靜注人免疫球蛋白的臨床應(yīng)用

1、 深圳市南山區(qū)婦幼保健院深圳市南山區(qū)婦幼保健院 藥劑科藥劑科肖平肖平1 內(nèi)內(nèi) 容容一、基本概念一、基本概念二、藥理作用二、藥理作用三、適應(yīng)癥三、適應(yīng)癥四、臨床應(yīng)用四、臨床應(yīng)用五、不良反應(yīng)五、不良反應(yīng)六、禁忌六、禁忌七、注意事項七、注意事項八、貯藏八、貯藏九、使用技巧九、使用技巧2一、基本概念：一、基本概念：n概念：概念：丙種球蛋白（別名：免疫血清球蛋白，人血丙種球蛋白，丙種球蛋白，靜丙種球蛋白（別名：免疫血清球蛋白，人血丙種球蛋白，丙種球蛋白，靜脈注射用人免疫球蛋白）人體受到抗原（如細菌、病毒及其他毒素或異物）刺激后，脈注射用人免疫球蛋白）人體受到抗原（如細菌、病毒及其他毒素或異物）刺激后，由

2、淋巴細胞由淋巴細胞B B細胞合成的一類具有抗體活性的球蛋白。注：由于人血中的免疫球蛋細胞合成的一類具有抗體活性的球蛋白。注：由于人血中的免疫球蛋白大多數(shù)為丙種球蛋白，有時丙種球蛋白也被混稱為白大多數(shù)為丙種球蛋白，有時丙種球蛋白也被混稱為“免疫球蛋白免疫球蛋白”。n分布：分布：主要存在于血漿中，也見于其他體液、組織和一些分泌液中。主要存在于血漿中，也見于其他體液、組織和一些分泌液中。 人人 人血漿內(nèi)的免疫球蛋白有五類，即人血漿內(nèi)的免疫球蛋白有五類，即IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、IgDIgD、IgEIgE。其中。其中IgGIgG是是最主要的免疫球蛋白，約占人血漿丙種球蛋白的最主要的免

3、疫球蛋白，約占人血漿丙種球蛋白的70%70%。n制備：制備：用乙型肝炎疫苗免疫健康人后，取其血漿或血清，經(jīng)低溫乙醇法純化制備用乙型肝炎疫苗免疫健康人后，取其血漿或血清，經(jīng)低溫乙醇法純化制備的免疫球蛋白制劑，含有的免疫球蛋白制劑，含有10%10%的蛋白質(zhì)，其中的蛋白質(zhì)，其中90%90%以上為人血丙種球蛋白，并含有以上為人血丙種球蛋白，并含有一定量乙肝表面抗體及白喉抗體。由于丙種球蛋白含有各種抗體，故可在短期內(nèi)為一定量乙肝表面抗體及白喉抗體。由于丙種球蛋白含有各種抗體，故可在短期內(nèi)為機體提供被動免疫，加強其免疫狀態(tài)，從而達到預(yù)防及提高療效的作用。機體提供被動免疫，加強其免疫狀態(tài)，從而達到預(yù)防及提高

4、療效的作用。n分類：分類：按給藥途徑分為：靜注人免疫球蛋白和肌肉注射人免疫球蛋白。按給藥途徑分為：靜注人免疫球蛋白和肌肉注射人免疫球蛋白。 我我 我院我院現(xiàn)用為靜注人免疫球蛋白現(xiàn)用為靜注人免疫球蛋白(IVIG)3n1.抗感染抗感染 I IVIG中含有多價抗原特異性中含有多價抗原特異性IgG抗體。具有抗病毒、抗細菌和抗巨細胞病毒抗原多抗體。具有抗病毒、抗細菌和抗巨細胞病毒抗原多種功能，種功能，IVIG中還存在抗鏈球菌致熱性外毒素（中還存在抗鏈球菌致熱性外毒素（SPDA）和抗葡萄球菌腸毒素抗體，）和抗葡萄球菌腸毒素抗體，可直接中和毒素使其血濃度下降，從而改善臨床可直接中和毒素使其血濃度下降，從而改

