脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑(2018)8

1、 1脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑 （2018 年版） 路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為糖尿病足破潰期住院患者。 一、脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為脫疽（tcd 編碼：bwc200）。 西醫(yī)診斷：第一診斷為糖尿病性足?。╥cd-10 編碼：e14.606）。 （二）診斷依據(jù) 1.疾病診斷 （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （1994 年版） 。 （2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1995 年 10 月中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議的討論和意見。 2.分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可進(jìn)行分級。常用的分級方法為 wagn

2、er 分級法。 3.證候診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會周圍血管病分會制定的周圍血管科常見疾病證候診治指南(2015) （ 河北中醫(yī)2016 年第 1 期） 。 脫疽（糖尿病足破潰期）臨床常見證候： 陰虛血瘀，脈阻陰瘍證 濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證 （三）治療方案的選擇 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的“脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)診療方案（2018年版） ” 1.診斷明確，第一診斷為脫疽（糖尿病足破潰期）。 2.患者適合并接受中醫(yī)治療。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1.第一診斷必須符合脫疽（糖尿病足破潰期）的患者。 2.糖尿病足破潰期符合 wagner 分級 1-5 級的患者。 3.當(dāng)患者同時具

3、有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。 4.由肢體動脈硬化癥、血栓閉塞性脈管炎、自身免疫性疾病等引起的下肢動脈病變者，不進(jìn)入本路徑。 （六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集脫疽（糖尿病足破潰期）不同證候的主癥、次癥、舌、脈表現(xiàn)。重點觀察疼痛、潰瘍等主癥，注意證候的動態(tài)變化。 （七）入院檢查項目 1.必需的檢查項目 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝腎功能、血電解質(zhì)、血脂、心肌酶、凝血全項、d-二聚體、c 反應(yīng)蛋白、血糖、空腹血糖、餐后 2 小時血糖、糖化血紅蛋白、胰島素+c 肽、傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)+藥敏、心電圖、胸部及患足 x 線檢

4、查、血管檢查（下肢血管彩超、雙下肢多普勒超聲血流測定、踝肱指數(shù)-abi 測定等）、神經(jīng)檢查（128hz 音叉及 10g 單絲檢查）、超聲檢查（心臟、肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng) b 超）。 2.可選擇的檢查項目 根據(jù)病情需要，可選擇經(jīng)皮氧分壓、肌電圖（emg）神經(jīng)傳導(dǎo)檢查、ct 血管造影（cta）、磁共振血管造影（mra）和數(shù)字減影血管造影（dsa）、降鈣素原、24 小時動態(tài)心電圖等。 （八）治療方法 1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 （1）陰虛血瘀，脈阻陰瘍證：益氣養(yǎng)陰，活血托毒。 （2）濕熱瘀滯，脈絡(luò)毒腐證：解毒透膿，利濕通脈。 2.外治法 3.運動康復(fù) 4.西藥治療 5.護(hù)理調(diào)攝 （九）出院標(biāo)準(zhǔn)

5、1.創(chuàng)面穩(wěn)定，感染控制，壞死局限。 2.生命體征平穩(wěn)。 3.無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥/或合并癥。 （十）變異及原因分析 1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。 2.合并有心、腦、腎、肺等并發(fā)癥，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。 3.治療過程中發(fā)生了病情變化，如局部感染加重，需要截肢處理的，退出本路徑。 4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。 二、脫疽（糖尿病足破潰期）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單 適用對象：第一診斷為脫疽（糖尿病性足?。?（tcd 編碼：bwc200、icd-10 編碼：e.14.606） 患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號： 發(fā)病時間：年月

6、日時分 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天 實際住院日：天 時間 年月日（入院第 1 天） 目標(biāo) 初步診斷，評估病情，選擇治療方案。 主 要 診 療 工 作 完成病史采集與體格檢查 采集中醫(yī)四診信息 西醫(yī)診斷（病因、病理解剖、病理生理診斷等） 中醫(yī)診斷（病名和證型） 完成住院病歷和首次病程記錄 初步擬定診療方案 密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時監(jiān)護(hù) 向患者和（或）家屬交待病情 簽署“委托書”和“病情告知書” 上級醫(yī)師查房，明確診斷，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案 中醫(yī)辨證施治 防治并發(fā)癥 完成病歷書寫和病程記錄 輔助檢查項目 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食 記

