腦梗死病人護(hù)理查房ppt課件PPT課件

1、1教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握】【掌握】各型腦血管疾病病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；各型腦血管疾病病人的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；【熟悉】【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素；腦血管疾病的病因及危險(xiǎn)因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)。各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)?！玖私狻俊玖私狻扛餍湍X血管疾病的診斷與治療要點(diǎn)。各型腦血管疾病的診斷與治療要點(diǎn)。 2u腦血管疾?。X血管疾?。–VDCVD）是各種由各種病因引起是各種由各種病因引起 的腦部血管疾病的總稱的腦部血管疾病的總稱 。u腦卒中腦卒中是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或 彌

2、漫性腦功能缺損的臨床事件。彌漫性腦功能缺損的臨床事件。一、腦血管疾病的定義一、腦血管疾病的定義3常見病常見病 多發(fā)病多發(fā)病 三大死亡三大死亡原因之一原因之一 遺留癱瘓、失遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾 社會(huì)和社會(huì)和家庭帶家庭帶來沉重來沉重負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān) CVDCVD 4二、腦血管疾病的分類情況二、腦血管疾病的分類情況u根據(jù)起病情況：將腦血管疾病分為急性和慢性兩種類型。根據(jù)起病情況：將腦血管疾病分為急性和慢性兩種類型。 u根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀的持續(xù)時(shí)間分為：根據(jù)神經(jīng)功能缺失癥狀的持續(xù)時(shí)間分為： TIATIA（小于（小于2424小時(shí)）和腦小時(shí)）和腦卒中（超過卒中（超過2424小時(shí)）小時(shí)） u根據(jù)病

3、理性質(zhì)可分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成根據(jù)病理性質(zhì)可分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血） 5心臟病心臟病 糖尿病糖尿病 TIA和和腦卒中史腦卒中史 吸煙吸煙 酗酒酗酒 高血脂癥高血脂癥高同型半高同型半胱氨酸血癥胱氨酸血癥 其他其他 高血壓高血壓 腦卒中 6u有研究表明，腦血管病平均月死亡率都是有研究表明，腦血管病平均月死亡率都是冬季最高冬季最高，1212月月 份上升，份上升，1212月份達(dá)高峰，以后逐漸下降，到月份達(dá)高峰，以后逐漸下降，到7 7月份又出月份又出 現(xiàn)一小高

4、潮?，F(xiàn)一小高潮。u低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動(dòng)，血管舒張功能障低溫或高溫均可導(dǎo)致體內(nèi)平衡的波動(dòng)，血管舒張功能障 礙，血壓驟變或血流緩慢，礙，血壓驟變或血流緩慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起冬季干燥和夏季出汗多可引起 血液濃縮，血粘度增高，特別對(duì)有高血壓，動(dòng)脈硬化的血液濃縮，血粘度增高，特別對(duì)有高血壓，動(dòng)脈硬化的 人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病人，寒冷的刺激使血壓增高，易誘發(fā)腦血管病。 氣候與腦血管疾病的關(guān)系氣候與腦血管疾病的關(guān)系7 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防適和人群適和人群二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防適合人群適合人群有卒中傾向、尚無卒有卒中傾向、尚無卒中病史的個(gè)體預(yù)防腦中病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中的發(fā)生卒中的

5、發(fā)生 已發(fā)生卒中或有已發(fā)生卒中或有TIATIA病病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防適合人群適合人群提高腦卒中病人的生提高腦卒中病人的生活質(zhì)量活質(zhì)量病因預(yù)防，提倡病因預(yù)防，提倡合理膳食、適量合理膳食、適量 運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早診斷、早治療、早治療、臨床預(yù)防，臨床預(yù)防，發(fā)生后積極治療發(fā)生后積極治療康復(fù)治療康復(fù)治療8腦梗死腦梗死 cerebral infarction ，CI 9u腦血栓形成（腦血栓形成（CTCT）: :即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死， 是腦梗死中是腦梗死中最常見最常見的類

6、型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引的類型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引 起的血管病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形起的血管病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形 成，造成局部腦組織因血流供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血，缺氧成，造成局部腦組織因血流供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血，缺氧 性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 10（一）病因和病機(jī)（一）病因和病機(jī) u最常見的是最常見的是ASAS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。u較少見的病因有腦動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎；較少見的病因有腦動(dòng)脈炎等引起的感染性血管炎；u還見于藥物濫用及偏頭痛、先天畸形等。

