胎盤(pán)早剝的超聲診斷

1、a1診斷及分析胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝超聲科王議迎a2 胎盤(pán)早剝定義：胎盤(pán)早剝定義： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤(pán)早期剝離。 胎盤(pán)早剝是危及母兒生命的產(chǎn)科急癥，發(fā)病急、進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)母體可發(fā)生大出血，或子宮胎盤(pán)卒中；胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)死亡。a3 胎盤(pán)早剝的發(fā)生與重度妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、腹部外傷、外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、宮腔內(nèi)壓驟減、孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位、絨毛膜炎、羊膜感染等因素有關(guān)。a4 胎盤(pán)早剝多有比較典型的臨床表現(xiàn)-腹痛及陰道流血，但部分患者無(wú)以上表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為胎動(dòng)異?；蛱ニ缹m內(nèi)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是重度胎盤(pán)早剝，陰道流血量的多少，不

2、能反映胎盤(pán)早剝的程度。a5 胎盤(pán)早剝分為隱性、顯性和混合性三類(lèi)： 顯性胎盤(pán)早剝指胎盤(pán)剝離面達(dá)胎盤(pán)邊緣，血液沿胎盤(pán)與子宮壁間隙流出宮腔，直達(dá)陰道。 隱性胎盤(pán)早剝指胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁，血液未沖破胎膜邊緣，血液積聚在胎盤(pán)中央或胎盤(pán)與宮壁之間。 混合性胎盤(pán)早剝則兼有前兩者特點(diǎn)。胎盤(pán)早剝分類(lèi)a6超聲特性 顯性剝離，胎盤(pán)后方無(wú)積血，胎盤(pán)形態(tài)無(wú)變化，超聲難以診斷。 隱性剝離，由于受剝離部位積聚血液的影響，剝離區(qū)胎盤(pán)增厚，向羊膜腔方向凸出，胎盤(pán)厚度5cm。a7 混合性剝離，胎盤(pán)與子宮壁之間形成的血腫內(nèi)部回聲雜亂，隨胎盤(pán)剝離出血時(shí)間的不同而表現(xiàn)不一：急性期（10-48h）包塊內(nèi)較為均勻的高回聲；剝離出血后3

3、-7d為等回聲；1-2w后為內(nèi)部夾有強(qiáng)回聲團(tuán)的無(wú)回聲；2w后部分血塊變?yōu)闊o(wú)回聲。a8a9 如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)透聲差，可見(jiàn)漂浮點(diǎn)狀低回聲或團(tuán)塊。 剝離面積過(guò)大可出現(xiàn)胎心減慢甚至胎死宮內(nèi)。a10胎盤(pán)剝離早期胎盤(pán)剝離早期：胎盤(pán)與子宮壁間見(jiàn)邊緣粗糙、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀高回聲、不均質(zhì)低回聲或雜亂回聲，有時(shí)為條帶狀回聲。有時(shí)胎盤(pán)后無(wú)明顯血腫聲像，僅有胎盤(pán)異常增厚（注意對(duì)比歷史報(bào)告），呈不均增強(qiáng)回聲。a11a12 胎盤(pán)剝離后期胎盤(pán)剝離后期：胎盤(pán)剝離出血不多自行停止后，胎盤(pán)后血腫數(shù)天后逐漸液化，內(nèi)回聲變?yōu)闊o(wú)回聲，與子宮壁界限分明；以后血腫機(jī)化，表現(xiàn)為不均質(zhì)高回聲團(tuán)，產(chǎn)后檢查胎盤(pán)局部

4、有機(jī)化凝血塊。a13 最常見(jiàn)的剝離部位是胎盤(pán)邊緣（絨毛膜下出血），但常有離開(kāi)胎盤(pán)邊緣的離心性擴(kuò)展。如果血塊溶解邊長(zhǎng)透聲可的無(wú)回聲區(qū)，應(yīng)與尚未融合的羊膜與絨毛膜形成的胚外體腔相鑒別。a14 典型的胎盤(pán)早剝，超聲表現(xiàn)為胎盤(pán)明顯增厚，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲不均勻，胎盤(pán)血腫為增厚的胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)或后方見(jiàn)混合回聲包塊； 不典型胎盤(pán)早剝超聲表現(xiàn)為： （1）胎盤(pán)與宮壁間較小的圓形低、無(wú)回聲，甚至在胎盤(pán)與宮壁間僅見(jiàn)窄帶狀、眉筆樣低無(wú)回聲，與宮壁分界欠清晰； （2）胎盤(pán)僅局部增厚，內(nèi)部回聲均勻； （3）胎盤(pán)彌漫性增厚，回聲均勻增強(qiáng)，與肌壁間未見(jiàn)異?；芈?。a15a16 超聲是診斷胎盤(pán)早剝最重要的輔助檢查手段，底蛻膜回聲消失，為