5、善臨床癥狀。癥狀。n2.抗炎性介質(zhì)和細胞因子的抗炎性介質(zhì)和細胞因子的作用作用 I IVIG直接抑制未成熟直接抑制未成熟T細胞的成熟和增殖，從而抑制了細胞因子、炎性介質(zhì)（細胞的成熟和增殖，從而抑制了細胞因子、炎性介質(zhì)（IL2.3.4.5.10和和TNF ）的分泌與產(chǎn)生，）的分泌與產(chǎn)生，IVIG中有特異性抗中有特異性抗白細胞介素白細胞介素1(IL-1)、白細胞白細胞介素介素6(IL-6)、白細胞介素白細胞介素8(IL-8)和腫瘤壞死因子和腫瘤壞死因子(TNF)抗體，可直接中和這些炎性介質(zhì)抗體，可直接中和這些炎性介質(zhì)和細胞因子，使其血中濃度和細胞因子，使其血中濃度下降。下降。 IVIG中大量中大量I

6、gG的的Fc段可與吞噬細胞上的段可與吞噬細胞上的Fc受體結(jié)合使其不能與自身抗體以及相受體結(jié)合使其不能與自身抗體以及相應(yīng)的細胞因子結(jié)合，吞噬細胞不被激活，故使機體組織和細胞不受應(yīng)的細胞因子結(jié)合，吞噬細胞不被激活，故使機體組織和細胞不受破壞。破壞。n3.免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用 IVIG對對T、B淋巴細胞免疫功能有調(diào)節(jié)增強作用，提高了機體抗感染的淋巴細胞免疫功能有調(diào)節(jié)增強作用，提高了機體抗感染的能力。能力。 大大量量IgG可與患者血中抗原結(jié)合，改變其比例，使免疫復(fù)合物分子變小，不易沉積，可與患者血中抗原結(jié)合，改變其比例，使免疫復(fù)合物分子變小，不易沉積，從而避免補體激活沉積后產(chǎn)生的免疫性血管內(nèi)炎癥，

7、故從而避免補體激活沉積后產(chǎn)生的免疫性血管內(nèi)炎癥，故IVIG在臨床上可有效地治療過在臨床上可有效地治療過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎等敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動脈炎等疾病。疾病。4二、藥理作用：二、藥理作用：n 1、原發(fā)性或繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病、原發(fā)性或繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病（選（選擇擇性性lgA缺乏癥除外缺乏癥除外）。）。n 2、各種嚴重感染的預(yù)防和治療。、各種嚴重感染的預(yù)防和治療。n 3、自身免疫性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎病、類風(fēng)、自身免疫性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、川崎病、類風(fēng) 濕性關(guān)節(jié)炎等。濕性關(guān)節(jié)炎等。n 4、腎臟疾病，如、腎臟疾病，如lgA腎病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。腎

8、病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等。5三、適應(yīng)癥：三、適應(yīng)癥：n1.細菌感染性細菌感染性疾病疾病 a.新生兒及早產(chǎn)兒敗血癥 早產(chǎn)兒因胎盤轉(zhuǎn)移輸送的母體IgG不足，血清IgG水平較低，故 可考慮用IVIG預(yù)防治療。 方法：新生兒細菌感500mg/kg.d,每周一次,共4次。 早產(chǎn)兒細菌感染500750mg/kg.d.每2周1次，共3次。 b.燒傷膿毒敗血癥 細菌所致的膿毒敗血癥是導(dǎo)致燒傷病人死亡的主要原因，免疫 球蛋白的水平與燒傷面積的燒傷后的時間在關(guān)，燒傷后48小時 內(nèi)IgG水平下降，主要與IgG的分解有關(guān)，而與合成速度無關(guān)。 常用劑量為400mg-750mg/kg.d。n2.病毒感染病毒感染 a.

9、巨細胞病毒感染 IVIG能防止或緩解病毒感染，尤其對巨細胞病毒感染為著。 常用方法400500mg/kg.d,每周1次，連用48周。6四、臨床應(yīng)用：四、臨床應(yīng)用：n3.血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 a.原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜 IVIG通過干擾對被抗體覆蓋的血小板脾臟FC受體介導(dǎo)的免疫清除過程而起作用，其它作用機制包括阻斷網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、免疫修飾的抗特異性抗體。 常用劑量：400mg/kg.d,連用5天。亦可用10002000mg/kg.d,用12天。 b.粒細胞減少癥粒細胞減少癥 IVIG通過阻斷FC受體及減少抗中性粒細胞抗菌受體的合成而起作用，IVIG可改善中性粒細胞的化學(xué)趨

