石反復刺激膽囊粘膜引起

6、損傷加上膽道梗阻。 多種因素相互作用。 1.急性膽囊炎：單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎和穿孔。 2.慢性膽囊炎：多合并膽囊結(jié)石，膽囊積水，多失去膽囊功能，可急性發(fā)作或內(nèi)外漏。 3.急性膽管炎：急性梗阻和化膿性膽管炎。 4.膽道系統(tǒng)感染與膽石病的病理過程見409頁 1.1.癥狀與體征癥狀與體征 1.1.急性膽囊炎：疼痛、惡心嘔吐、發(fā)燒急性膽囊炎：疼痛、惡心嘔吐、發(fā)燒 放射疼痛；右上腹壓痛、反跳痛陽性，嚴重時腹膜炎體征。少放射疼痛；右上腹壓痛、反跳痛陽性，嚴重時腹膜炎體征。少數(shù)可有黃疸，個別可有腫大的膽囊，墨菲式征陽性。數(shù)可有黃疸，個別可有腫大的膽囊，墨菲式征陽性。 2.2.慢性膽囊炎：

7、慢性膽囊炎：70%70%以上有膽囊結(jié)石的病史，有反復發(fā)作的病史，以上有膽囊結(jié)石的病史，有反復發(fā)作的病史，有反復上腹部脹痛的病史，右上腹疼痛，膽囊區(qū)有壓痛及右肩有反復上腹部脹痛的病史，右上腹疼痛，膽囊區(qū)有壓痛及右肩部放射痛。部放射痛。 3.3.急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)(AOSC)：梗阻和感染主要病因。臨床：梗阻和感染主要病因。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為夏科三聯(lián)征（表現(xiàn)主要表現(xiàn)為夏科三聯(lián)征（CHARCOTCHARCOT）和雷諾五聯(lián)征）和雷諾五聯(lián)征(REYNOLD)(REYNOLD)為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn). . 診斷：反復發(fā)作的病史、典型的臨床癥狀和體征及必要的診斷：反復發(fā)作的

8、病史、典型的臨床癥狀和體征及必要的輔助檢查。輔助檢查。 鑒別診斷鑒別診斷 1.1.消化道穿孔消化道穿孔 2.2.急性闌尾炎急性闌尾炎 3.3.急性胰腺炎急性胰腺炎 4.4.膽道蛔蟲膽道蛔蟲 1.適應證：臨床癥狀較輕的急性膽道感染，無明顯腹膜刺激癥狀或休克表現(xiàn)者。 2.方法 .解痙止痛 .抗生素：聯(lián)合足量 .其他治療 1.膽囊造瘺術：危重病人。 2. 膽囊切除術：膽囊炎和結(jié)石的病人。 3.膽總管探查、T型管引流術：適用于結(jié)石和急性膽管炎的病人。 膽石病與膽道感染密切相關，臨床癥狀、體征因結(jié)石的部位和是否合并感染而不同。 膽石的分類和組成。. 膽固醇結(jié)石：硬多為膽囊結(jié)石。. 膽色素結(jié)石：棕黃色或綠

9、色，質(zhì)地脆，多位膽管結(jié)石。.混合結(jié)石：多有膽色素、膽固醇和鈣鹽多種成分混合而成。 .其他：以碳酸鈣和脂肪酸為主的結(jié)石。 1.膽汁淤滯：解剖因素、膽汁因素是形成結(jié) 石的必要因素。 2.膽道感染：.細菌改變膽汁成分.損傷 引起狹窄，引起感染和梗阻 的惡性循環(huán)。 3.膽道異物： 蛔蟲、異物食物殘渣等。 4.代謝因素：膽汁的代謝紊亂，此外飲食藥 物和手術等因素。1.膽石病的病理與結(jié)石所在的部位及有無并發(fā)癥有關。2.結(jié)石與感染有關：結(jié)石-感染-狹窄-肝萎縮-肝功能障礙-膽汁性肝硬化-門靜脈高壓-并發(fā)癥。 1.膽絞痛：與飲食有關。 2.惡心嘔吐。 3.黃疸 4.無癥狀性結(jié)石 5.肝膽管結(jié)石不合并感染，多表現(xiàn)為持續(xù)性悶脹痛。一側(cè)肝膽管可無黃疸，雙側(cè)可黃疸。 診斷： 1.膽囊結(jié)石：與飲食有關的右上腹絞痛，B超檢查可明確診斷。 2.肝外膽管結(jié)石：典型的膽絞痛發(fā)作，黃疸、膽囊腫大，腹膜刺激征，輔助檢查。 3.肝膽管結(jié)石：肝膽管結(jié)石多發(fā)生在左外葉和右尾背支膽管。也可繼發(fā)肝外膽管結(jié)石。 1.消化道潰瘍：病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 2.傳染性肝炎：病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 3.壺腹周圍癌：梗阻性黃疸鑒別，無疼性、進行性黃疸，多伴有進行消瘦。 非手術治療