5、胎盤(pán)早剝的最早征象。 如果胎盤(pán)與子宮之間出現(xiàn)液性暗區(qū)或界限不清時(shí)，其提示有胎盤(pán)后血腫，當(dāng)?shù)淄懩ぱ芷屏?，在絨毛膜板下形成血腫，超聲圖像為片狀液性暗區(qū)，凸向羊膜腔為胎盤(pán)早剝的典型超聲表現(xiàn)。a17a18漏診原因分析a19 （1）后壁側(cè)壁宮底胎盤(pán)易漏診與超聲聲束的掃查角度有關(guān)，增厚的側(cè)胎盤(pán)被誤認(rèn)為前后壁胎盤(pán)緊貼，增厚的胎盤(pán)被誤認(rèn)為胎盤(pán)水腫； （2）胎盤(pán)后方的條狀無(wú)回聲區(qū)被誤認(rèn)為胎盤(pán)靜脈叢血管：胎盤(pán)后靜脈叢邊緣較整齊，可見(jiàn)網(wǎng)格狀回聲及血液流動(dòng)； （3）胎盤(pán)邊緣的血腫：當(dāng)血腫回聲與胎盤(pán)回聲相似時(shí)，易將其誤診為前置胎盤(pán)，其內(nèi)無(wú)彩色血流信號(hào)有助于診斷；a20 （4）胎盤(pán)早剝形成血腫，但血腫致胎膜破裂后進(jìn)入羊

6、膜腔； （5）胎盤(pán)早剝恰位于輸卵管開(kāi)口處，血液沿輸卵管開(kāi)口處流入腹腔，沒(méi)有在胎盤(pán)后方積聚； （6）胎盤(pán)局部底蛻膜出血量少或隱性出血時(shí)，胎盤(pán)于宮壁間探查不到液性回聲，很容易發(fā)生漏診。 （7）不典型胎盤(pán)早剝的孕婦早期臨床癥狀不典型，缺乏胎盤(pán)早剝常見(jiàn)的好發(fā)因素及誘因，超聲圖像不典型，超聲檢查時(shí)未結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，易發(fā)生漏診。a21a22 如何減少漏診a23 對(duì)附著子宮后壁、宮底及后壁的胎盤(pán)要多方位仔細(xì)掃查,掃查中放慢速度，不過(guò)度壓探頭，尤其移動(dòng)到孕婦肌緊張及壓痛明顯處，應(yīng)格外注意聲像的變化，發(fā)現(xiàn)不典型聲像圖時(shí)，應(yīng)矢狀切面和橫切面反復(fù)檢查；a24 胎盤(pán)后方血流信號(hào)消失，無(wú)明顯原因的胎兒臍動(dòng)脈血流異?？?/p>

7、能是胎盤(pán)早剝直接征象，須提高警惕。 臨床表現(xiàn)可疑胎盤(pán)早剝而超聲檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)囑有病情變化時(shí)及時(shí)隨診。a25超聲檢查要點(diǎn)：超聲檢查要點(diǎn)：1.彩色超聲檢查顯示各類(lèi)出血性改變形成之血腫內(nèi)均無(wú)血流信號(hào)無(wú)血流信號(hào)。2.超聲檢查時(shí)注意胎兒心率變化注意胎兒心率變化，當(dāng)剝離面大，出血多時(shí)，胎兒因缺氧而心跳停止。3.有血性羊水血性羊水時(shí)，羊水區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)散在漂浮的小光點(diǎn)回聲。4.重視病史和體征病史和體征，剝離面積小、臨床癥狀輕時(shí)容易漏診，掃查時(shí)應(yīng)仔細(xì)。5.后壁胎盤(pán)后壁胎盤(pán)分辨力差，不易診斷；儀器分辨率及操作者的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)也是影像診斷的重要因素。a26鑒別診斷鑒別診斷 胎盤(pán)早剝不典型者早期診斷困難，除應(yīng)與胎盤(pán)后靜脈