10、化性，對抗抗中性細胞抗體。 常用劑量：400mg/kg.d,用13天。 c.自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 免疫抑制劑及脾切除是治療自體免疫性溶血的主要方法，特別是由IgG型溶血性抗體導(dǎo)致的自身免疫性溶血效果尤為顯著。 劑量：1000mg/kg.d，每2天1次，共2次或400mg/kg.d，連用5天。7四、臨床應(yīng)用：四、臨床應(yīng)用：n3.血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病 d.慢性淋巴細胞性白血病慢性淋巴細胞性白血病 IVIG能有效的降低感染，改善出血和貧血癥狀，使病情得到好轉(zhuǎn)。 劑量：400mg/kg.d,每隔3周1次，共6次。 e.急性再生障礙性貧血（再障）急性再生障礙性貧血（再障） 急性再

11、障預(yù)后差，病死率高，大劑量IVIG可起到清除侵入骨髓干細胞及微環(huán)境中造成干細胞生長抑制的有關(guān)病毒的作用，并有可能清除造成部分再障發(fā)病的病毒感染，并通過免疫介導(dǎo)機制殺傷某些抑制干細胞生長的淋巴細胞克隆，與干擾素等淋巴因子結(jié)合，去除對干細胞生長的抑制作用。 常用劑量：1000mg/kg.d,每4周1次，顯效后延長間隔時間，共410次。8四、臨床應(yīng)用：四、臨床應(yīng)用：n4.結(jié)締組織病結(jié)締組織病 a.川畸病川畸病 早期使用IVIG能有效地降低冠狀動脈異常的發(fā)生率，并能顯著減少發(fā)熱及急性期反應(yīng)的實驗室異常指標(biāo)，有迅速的全身抗炎作用 常用劑量400mg/kg.d,連用5天，或2000mg/kg.d,只用1次

12、，如無效可追加1次，追加劑量為1000mg/kg。 b.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） IVIG對嚴重急性期SLE有一定的治療作用，可使病情得到持續(xù)的緩解，但對慢性病例還需要進一步研究探討。 常用劑量150400mg/kg.次，連續(xù)25天。9四、臨床應(yīng)用：四、臨床應(yīng)用：n1.副作用副作用 a.過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 發(fā)生率：115%，若用量1g/kg,副作用增多 表現(xiàn)：多在輸液30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為暫時性發(fā)熱、畏寒、及皮膚潮紅、胸悶、心悸、惡心或嘔吐，極少數(shù)發(fā)生哮喘與過敏性休克。在原發(fā)性IgA缺乏癥患兒，因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗體，IVIG中多少含有IgA,故靜點IVIG

13、時易導(dǎo)致嚴重過敏性休克，故此類患兒不宜使用IVIG。 b. 并發(fā)感染并發(fā)感染 國外報道應(yīng)用IVIG可產(chǎn)生丙肝、非感染性腦膜炎、艾滋病、急性溶血和腎功能減退，國內(nèi)尚無如此嚴重的副作用報告。n2.對策對策 a.控制控制IVIG的輸注速度和劑量的輸注速度和劑量 推薦靜脈點滴2.5%濃度的IVIG溶液以0.55.0mg/kg.min為宜。 每天劑量為400mg/kg.10五、不良反應(yīng)與對策五、不良反應(yīng)與對策 如病種與病情需超大劑量（1.0g/kg.d)時，應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)，隨時調(diào)整點滴速度與劑量，必要時用地塞米松2.55.0mg/次靜注緩解。 b.預(yù)防過敏反應(yīng)：預(yù)防過敏反應(yīng)：對有各種過敏史患兒，

14、用IVIG前給予抗組織胺類藥物或地塞米松預(yù)防十分必要。 c.嚴格掌握適應(yīng)癥，在了解該病發(fā)病機理基礎(chǔ)上，選擇性地應(yīng)用嚴格掌握適應(yīng)癥，在了解該病發(fā)病機理基礎(chǔ)上，選擇性地應(yīng)用IVIG。在常規(guī)治療該病有效時，亦不首選IVIG，因該藥價昂貴，無原則地應(yīng)用，也增加副作用的機會。 d.加強加強IVIG生產(chǎn)提煉技術(shù)，繼續(xù)鞏固與加強對感染因子的監(jiān)測與殺生產(chǎn)提煉技術(shù)，繼續(xù)鞏固與加強對感染因子的監(jiān)測與殺滅措施，并能制備出高效價的特異性抗體，通過補充針對性單克滅措施，并能制備出高效價的特異性抗體，通過補充針對性單克隆抗體，就可進一步減少劑量，提高療效，并可減少副作用。隆抗體，就可進一步減少劑量，提高療效，并可減少副作

