錢乙《小兒藥證直訣》調(diào)理脾胃思想探析

1、錢乙小兒藥證直訣調(diào)理脾胃思想探析【摘要】錢乙小兒藥證直訣重視小兒脾胃的調(diào)理。小兒脾胃 嬌弱，調(diào)治不當(dāng)，則變證百出。錢乙在脾胃受損諸證的治療中形成了獨(dú) 特的辨治特色。辨證上，詳審病情，參以時(shí)節(jié),細(xì)辨寒熱虛實(shí)，詳分輕重 緩急；治療上，妙用溫涼補(bǔ)瀉之法，遣藥重在運(yùn)脾，所創(chuàng)劑型豐富，輕巧 靈活。錢乙調(diào)理脾胃思想對后世的影響遠(yuǎn)超出兒科范疇,如補(bǔ)土派調(diào)脾 胃、保后天的理論即是對錢氏思想的完善與發(fā)揮,值得當(dāng)今臨床發(fā)掘應(yīng) 用?！娟P(guān)鍵詞】錢乙；小兒藥證直訣；調(diào)理脾胃錢乙小兒藥證直訣（以下簡稱直訣）重視調(diào)護(hù)脾胃。全書 共3卷，上卷脈證治法81條，論及脾胃者42條，中卷病案23貝山從脾 胃而治者12則 下卷列小兒病

2、證諸方121首,理脾胃者66首?？梢? 錢乙調(diào)理脾胃思想貫穿了兒科理、法、方、藥始終?，F(xiàn)就其調(diào)理小兒 脾胃思想梳理如下。1脾胃嬌嫩，調(diào)治失宜，變證白出錢乙將小兒生理病理特點(diǎn)概括為“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易 熱”1。脾胃之常、之變尤是如此。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充,脾胃尚 未成熟，納運(yùn)功能不足。然而小兒處于迅速生長發(fā)育的階段，對水谷精 微需求量大,脾胃負(fù)擔(dān)較重，且小兒飲食不知自節(jié),寒暖不知自調(diào)，易傷 及脾胃；加之醫(yī)生易對治小兒疾病的診斷不明，補(bǔ)瀉溫涼無度,復(fù)傷脾 胃，致寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見，甚則危及小兒生命。如疳證為古代兒科四大 難證之一，直訣諸疳指出：“疳，皆脾胃病,亡津液z所作也。因 大病或吐

3、瀉后，以藥吐下，致脾胃虛弱亡津液。且小兒病疳，皆愚醫(yī)之所 壞病” 2 20o 乂如直訣卷中“辛氏女，子五歲” 2 40案，患 兒病蟲痛，直訣蟲痛云：“小兒本怯者多此病” 2 22o此為本 虛標(biāo)實(shí)證,治當(dāng)健脾扶止，殺蟲行滯止痛。而眾醫(yī)卻以巴豆、t漆、確 砂z屬峻下傷正，致脾胃虛極而脫,小兒常因誤治而亡。2參以吋節(jié)，細(xì)辨寒熱，謹(jǐn)遣溫涼小兒為病易寒易熱，更因脾胃嬌弱,不耐寒熱之藥的克伐，止如直 訣虛實(shí)腹脹云脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱” 2 23o 故錢乙在辨治脾胃病的過程中，細(xì)辨寒熱，謹(jǐn)遣溫涼，尤其重視季節(jié)因 素對疾病的影響，結(jié)合季節(jié)與發(fā)病的關(guān)系而辨證施治。錢乙對寒熱的辨別依據(jù)有二：一是患

4、兒的病史、癥狀、體征等臨 床表現(xiàn)。如據(jù)病z久新辨寒熱，直訣諸疳慶“大抵疳病，當(dāng)辨冷熱 肥瘦。其初病者為肥熱疳，久病者為瘦冷疳” 2 21。疳病初多為虛熱, 病程長者則多為虛寒。據(jù)癥狀、體征辨寒熱，直訣虛羸'有冷者, 時(shí)時(shí)下利，唇口青白。有熱者，溫壯身熱，肌肉微黃”2 18o唇口青白 屬寒證，溫壯身熱為熱證。據(jù)大便顏色、性狀定寒熱：便色深黃為熱, 便色青、褐、白為寒，便色黃白為寒熱夾雜，大便多沫多屬寒。二是根 據(jù)天人相應(yīng)理論及小兒形氣薄弱易受環(huán)境影響的特點(diǎn)，參照季節(jié)進(jìn)行 辨證。錢乙尤其重視季節(jié)因素對疾病的影響。根據(jù)季節(jié)辨證施治是錢乙 辨治思想的一大特點(diǎn)，對脾胃病的辨治也體現(xiàn)了這一特色。如