8、叢，胎盤(pán)后血管擴(kuò)張，子宮肌瘤變性，子宮腺肌癥等相鑒別外，還應(yīng)與胎盤(pán)血管瘤、子宮局部收縮、胎盤(pán)邊緣出血、胎盤(pán)內(nèi)血池等鑒別。a27a28 （1）胎盤(pán)腫瘤胎盤(pán)腫瘤：多見(jiàn)于胎盤(pán)子面或臍帶附著的胎盤(pán)處，突向羊膜腔，與正常胎盤(pán)組織之間有明顯界限，內(nèi)部由動(dòng)靜脈及結(jié)締組織構(gòu)成，血流信號(hào)豐富，彩色多普勒血流呈現(xiàn)高峰低阻血流頻譜。a29 通常追蹤觀察可區(qū)分。子宮肌壁收縮是暫時(shí)性的很快就恢復(fù)正常，子宮肌瘤通常較血腫固定，在嚴(yán)密監(jiān)視的短時(shí)間內(nèi)不會(huì)長(zhǎng)大，而血腫很可能增大。另外通過(guò)彩色多普勒血流顯像亦可幫助鑒別，因肌壁和肌瘤均有較豐富的血管，且肌瘤內(nèi)部血流在子宮收縮時(shí)較少，而血腫內(nèi)無(wú)血流顯示。a30 （2）子宮局部收縮子

9、宮局部收縮：宮縮時(shí)胎盤(pán)與子宮肌層增厚，其間可見(jiàn)規(guī)則的胎盤(pán)后靜脈叢，內(nèi)部回聲均勻，多共同突向羊膜腔內(nèi)?；颊邿o(wú)腹痛、陰道流血、腹肌緊張、子宮壓痛等臨床表現(xiàn)，適當(dāng)休息后，宮縮可緩解恢復(fù)。a31 （3）胎盤(pán)內(nèi)血池胎盤(pán)內(nèi)血池：在胎盤(pán)絨毛中心無(wú)絨毛處，胎盤(pán)內(nèi)近圓形無(wú)回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)細(xì)密的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲從側(cè)壁快速流入。a32（4 4）胎盤(pán)囊腫）胎盤(pán)囊腫：位于胎盤(pán)內(nèi)的羊膜面或母面，邊緣清楚，圓形，內(nèi)為無(wú)回聲。a33 （5）胎盤(pán)邊緣出血胎盤(pán)邊緣出血：是邊緣靜脈撕裂照成的低壓性出血，表現(xiàn)靠近胎盤(pán)邊緣的胎膜與子宮肌壁間的液性暗區(qū)；病理基礎(chǔ)為絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜間；有陰道流血、腹痛等表現(xiàn)。治療原

10、則完全不同于胎盤(pán)早剝，一旦明確診斷，檢測(cè)血腫、凝血功能及主要臟器功能變化的同時(shí)，積極給予抑制宮縮，止血及糾正貧血治療，盡可能延長(zhǎng)孕周。a34 （6）胎盤(pán)局部低回聲胎盤(pán)局部低回聲：胎盤(pán)內(nèi)局部回聲較周?chē)ケP(pán)低，界限較清晰，其內(nèi)部局部回聲較周?chē)ケP(pán)低，界限較清晰，其內(nèi)部及肌壁間血流信號(hào)無(wú)異常。 （7）異常胎盤(pán)異常胎盤(pán)：如帆狀胎盤(pán)臍根部血管破裂，膜狀胎盤(pán)邊緣破裂出血等相鑒別。a35子宮胎盤(pán)卒中a36 胎盤(pán)早期剝離時(shí)，發(fā)生內(nèi)出血，血液積聚于胎盤(pán)子宮壁之間，壓力逐漸增大而使血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可斷裂變性。血液浸潤(rùn)深達(dá)子宮漿膜層時(shí)，子宮表面出現(xiàn)紫色瘀斑，尤其在胎盤(pán)附著處特別顯著，稱為子宮胎盤(pán)卒中。 更嚴(yán)重時(shí)，血液可從子宮肌層滲入闊韌帶及輸卵管系膜等處，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔，因此，胎盤(pán)早期剝離或子宮胎盤(pán)卒中發(fā)生時(shí)，