7、還見于藥物濫用及偏頭痛、先天畸形等。 11u在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、在顱內(nèi)血管壁病變的基礎(chǔ)上，如存在血流緩慢、 血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血 栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完 全閉塞全閉塞u好發(fā)血管：頸內(nèi)好發(fā)血管：頸內(nèi)A A、大腦中、大腦中A A、頸總、頸總A A、基底、基底A A下段下段12（二）病理改變（二）病理改變u早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時(shí)后才能早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時(shí)后才能辨認(rèn)。辨認(rèn)。u缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰

8、白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。時(shí)，腦組織高度腫脹，可向?qū)?cè)移位，導(dǎo)致腦疝形成。u在發(fā)病后的在發(fā)病后的4 45 5天腦水腫達(dá)到高峰，天腦水腫達(dá)到高峰，7 71414天腦梗死區(qū)液化成天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，蜂窩狀囊腔，3 34 4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成纖維包裹，變成中風(fēng)囊中風(fēng)囊。13（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 1.1.一般

9、特點(diǎn)一般特點(diǎn) q以中老年多見以中老年多見 （50-6050-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病q常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病 q部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等部分病人病前有前驅(qū)癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等 q發(fā)病后發(fā)病后1 13 3天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性天達(dá)高峰，出現(xiàn)相應(yīng)腦動(dòng)脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀癥狀q無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（無明顯頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙，腦膜刺激征（）q大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面大部分病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。

10、積梗塞除外。14n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死?；讋?dòng)脈系統(tǒng)的梗死。q常見的癥狀有失語(yǔ)、偏癱、感覺障礙等常見的癥狀有失語(yǔ)、偏癱、感覺障礙等 q如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征如大腦中動(dòng)脈閉塞引起三偏征q交叉交叉( (一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺缺失一側(cè)顱神經(jīng)麻痹伴對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺缺失) )或雙側(cè)神經(jīng)或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。q特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構(gòu)音障礙伴特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中

11、、構(gòu)音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。152.2.根據(jù)梗塞部位不同臨床表現(xiàn)不同根據(jù)梗塞部位不同臨床表現(xiàn)不同: :u頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 u大腦中動(dòng)脈血栓形成大腦中動(dòng)脈血栓形成 u大腦前動(dòng)脈血栓形成大腦前動(dòng)脈血栓形成 u大腦后動(dòng)脈閉塞大腦后動(dòng)脈閉塞 u兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別兩側(cè)椎動(dòng)脈的粗細(xì)差別 u基底動(dòng)脈主干閉塞基底動(dòng)脈主干閉塞 163.3.臨床類型臨床類型- -據(jù)起病形式據(jù)起病形式 u可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過2424小時(shí)，小時(shí)，1 13 3周內(nèi)完全恢復(fù)

12、，不留后遺癥。周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。u完全型：因大動(dòng)脈或廣泛梗塞所致，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，完全型：因大動(dòng)脈或廣泛梗塞所致，為完全性偏癱，病情嚴(yán)重，有意識(shí)障礙。有意識(shí)障礙。u進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。u緩慢進(jìn)展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在緩慢進(jìn)展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2 2周后仍逐漸進(jìn)展。周后仍逐漸進(jìn)展。17（四）實(shí)驗(yàn)室檢查（四）實(shí)驗(yàn)室檢查u常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查；uCTCT檢查檢查：24h24h后梗死區(qū)低密度灶后梗死區(qū)低密度灶uMRIMRIuDSADSAu腦脊液檢

13、查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高18（五）診斷（五）診斷一、病史及癥狀：一、病史及癥狀：有長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化癥狀或有長(zhǎng)期腦動(dòng)脈硬化癥狀或TIATIA發(fā)作史，部分有頭暈、發(fā)作史，部分有頭暈、肢體麻木、乏力等前驅(qū)癥狀，多在安靜入睡時(shí)發(fā)肢體麻木、乏力等前驅(qū)癥狀，多在安靜入睡時(shí)發(fā)病，意識(shí)多清醒，常無頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)病病，意識(shí)多清醒，常無頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)病時(shí)血壓多正?；蚱摺r(shí)血壓多正?；蚱?。二、體檢發(fā)現(xiàn)：二、體檢發(fā)現(xiàn)：常有偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、失語(yǔ)、精常有偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、失語(yǔ)、精神癥狀、排尿障礙及昏迷；或皮質(zhì)盲、丘