5、直訣夏 秋吐瀉辨治小兒吐瀉，錢乙指出夏季多熱證，冬季多寒證，并隨季節(jié)施 以和應(yīng)的寒熱補(bǔ)瀉z法，“五刀二十五日以后，吐瀉，身壯熱，此熱也。 小兒臟腑，十分中九分熱也。瀉深黃色,玉露散主之。六月十五日 以后,吐瀉身溫似熱，臟腑六分熱四分冷也。瀉黃口色食前少 服益黃散，食后多服玉露散。七月七日以后，吐瀉，身溫涼，三分熱七分 冷也。食前多服益黃散，食后少服玉露散。八月十五日以后，吐瀉, 身冷無陽也。瀉青褐水。當(dāng)補(bǔ)脾，益黃散主之，不可下也” 2 1718o有熱無寒者，投以清涼之劑；熱多寒少者,投以溫運(yùn)之劑，少佐 清涼；熱少寒多者，治療涼少而溫多；有寒無熱者，治z以溫。乂直 訣卷中:"凡吐瀉，五

6、月內(nèi)，九分下而一分補(bǔ)。八月內(nèi)，十分補(bǔ)而 無一分下” 2 40o2010年第27卷廣州中醫(yī)藥人學(xué)學(xué)報(bào)高金金錢乙小兒藥證直訣 調(diào)理脾胃思想探析第6期小兒為稚陰稚陽之體，陰易傷，陽易衰，遇寒 則寒，遇熱則熱，寒熱錯(cuò)雜之證頗多，故錢氏通常將患兒的臨床表現(xiàn)與 季節(jié)因素綜合分析，以判斷病證寒熱輕重。臨床表現(xiàn)與季節(jié)相符者，錢 乙細(xì)究此二者，以辨證立方。臨床表現(xiàn)與季節(jié)不相應(yīng)者，辨其寒熱真假 則較困難，須憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合參析,或舍癥從季節(jié)，或舍季節(jié) 從癥。如直訣卷屮“廣親宅，四大王宮五太尉” 2 38病案，患 兒吐瀉不止，水谷不化，其證似寒，眾醫(yī)以溫補(bǔ)之藥，藥后吐瀉未愈又加 喘；錢乙參照季節(jié)，明辨真假，

7、指出“六月熱甚，伏入腹中而令引飲，熱 傷脾胃，即大吐瀉”2 39,此為熱瀉之證，遂投以白虎湯、石膏湯等清 熱之劑，患兒服后熱退而安。另外，夏月病屬寒者,冬月病屬溫者，當(dāng)考 慮季節(jié)因素，藥量宜輕，如直訣虛羸曰：“冷者，木香丸主z。夏 月不可服,如有是證則少服之。熱者胡黃連丸主之。冬月不可服，如有 是證則少服之”2 18?？傄苑剿幥兄胁C(jī)，患兒服后不生寒熱，脾胃 調(diào)和為度。3虛實(shí)為綱，詳分輕重緩急,妙用補(bǔ)瀉之法小兒為病易虛易實(shí)，其用藥“稍呆則滯，稍重則傷” 3。故錢乙在 辨虛實(shí)基礎(chǔ)上詳分輕重緩急，處方注重補(bǔ)瀉，主次先后有度。錢乙治療 脾虛輕證重在運(yùn),對于脾虛重證方言補(bǔ)。如食不消、不思食屬脾胃氣虛

8、者，以益黃散運(yùn)脾；氣虛及陽者，以調(diào)屮丸溫補(bǔ)脾胃。錢乙對于屮焦實(shí) 積之證，亦分輕重而治，輕者治當(dāng)消積,重者治當(dāng)下積，但下后易和中以 防傷脾。如積痛輕證,當(dāng)磨積，宜消積丸，藥用丁香、縮砂仁、烏梅肉、 巴豆，功在運(yùn)脾消積；重證，當(dāng)白餅子下之，藥用滑石、輕粉、半夏、天 南星、巴豆，其力峻下；乂顧念小兒脾常不足，下易傷中，當(dāng)和胃以山楂 善后。又如直訣諸疳云：“治癖之法，當(dāng)漸消磨” 2 20,若用巴 豆等峻下之品，則胃中津液耗損，漸令疳瘦。臨證中小兒虛實(shí)夾雜之證 頗多，錢氏辨其虛實(shí)輕重，或先下后補(bǔ)，或先補(bǔ)后下，或補(bǔ)瀉兼施。如直 訣卷中“黃承務(wù)子，二歲，病瀉” 2 40案，眾醫(yī)止瀉十余日，其證 便青口，乳物

9、不消，身涼，加哽氣昏睡,醫(yī)謂病危難愈，錢氏認(rèn)為利木脾 虛傷食，當(dāng)先下后補(bǔ)，初不與大下，措置十日，上實(shí)下虛，脾氣弱，引肺亦 虛，眾醫(yī)卻延誤病情，致邪未去,而正已傷甚；此時(shí)先下必大虛,故以益 黃散、補(bǔ)肺散實(shí)脾肺，再以白餅子微下之，后更補(bǔ)之而愈。脾虛與他臟俱病,錢氏視病之輕重緩急，使以先補(bǔ)后瀉或先瀉后補(bǔ) 之法,總以瀉不傷脾，補(bǔ)不助邪為度。直訣卷中“東都張氏孫,九歲, 病肺熱” 2 34案，他醫(yī)以犀角、珍珠、龍骨、麝香、生牛黃治一月， 肺熱不除，又見嗽喘，悶亂，飲水不止，全不能食,此為久服涼藥傷脾之 證。全不食則氣血生化乏源，無以抗邪，證以脾虛為急。錢乙先以使君 子丸、益黃散補(bǔ)脾，后以瀉口散瀉其肺而愈

