食管癌手術(shù)同意書(shū)

1、*食管癌手術(shù)同意書(shū) 患者姓名性 別年 齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的食管患有_，需在全麻下進(jìn)行_手術(shù)。食管疾病包括食管的先天畸形、運(yùn)動(dòng)功能障礙、炎癥和腫瘤。有些無(wú)癥狀或癥狀輕微，對(duì)健康影響不大。有些則影響進(jìn)食，神志威脅生命。診斷需根據(jù)X射線鋇劑造影、食管壓力測(cè)定或內(nèi)鏡檢查。對(duì)影響進(jìn)食或威脅生命者多需手術(shù)治療。根據(jù)疾病具體情況決定具體手術(shù)方式，如食管平滑肌可行腫瘤剜除術(shù)，賁門(mén)失弛緩可行食管肌層切開(kāi)術(shù)等。食管癌的手術(shù)方法及切除范圍，根據(jù)病變部位及病人的具體情況決定。早期食管癌常呈現(xiàn)范圍廣泛的多點(diǎn)病變，原則上爭(zhēng)取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有較廣泛的比粘膜下癌細(xì)胞侵潤(rùn)，切除

2、范圍應(yīng)包括食管大部分或食管全長(zhǎng)作胸內(nèi)弓上吻合或在頸部吻合。 手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下食管切除手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3我理解手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、甚至需體外循環(huán)止血，休克、植物

3、人，甚至死亡； 4）術(shù)中損傷周?chē)M織，重要神經(jīng)、血管、臟器； 5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）腫瘤或病變侵犯重要臟器無(wú)法切除；放棄手術(shù)或僅行轉(zhuǎn)流手術(shù)解決進(jìn)食困難；7）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；8）術(shù)后出血，可致死亡；9）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；10）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；11）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）； 12）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開(kāi)，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，呼吸機(jī)依賴； 13）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死； 14）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長(zhǎng)期帶管或再次手術(shù)；15）復(fù)張性肺水腫；16）肺

4、炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；17）心疝，膈疝；18）術(shù)后皮下氣腫、血腫；19）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺(jué)消失；20）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；21）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困、窒息；長(zhǎng)期氣管切開(kāi)；22）術(shù)后一側(cè)肢體無(wú)汗，一側(cè)同面部無(wú)汗，或納氏征；23）腫瘤無(wú)法切除，開(kāi)關(guān)胸；24）腫瘤切除不凈，姑息性切除，緩解癥狀；25）急性肺栓塞；26）下肢靜脈血栓；27）腦卒中；28）吻合口出血，需再次手術(shù)；29）吻合口瘺、破裂，需長(zhǎng)期禁食或再次手術(shù)，或支架置入； 30）吻合口狹窄，需行擴(kuò)張治療或再次手術(shù)；31）吻合口主動(dòng)脈瘺、吻合口氣管支氣管瘺，死亡；32）病變位置較

5、高，需增加切口性頸部吻合或開(kāi)腹性其他器官代食管術(shù)；33）腫瘤侵犯范圍廣，需性聯(lián)合器官切除，如部分肝切除、脾切除、胰體尾切除、結(jié)腸部分切除等；34) 術(shù)后代食管器官血液循環(huán)差，需再次手術(shù)處理；35）術(shù)后乳糜胸，需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管；36）開(kāi)腹后腸粘連，腸梗阻、腸麻痹；37）術(shù)后胃潴留；38）術(shù)后胃腸功能紊亂；39）反流性食管炎；40）胰瘺；41）術(shù)后腹瀉：42）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）：43）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_  4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾

6、病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在手術(shù)或者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。  特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素  我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥意外的風(fēng)險(xiǎn):_  一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇·我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。·我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。·我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。·我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。·我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處理，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。  患者簽名_簽名日期_年_月_日 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名_與患者關(guān)系_簽名日期_