14、腦性感神癥狀、排尿障礙及昏迷；或皮質(zhì)盲、丘腦性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼肌麻痹、吞咽覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼肌麻痹、吞咽困難、交叉性癱或四肢癱瘓。困難、交叉性癱或四肢癱瘓。三、輔助檢查：三、輔助檢查：CTCT或或MRIMRI19（六）治療要點(diǎn)（六）治療要點(diǎn)原則原則u急性期急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。u改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。 u恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。恢復(fù)期：康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。201.1.急性期治療急性期治療 -溶栓治療溶栓治療 u超早期溶栓治療：必須在發(fā)病超早期溶栓治療：必

15、須在發(fā)病6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)給予，愈早給予，愈早愈好（痊愈率達(dá)愈好（痊愈率達(dá)70-80%70-80%）u可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。解血栓，使血管再通。u必要時(shí)頸動(dòng)脈給藥必要時(shí)頸動(dòng)脈給藥21其他治療（其他治療（1 1）n適當(dāng)活動(dòng)適當(dāng)活動(dòng) 可起到改善腦循環(huán)作用，神志不清應(yīng)臥床休息，加可起到改善腦循環(huán)作用，神志不清應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。強(qiáng)護(hù)理。 n改善腦部血循環(huán)、改善腦部血循環(huán)、增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，縮小梗增加腦血流

16、量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，縮小梗塞面積：低分子右旋糖酐、塞面積：低分子右旋糖酐、706706代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日注射液、川芎嗪等藥，每日1 12 2次，靜滴液量次，靜滴液量250250500500毫升，毫升，連用連用7 71010天。天。n控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，地塞米松、地塞米松、20%20%甘露醇脫水治療，每日甘露醇脫水治療，每日2 2次，每次次，每次250250毫升。毫升。 22n控制血壓控制血壓：血壓過高者可使用降壓藥，不要降壓：血壓過高者可使用降

17、壓藥，不要降壓太快，應(yīng)使血壓稍高于病前水平，以免加重腦梗太快，應(yīng)使血壓稍高于病前水平，以免加重腦梗塞，血壓過低時(shí)適當(dāng)給予提高。塞，血壓過低時(shí)適當(dāng)給予提高。n控制高血脂、高血糖：腦梗塞病人往往血糖高，控制高血脂、高血糖：腦梗塞病人往往血糖高，對(duì)治療不利，必須積極控制。對(duì)治療不利，必須積極控制。 n高壓氧治療高壓氧治療 可大大降低腦梗塞的病殘率。早期可大大降低腦梗塞的病殘率。早期應(yīng)用，每日一次，應(yīng)用，每日一次，1010次為次為1 1療程，每次吸氧時(shí)間療程，每次吸氧時(shí)間9090110110分鐘分鐘其他治療（其他治療（2 2）23u在急性期，患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高，原因在急性期，患者出現(xiàn)不同程度的

18、血壓升高，原因 是多方面的：是多方面的： 腦卒中后的應(yīng)激性反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛及機(jī)腦卒中后的應(yīng)激性反應(yīng)、膀胱充盈、疼痛及機(jī)體對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的代償反應(yīng)體對(duì)腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的代償反應(yīng)u升高的程度與腦梗死病社大小、部位及病前是否升高的程度與腦梗死病社大小、部位及病前是否 患有高血壓病有關(guān)?；加懈哐獕翰∮嘘P(guān)。24其他治療（其他治療（3 3）n抗凝治療：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，以免增抗凝治療：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。加引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。n血管擴(kuò)張劑：適用于進(jìn)展型血管擴(kuò)張劑：適用于進(jìn)展型 ，在發(fā)病，在發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)（腦水腫尚未產(chǎn)生）或（腦水腫尚未產(chǎn)生）或2 2周

19、后（腦水腫已經(jīng)消退）周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用可考慮使用 n其他治療：腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療其他治療：腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療n外科治療和介入治療外科治療和介入治療 25n保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時(shí)氣管切開 n預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。n防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝 素或肝素制劑。素或肝素制劑。14.14.早期活動(dòng)，每早期活動(dòng)，每2 2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免小時(shí)翻身拍