15、用。11五、不良反應(yīng)與對策五、不良反應(yīng)與對策n1、對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史的病人。、對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史的病人。n2、選擇性、選擇性lgA缺乏癥病人禁用，因本品含有少量缺乏癥病人禁用，因本品含有少量lgA，此類，此類病人有產(chǎn)生病人有產(chǎn)生lgA抗體的傾向，在應(yīng)用含抗體的傾向，在應(yīng)用含lgA的制品后，可能產(chǎn)的制品后，可能產(chǎn)生嚴重的反應(yīng)（移植物抗宿主反應(yīng)）生嚴重的反應(yīng)（移植物抗宿主反應(yīng)）12六、禁忌六、禁忌n1.本品專供靜脈輸注用。本品專供靜脈輸注用。n2.如需要，可以用如需要，可以用5%葡萄糖溶液稀釋本品，但糖尿病患者應(yīng)慎葡萄糖溶液稀釋本品，但糖尿病患者應(yīng)慎用。用。n3

16、.藥液呈現(xiàn)混濁、沉淀、異物、或瓶子有裂紋、過期失效，不藥液呈現(xiàn)混濁、沉淀、異物、或瓶子有裂紋、過期失效，不得使用。得使用。n4.本品開啟后，應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。本品開啟后，應(yīng)一次輸注完畢，不得分次或給第二人輸用。n5.有嚴重酸堿代謝紊亂的病人應(yīng)慎用。有嚴重酸堿代謝紊亂的病人應(yīng)慎用。13七、注意事項七、注意事項n于于28避光保存和運輸。避光保存和運輸。14八、貯藏八、貯藏n1、丙種球蛋白注入人體后產(chǎn)生的免疫力是被動給予的，不是、丙種球蛋白注入人體后產(chǎn)生的免疫力是被動給予的，不是自身主動產(chǎn)生的，一般自身主動產(chǎn)生的，一般2周就被排泄，之后體內(nèi)丙種球蛋白的周就被排泄，之后體內(nèi)丙種球

17、蛋白的含量又恢復(fù)到原來水平，要長期保持體內(nèi)所含丙種球蛋白的高含量又恢復(fù)到原來水平，要長期保持體內(nèi)所含丙種球蛋白的高水平，就必須每隔水平，就必須每隔2周注射周注射1次。次。n2、應(yīng)用丙種球蛋白有一定的適應(yīng)癥，因為該藥隨所含抗體量、應(yīng)用丙種球蛋白有一定的適應(yīng)癥，因為該藥隨所含抗體量的不同而預(yù)防效果各異。普通的丙種球蛋白主要用于預(yù)防麻疹、的不同而預(yù)防效果各異。普通的丙種球蛋白主要用于預(yù)防麻疹、甲肝、流行性腮腺炎等，想用丙種球蛋白來預(yù)防各種疾病是不甲肝、流行性腮腺炎等，想用丙種球蛋白來預(yù)防各種疾病是不可能的?？赡艿?。n3、如果反復(fù)注射丙種球蛋白，因其本身可作為抗原，刺激人、如果反復(fù)注射丙種球蛋白，因其本身可作為抗原，刺激人體產(chǎn)生一種對抗丙種球蛋白的抗體，即抗抗體，一旦再注射丙體產(chǎn)生一種對抗丙種球蛋白的抗體，即抗抗體，一旦再注射丙種球蛋白，就會被抗體中和，不能發(fā)揮其抗病作用。種球蛋白，就會被抗體中和，不能發(fā)揮其抗病作用。15九、使用技巧九、使用技巧n4、人體自身能夠合成丙種球蛋白，如經(jīng)常使用外來藥品，就、人體自身能夠合成丙種球蛋白，如經(jīng)常使用外來藥品，就會抑制自身抗體的產(chǎn)生，從而降低機體的抗病能力。會抑制自身抗體的產(chǎn)生，從而降低機體的抗病能力。n5、由于丙種球蛋白是血液制品，萬一在來