10、?！岸锡S郎子，四歲，病嗽, 身熱吐痰,數(shù)日而咯血” 2 41案，他醫(yī)以桔梗湯、防己丸治之不愈, 又加涎上攻，吐、喘不止。錢乙認(rèn)為此雖日久脾肺虛損，但吐涎能虛, 又生驚也，痰實(shí)上攻，亦能發(fā)搐，當(dāng)為虛實(shí)夾雜z證。此時(shí)吐涎不僅加重 脾肺虛損，又可產(chǎn)生驚搐變證，證以痰實(shí)為急為重，故只宜先下痰，而后 補(bǔ)脾肺，治z而愈。另外,錢乙創(chuàng)五臟辨證理論，重視五臟生克制化關(guān)系，肺虛者均補(bǔ) 脾，直訣肝病勝肺云：“母令子實(shí)故也” 2 6o4遣藥制劑，輕巧靈活錢乙組方主次分明，切中病機(jī)，補(bǔ)而不滯，瀉不傷正，尤重醒脾理 氣。益黃散“治脾胃虛弱，及治脾疳，腹大身瘦” 2 45,方中重用陳皮 為君,辛溫理氣健脾，芳香化濕，青皮

11、、丁香行氣滯，訶子溫中收澀，炙甘 草甘溫益氣，全方功在辛香運(yùn)脾，非為純補(bǔ)之劑,切中脾喜燥惡濕之特 性,正所謂“脾健貴在運(yùn)而不在補(bǔ)”。張氏醫(yī)通嬰兒門曰：“益黃 不用補(bǔ)益中州，反用陳青二橘辟除陳氣,嬰兒久瀉連綿不已，乳食 積滯于內(nèi)，故需二皮專理肝脾宿蔭,深得瀉中寓補(bǔ)之法” 4。幼 科發(fā)揮曰益黃散:“治脾胃寒濕太甚,神品之藥也，以補(bǔ)脾胃之虛誤矣”5。異功散“治吐瀉不思乳食” 2 62,乃四君子湯加陳皮而成，健 脾氣理中氣補(bǔ)而不滯，深合小兒易虛易實(shí)之病機(jī)特點(diǎn)。瀉黃散“治脾 熱弄舌” 2 45,重用防風(fēng)為君，其性升散,發(fā)越脾中伏火，董香葉芳香 醒脾，山梔子仁、石膏性寒清熱，甘草調(diào)和諸藥，全方清中有散,共

12、奏瀉 熱醒脾之功。錢乙組方藥味少、用量輕、療程短，甚切小兒脾胃輕靈、隨撥隨應(yīng) 之特點(diǎn)。直訣中所載方劑，用藥少則一二味，多則七八味，超過十味 者甚少。所用藥量輕：散者,每服一二錢；丸者，如綠豆大，每服一丸, 如黍米大，每服五丸。所載病案，多用藥三五h即愈,療程短，不過量服 藥。小兒腸胃薄脆，難耐重墜峻烈之品，錢氏方中雖有諸多金石峻下之 品如輕粉、巴豆、朱砂、牛黃、水銀等，但多以糯米粉、面、蜜為丸, 米湯送服以護(hù)中,用藥看似峻烈，實(shí)則峻藥緩圖。錢乙制方劑型以丸、 散、膏為主，可速取速用，方便快捷,謹(jǐn)防小兒病情變化。另外采用米湯 送服,不僅可固中，口感亦佳，易于小兒接受。綜上所述,小兒臟腑嬌嫩，若調(diào)護(hù)失宜，易致脾胃受損，變證百出。 錢乙不僅注重對脾胃病的辨治，而且對兒科其他病證的辨治也注重顧 護(hù)脾胃，其調(diào)護(hù)脾胃的思想貫穿兒科辨治的始終。錢氏調(diào)護(hù)脾胃的思想 不僅僅局限于兒科，其對后世的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了兒科范圍，如補(bǔ)土派創(chuàng) 始人李東垣之“脾胃虛衰，百病由生”的思想，與錢乙所論之“脾胃虛 衰，四肢不舉，諸邪遂生”一脈相承；李東垣之升陽散火湯、補(bǔ)中益氣 泳升陽除濕湯等，實(shí)為錢乙白術(shù)散“風(fēng)藥散郁火” z發(fā)承6。錢乙 為“幼科祖”，其理論及治方為眾醫(yī)家稱道，對后世影響深遠(yuǎn)，值得當(dāng)今 臨床進(jìn)一步發(fā)掘研