20、背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避免 受壓和褥瘡形成、促進(jìn)功能恢復(fù)受壓和褥瘡形成、促進(jìn)功能恢復(fù)15.15.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，行鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，行鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。 其他治療（其他治療（4 4）262.2.恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療n康復(fù)治療康復(fù)治療q是國(guó)外治療腦血管病是國(guó)外治療腦血管病最主要最主要的方法，一般在的方法，一般在 發(fā)病后發(fā)病后3 37 7天便天始進(jìn)行天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體 化化的康復(fù)治療。的康復(fù)治療。 q包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等27（七）預(yù)防措施（七）預(yù)防措施u易復(fù)發(fā)，且一次比一次嚴(yán)重。易復(fù)發(fā)，且一次比一次嚴(yán)重。 u小劑量阿司匹

21、林小劑量阿司匹林PoPo，0.10.10.3g/d0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長(zhǎng)期服用。維腦路通等藥，長(zhǎng)期服用。 u出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、出現(xiàn)先兆癥狀時(shí)，可以選用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液、4%4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1 1次，連用次，連用7 71010天。天。 u積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度，積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達(dá)的生活態(tài)度，避免情緒激動(dòng)，過度疲勞。避免情緒激動(dòng)，過度疲勞。 u限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水

22、、腹瀉、大限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。 28【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】1 1、病史、病史（1 1）詢問病人起病情況（起病時(shí)間、方式、有無明顯前）詢問病人起病情況（起病時(shí)間、方式、有無明顯前 驅(qū)癥狀、伴發(fā)癥狀）驅(qū)癥狀、伴發(fā)癥狀） （2 2）了解病人有無腦動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥及短）了解病人有無腦動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥及短 暫性缺血發(fā)作病史；是否有過復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、記暫性缺血發(fā)作病史；是否有過復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、記 憶障礙、失語(yǔ)或一側(cè)肢體麻木、無力、突然跌倒病憶障礙、失語(yǔ)或一側(cè)肢體麻木、無力、突然跌倒病 史；是否進(jìn)行過治

23、療及目前用藥情況，是否按醫(yī)囑史；是否進(jìn)行過治療及目前用藥情況，是否按醫(yī)囑 服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物 （3 3）了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣，注意是否長(zhǎng)期攝）了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣，注意是否長(zhǎng)期攝 入高鹽、高動(dòng)物脂肪，有無煙酒等嗜好，有無家庭史入高鹽、高動(dòng)物脂肪，有無煙酒等嗜好，有無家庭史 （八）腦梗死病人的護(hù)理（八）腦梗死病人的護(hù)理292 2、身體評(píng)估、身體評(píng)估（1 1）生命體征）生命體征 （2 2）意識(shí)與精神狀態(tài)）意識(shí)與精神狀態(tài) （3 3）頭頸部檢查）頭頸部檢查 （4 4）四肢軀干檢查）四肢軀干檢查（5 5）神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查）神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查303

24、3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1 1）血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查是否正常。）血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查是否正常。 （2 2）頭部）頭部CTCT和和MRIMRI檢查有無異常改變。檢查有無異常改變。 （3 3）單光子發(fā)射斷層掃描（）單光子發(fā)射斷層掃描（SPECTSPECT）檢查有無腦）檢查有無腦 局部的血流灌注異常。局部的血流灌注異常。 （4 4）經(jīng)顱多普勒（）經(jīng)顱多普勒（TCDTCD）檢查有無大血管的閉塞）檢查有無大血管的閉塞 及血管彈性改變。及血管彈性改變。 314 4、心理、心理- -社會(huì)評(píng)估社會(huì)評(píng)估 焦慮不安、低落、悲觀、失望、厭倦、易怒焦慮不安、低落、悲觀、失望、厭倦、易怒32

25、【護(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】u軀體移動(dòng)障礙：與癱瘓或平衡障礙有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與癱瘓或平衡障礙有關(guān)u吞咽困難：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)吞咽困難：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)u語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙、語(yǔ)言中樞受損有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙、語(yǔ)言中樞受損有關(guān)u焦慮：與偏癱、失語(yǔ)或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)焦慮：與偏癱、失語(yǔ)或擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)u有廢用性萎縮的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期有廢用性萎縮的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期 臥床有關(guān)臥床有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥33【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 -軀體移動(dòng)障礙軀體移動(dòng)障礙u心理護(hù)理心理護(hù)理: :知識(shí)宣教；尊重病人；改善情緒；增強(qiáng)知識(shí)宣教；尊重病人；改善情緒；增強(qiáng)

