兒科哮喘ppt課件

1、支氣管哮喘支氣管哮喘(Bronchial asthma)v流行病學(xué)流行病學(xué)v病因病因v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v病理病理v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v輔助檢查輔助檢查v診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v治療治療v預(yù)防預(yù)防1994年年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA 哮喘是氣道慢性炎癥性疾病哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以吸入激素抗炎為主的防治措施 以以PEF為主的自我管理方法為主的自我管理方法哮喘的定義哮喘的定義多種炎性細(xì)胞多種炎性細(xì)胞細(xì)胞組分細(xì)胞組分氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥,v定義定義v

2、病因病因v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v病理病理v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v輔助檢查輔助檢查v診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v治療治療v預(yù)防預(yù)防2 or more children are likely to have asthmaIn a classroom of 30 children014歲兒童哮喘的患病率歲兒童哮喘的患病率:全國(guó)全國(guó)19881990年年0.112.03%，2000年年0.123.34%； 重慶市重慶市90年代初年代初1.65%,20002001年達(dá)年達(dá)5.33%；首次發(fā)?。菏状伟l(fā)?。?0%5歲歲,50%1月；月；無(wú)感染癥或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；無(wú)感染癥或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；支擴(kuò)劑（喘樂(lè)寧）咳嗽緩解（基

3、本診斷條件）；支擴(kuò)劑（喘樂(lè)寧）咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史，氣道高反應(yīng)性，皮膚變輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史，氣道高反應(yīng)性，皮膚變異原（異原（+）；）；除外其他原因引起的慢性咳嗽；除外其他原因引起的慢性咳嗽； 分期與分級(jí)一、分期一、分期 哮喘可分為三期：急性發(fā)作期(acute exacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度的出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)

4、治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。 43 分期與分級(jí)二、分級(jí) 哮喘的分級(jí)包括病情嚴(yán)重程度分級(jí)、哮喘控制水平分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。1，病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：病情嚴(yán)重程度的分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)（表1）。2，控制水平的分級(jí)：哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制（表2）。3，哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重

5、的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，顧應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見表3。 44表1 兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能（5歲者適用）急性發(fā)作（需使用全身激素治療）5歲間歇狀態(tài)（第1級(jí)）2d/周，發(fā)作間歇無(wú)癥狀 無(wú)2d/周 無(wú)0-1次/年輕度持續(xù)（第2級(jí)）2d/周，但非每日有癥狀1-2次/月2d/周，但非每天使用輕微受限6個(gè)月內(nèi)2次，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)（第3級(jí)）每天有癥

6、狀3-4次/月每天使用部分受限重度持物（第4級(jí)）每天持續(xù)有癥狀1次/月每天多次使用嚴(yán)重受限5歲間歇狀態(tài)（第1級(jí)）2d/周，發(fā)作間歇無(wú)癥狀2次/月2d/周 無(wú)FEV1或PEF正常預(yù)計(jì)值80%，PEF或FEV1變異率20%0-1次/年 45表2 兒童哮喘控制水平分級(jí)嚴(yán)重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能（5歲者適用）定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作（需使用全身激素治療）控制無(wú)（或2d/周） 無(wú)無(wú)（或2次/周） 無(wú)正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制2d/周或2d/周但多次出現(xiàn) 有2次/周 有正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未

7、控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)3項(xiàng)“部分控制”中的特征3次/年注：(1)評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； (2)出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案時(shí)候需要調(diào)整 46表3 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)說(shuō)話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式連續(xù)成句成短句單字不能講話精神意識(shí)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加 減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）略增加增加明顯增加脈率變慢或不規(guī)則奇脈

8、不存在，1.33可有，1.333.33常有，2.675.33無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%80608060 或治療效應(yīng)維持2 h33PaO2(吸空氣,kPa)正常88，可能有紫紺 呼吸衰竭PaCO2(kPa)666，短時(shí)內(nèi)明顯上升 呼吸衰竭SaO2（吸空氣）0.950.920.950.900.92 47 治 療一、治療的目標(biāo) (1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)使肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、預(yù)防原則 哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范

9、、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。 48v定義定義v流行病學(xué)流行病學(xué)v病因病因v發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v病理病理v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v輔助檢查輔助檢查v診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v治療治療v預(yù)防預(yù)防原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解

10、癥狀、抗炎、平喘發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健自我保健 短效吸入型短效吸入型 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物短效茶堿短效茶堿吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑激動(dòng)劑抗白三烯藥物抗白三烯藥物緩釋茶堿緩釋茶堿色甘酸鈉色甘酸鈉尼多克羅米尼多克羅米口服口服激素激素吸入短效吸入短效 2 受體受體激動(dòng)劑：激動(dòng)劑：吸入長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效 2 受體受體激動(dòng)劑：持續(xù)激動(dòng)劑：持續(xù)812小時(shí)小時(shí)口服長(zhǎng)效口服長(zhǎng)效 2 受體受體激動(dòng)劑

11、：激動(dòng)劑：松弛氣道平滑肌，擴(kuò)張支氣管松弛氣道平滑肌，擴(kuò)張支氣管穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜增加氣道的粘液纖毛清除力增加氣道的粘液纖毛清除力改善呼吸肌的收縮力改善呼吸肌的收縮力糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素口服：強(qiáng)地松，口服：強(qiáng)地松，17日日靜脈：琥珀酸氫化可的松靜脈：琥珀酸氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍，或甲基強(qiáng)的松龍，2 3 次日次日干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成減少微血管滲漏減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子合成抑制細(xì)胞因子合成增加氣道平滑肌對(duì)增加氣道平滑肌對(duì) 2 2激動(dòng)劑的敏感性激動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性降低氣道高反應(yīng)性氨茶堿氨茶堿 35mg/kg/ 次次G

12、S.3050ml IV 滴滴2030 分鐘，每分鐘，每68小小 時(shí)重復(fù)，重癥：時(shí)重復(fù)，重癥：0.60.9mg/kg/hX3h 維持，血濃度：維持，血濃度：5 15 g/ml, 如如20 g/ml, 即發(fā)生不良反應(yīng)即發(fā)生不良反應(yīng)抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物-溴化異丙托品溴化異丙托品 霧化溶液：每霧化溶液：每1ml含藥物含藥物250ug 6歲，每次歲，每次0.51.0ml，每日，每日3次次抗生素抗生素吸入激素：吸入激素：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松丁地去炎松丁地去炎松舒利迭舒利迭吸入劑型：吸入劑型：壓力定量吸入氣霧劑（壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑干粉吸入劑溶液霧化吸入溶液霧化吸入白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑抗過(guò)敏藥物抗過(guò)敏藥物 特異性免疫脫敏特異性免疫脫敏免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者給氧給氧糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物氨茶堿氨茶堿硫酸鎂硫酸鎂其他治療其他治療機(jī)械通氣機(jī)械通氣持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難呼吸音減低呼吸音減低過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙意識(shí)障礙吸入吸入40%的氧發(fā)紺無(wú)改善的氧發(fā)紺無(wú)改善PaCO265mmHgv定義定義v流行病學(xué)流行病