7、 24 小時出入量，測體重 中藥湯劑辨證論治 中醫(yī)治療 瘡面治療 外治法 中藥靜脈注射劑 口服中成藥 飲食療法 康復(fù)療法 西藥 胰島素增敏劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 磺酰脲類 原劑量 劑量減少 劑量增加 雙胍類 原劑量 劑量減少 劑量增加 -葡萄糖苷酶抑制劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 臨時醫(yī)囑 必須檢查項目 血常規(guī) 尿常規(guī) 糞常規(guī)及潛血試驗 肝腎功能 血電解質(zhì) 血脂 心肌酶 凝血全項 血漿 d-二聚體 c 反應(yīng)蛋白 血糖 血糖（空腹血糖+三餐后兩小時血糖） 糖化血紅蛋白 胰島素+c 肽 傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏 血培養(yǎng)+藥敏 心電圖 胸部 x 線檢查 足部 x 線檢查 雙下肢血管彩超 胰島素

8、 原劑量 劑量減少 劑量增加 下肢多普勒超聲血流測定 踝肱指數(shù)（abi） 128hz 音叉及 10g 單絲檢查 超聲檢查（心臟、肝膽脾胰、泌尿系統(tǒng)） 主要 護(hù)理 工作 按入院流程做入院介紹 進(jìn)行入院健康教育 介紹入院各項檢查前注意事項 飲食指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo) 按照醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 生命體征監(jiān)測，出入量記錄 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 責(zé)任 護(hù)士 簽名 時間 醫(yī)師 簽名 時間 時間 年月日 （第 23 天） 年月日 （第 47 天） 目標(biāo) 完善相關(guān)檢查，針對疾病開展診療工作 初步評估治療效果，調(diào)整治療方案 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，明確診斷，調(diào)整或補(bǔ)充診療方案

9、完成病程記錄及主治醫(yī)師、主任醫(yī)師查房記錄 確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施 進(jìn)一步完善入院檢查 防治并發(fā)癥 中醫(yī)治療 瘡面治療 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整方案 中醫(yī)治療 瘡面治療 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食 記 24 小時出入量，測體重 測血壓 中藥湯劑辨證論治 中醫(yī)治療 瘡面治療 外治法 中藥靜脈注射劑 口服中成藥 西藥 胰島素增敏劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 磺酰脲類 原劑量 劑量減少 劑量增加 雙胍類 原劑量 劑量減少 劑量增加 -葡萄糖苷酶抑制劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 胰島素 原劑量 劑量減少 劑量增加 選用 臨時醫(yī)囑 繼續(xù)完善入院

10、檢查 長期醫(yī)囑 外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食 記 24 小時出入量，測體重 測血壓 中藥湯劑辨證論治 中醫(yī)治療 瘡面治療 中藥靜脈注射劑 口服中成藥 西藥 胰島素增敏劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 磺酰脲類 原劑量 劑量減少 劑量增加 雙胍類 原劑量 劑量減少 劑量增加 -葡萄糖苷酶抑制劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 胰島素 原劑量 劑量減少 劑量增加 選用 心電監(jiān)護(hù) 臨時醫(yī)囑 復(fù)查異常指標(biāo) 主要 護(hù)理 工作 完成各項入院檢查的護(hù)理操作 完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測 中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 飲食指導(dǎo) 安排陪護(hù)工作 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 完成常規(guī)生命體征的監(jiān)測 中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 飲食指導(dǎo)

11、安排陪護(hù)工作 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 責(zé)任 護(hù)士 簽名 時間 時間 醫(yī)師 簽名 時間 時間 時間 年月日 （第 710 天） 年月日 （第 1114 天內(nèi)，出院日） 目標(biāo) 鞏固治療效果 安排出院 主 要 診 療 工 作 住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房 書寫病程記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 中醫(yī)治療 瘡面治療 上級醫(yī)師查房確定出院 完成查房、出院記錄及出院診斷書 評估療效 出院后門診復(fù)診及藥物指導(dǎo) 主管醫(yī)師擬定隨訪計劃 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 瘡面門診繼續(xù)治療 通知出院 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑

12、 外科常規(guī)護(hù)理 分級護(hù)理 糖尿病飲食 記 24 小時出入量，測體重 測血壓 中藥湯劑辨證論治 中醫(yī)治療 瘡面治療 外治法 中藥靜脈注射劑 口服中成藥 西藥 胰島素增敏劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 磺酰脲類 原劑量 劑量減少 劑量增加 雙胍類 原劑量 劑量減少 劑量增加 -葡萄糖苷酶抑制劑 原劑量 劑量減少 劑量增加 胰島素 原劑量 劑量減少 劑量增加 選用 臨時醫(yī)囑 復(fù)查異常指標(biāo) 復(fù)查心電圖 復(fù)查傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 長期醫(yī)囑 停止所有長期醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 開具出院醫(yī)囑 出院帶藥 主要 護(hù)理 工作 生命體征的監(jiān)測、出入量記錄 疾病進(jìn)展教育 飲食指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 治療教育 出院宣教 交代出院后注意事項 藥物指導(dǎo) 指導(dǎo)患者門診復(fù)診及治療 幫助患者或家屬辦理離院手續(xù) 晨晚間護(hù)理、夜間巡視 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 如延期出院，原