26、自理。軀體移動(dòng)障礙自理。軀體移動(dòng)障礙u生活護(hù)理：日常生活、個(gè)人衛(wèi)生。生活護(hù)理：日常生活、個(gè)人衛(wèi)生。u康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理u安全護(hù)理安全護(hù)理u用藥護(hù)理用藥護(hù)理341 1、肢體功能鍛煉護(hù)理、肢體功能鍛煉護(hù)理 (1) (1)按摩按摩 從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營(yíng)養(yǎng)，每日血運(yùn)豐富，改善營(yíng)養(yǎng)，每日2 2次，每次次，每次151520min20min，上肢從手指，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)開始

27、至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)周圍，連續(xù)1 1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。對(duì)肌張力周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。對(duì)肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對(duì)肌張力低的肌群，則給高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對(duì)肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。予按摩或揉捏。 35(2)(2) 在床上活動(dòng)癱肢在床上活動(dòng)癱肢 鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。鼓勵(lì)患者鍛煉患肢，做各種活動(dòng)。u運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由易到難。節(jié)攣縮，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由易到難。u肩關(guān)節(jié)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng) 臥位時(shí)上舉

28、手臂，手臂向不同方向移動(dòng)，臥位時(shí)上舉手臂，手臂向不同方向移動(dòng)，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時(shí)直臂前舉、外展、如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時(shí)直臂前舉、外展、后伸及上舉。后伸及上舉。u肘關(guān)節(jié)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng) 肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、伸，掌指關(guān)節(jié)向各個(gè)方向活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。釋拳等。36u手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練 用小皮球練手用小皮球練手 指的屈伸、并攏、分開等動(dòng)作；也可通過用匙、用筷、指的屈伸、并攏、分開等動(dòng)作；也可通過用匙、用筷、 寫字、梳頭、系

29、扣子等動(dòng)作來訓(xùn)練手指。寫字、梳頭、系扣子等動(dòng)作來訓(xùn)練手指。u關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng) 反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足指關(guān)反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及活動(dòng)足指關(guān) 節(jié)，逐漸達(dá)到上抬癱瘓肢體。節(jié)，逐漸達(dá)到上抬癱瘓肢體。u健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是提高神經(jīng)系統(tǒng)的健肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)是提高神經(jīng)系統(tǒng)的 緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥，緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預(yù)防并發(fā)癥， 改善全身健康的一種方法。改善全身健康的一種方法。37 2 2、站、立、走的指導(dǎo)、站、立、走的指導(dǎo) 隨著肌力恢復(fù)，首先選取半坐臥位，以后隨著肌力恢復(fù)，首先選取半坐臥位，以后逐步增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者坐于床邊，床邊

30、逐步增加角度，適應(yīng)后協(xié)助患者坐于床邊，床邊站立，當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持體位平衡后才開站立，當(dāng)患者能獨(dú)立站立和保持體位平衡后才開始逐步練習(xí)行走。始逐步練習(xí)行走。38康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng) 訓(xùn)練與休息相結(jié)合，避免過度疲勞，密切觀察病訓(xùn)練與休息相結(jié)合，避免過度疲勞，密切觀察病情，如有不適及時(shí)停止訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)保護(hù)，情，如有不適及時(shí)停止訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。在鍛煉中必須有人照顧，當(dāng)患者有獨(dú)立日防止受傷。在鍛煉中必須有人照顧，當(dāng)患者有獨(dú)立日常生活能力時(shí)再逐漸脫離助手。常生活能力時(shí)再逐漸脫離助手。393 3、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理1 1）溶栓抗凝藥物：）溶栓抗凝藥物：u嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥u嚴(yán)格掌握劑量嚴(yán)格掌握劑量u監(jiān)測(cè)意識(shí)和血壓、監(jiān)測(cè)出凝血功能，監(jiān)測(cè)意識(shí)和血壓、監(jiān)測(cè)出凝血功能，u防治出血傾向和顱內(nèi)出血防治出血傾向和顱內(nèi)出血u防治栓子脫落防治栓子脫落402 2）擴(kuò)血管藥物：）擴(kuò)血管藥物：u副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅。血壓降低副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅。血壓降低u監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓u緩慢滴注緩慢滴注u囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速413 3）利尿脫水藥物：）利尿脫水藥物： 劑量不宜過大、時(shí)間不宜過長(zhǎng)、防脫水過度劑量不宜過大、時(shí)間不宜過長(zhǎng)、防脫水過度致血容量不足和電解質(zhì)紊亂。致血容量不足和電解質(zhì)紊亂。4 4）