高級醫(yī)學人才臨床決策思維能力的培養(yǎng)

1、高級醫(yī)學人才臨床決策思維能力的培養(yǎng)四川大學華西臨床醫(yī)學院內(nèi)科歐陽欽提綱：一、未來醫(yī)生的理想形象和基木要求；二、臨床決策與決策思維；三、提咼臨床決策思維能力的意義；四、如何提高臨床決策思維能力。一、未來醫(yī)生的理想形象和基本要求。隨著社會進步和科學發(fā)展，醫(yī)學由一種技藝發(fā)展為科學，醫(yī)學從業(yè)人員逐漸由巫師、醫(yī) 匠演變成醫(yī)師和醫(yī)學科學工作者。從近年醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)學科學發(fā)展的趨勢，可以預見未來社 會對醫(yī)住有更高的道徳要求和職業(yè)要求?？梢源◥鄱”ば院兔乐掎t(yī)學院學會專業(yè)工作紐報 告屮提出的要求，即知識、能力、素質(zhì)和態(tài)度并重的要求概括。who提出的九星級醫(yī)生概 念指出,醫(yī)生應該成為保健的提供者(care pro

2、vider)決策者(decision maker)、溝通者(communicator)s社區(qū)領(lǐng)導者(community leader)管理者(manager)等等。全球醫(yī)學教 育最基本要求中也強調(diào)學生的知識、技能、職業(yè)態(tài)度和價值觀。臨床決策性思維是瓦中重要 的組成部分，體現(xiàn)了為適應醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變和衛(wèi)牛保健國際化標準在人才培養(yǎng)上的更高要求。 臨床決策能力可以看成是未來醫(yī)生形象和基本要求的集中體現(xiàn)和最終目標，俏得人家認真領(lǐng) 會，加深認識。二、臨床決策與決策思維。決策(decision)即作出決定、制定對策，指対客觀事物的本質(zhì)、屬性深入認識、作出 判斷、進行干預、確定對策。認識判斷應力求準確無誤，干預

3、決策應適當而有效，以達到預 期的結(jié)局。在臨床醫(yī)療實踐屮，我們每天而臨的是對疾病現(xiàn)象對患者問題的認識判斷，要求 我們作出正確的判斷診斷，在此基礎(chǔ)上采取相應的對策治療，這就是臨床決策。在 診斷治療這一臨床實踐過程中，包含了一系列連貫的實踐和思維活動，講求邏輯思維和合理 的工作方法，診斷是臨床實踐與邏輯思維的結(jié)果，是“決”的產(chǎn)物。在診斷過程中，醫(yī)生通 過搜集資料、分析綜合確定解決問題的路徑(pass way),以便盡早地、簡捷地作出判斷。 診斷確定示需要進一步考慮對“策”，采取有效的治療措施或處理策略。在此過程屮都要進 行決策性的思維(critical thinking),包含了科學的證據(jù)、患者的病

4、情、期望與要求、患者與 社會承受能力以及醫(yī)療保健體系等等，而核心的問題是醫(yī)生運用專業(yè)知識、技能所作出的合 理的判斷。因此，臨床決策的基木特征町以概括為：邏輯性，即止確、合理的臨床思維; 經(jīng)驗性，即一種行業(yè)的規(guī)范性或習慣性流程以及醫(yī)牛個人的經(jīng)驗；經(jīng)濟性，即倡導經(jīng)濟 節(jié)約和適度的原則；循證性，即應用循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的臨床指南或規(guī)范，或?qū)ふ易罴训淖C 據(jù)；整合性，即根據(jù)各方面的證據(jù)綜合考慮作出適當?shù)呐R床決策。這種決策性的思維對患 者、對家庭、對社會甚至對醫(yī)學生和醫(yī)生本人至關(guān)重要，應在學醫(yī)開始認識其重耍性，提高 訓練意識。多年來，專業(yè)工作者希望幫助醫(yī)師在面臨h常的實踐活動屮，能簡捷及時地抓住臨床問 題的實

5、質(zhì)，有效地作岀臨床決策，設計出各種診治流程或處理程序，山此使決策性思維程序 化、規(guī)范化，成為決策樹(decision making tree)或診斷樹(diagnostic trcc)o它可以一定程 度上防止偏茅和遺漏，但是只能在一般情況下規(guī)范我們的思維程序和診治措施，由于患者個 體差界，病情復雜，難以血血俱到、準確無誤，更難概括所有的患者的期望，承受能力以及 醫(yī)保制度對決策的影響。因此使用時需耍結(jié)合具體時況靈活學握，防止主觀片面、生碩僵化。三、提高臨床決策思維能力的意義。1. 面對錯綜復雜的病情、患者的期望、家屬的要求，提高決策思維能力是有效履行醫(yī)生職 責的充分體現(xiàn)。制定適應臨床判斷所需要的

6、策略，應同時尊重患者和家屬的愿望和價值 觀。在客觀上正確的方案不一定都適合患者和家屬的愿望，有時需在醫(yī)學科學容許的范 圍內(nèi)進行適當?shù)恼{(diào)整，但醫(yī)生不能以此為借口，不負責任，任其選擇，錯失治愈良機。 如面對-個懷疑胃癌的患者，都應做哪些檢杳？檢查結(jié)果提示早癌可以做哪些治療？各 種方法的利弊、效果、適應癥均應為患者和家屬討論，以期用最簡捷、經(jīng)濟、高效的方 法徹底解決患者的問題。2. 面對高新技術(shù)的進步，正確解決人和物的辨證關(guān)系。分析各項輔助檢查的科學性、局限 性、適應癥與禁忌癥，避免檢杏的盲目性。檢杏的結(jié)果應與患者的基木悄況綜合分析, 作出判斷。如遇一肝大的患者，根據(jù)癥狀體征尚不能作出診斷，是進一步

7、做b超聲檢 查還是做ct、mri,應根據(jù)患者的病情、承受力等多種因素考慮。如疑為膿腫、囊腫, 一般僅川b超聲檢查即町，而疑為血管病變冇可能應選擇mri,血管造影對診斷固 然有利，但對患者有一定的創(chuàng)傷。ct檢查無疑比b超聲檢查更為精確，但耗資巨大, 總之，切忌動輒選擇高梢尖的檢査。3. 面對醫(yī)療費用上漲、患者及醫(yī)保承受能力冇限的現(xiàn)實，正確選擇經(jīng)濟高效的檢查手段。 對通過臨床資料可以作出決策的患者，可不再做進一步檢杳。這主要依靠醫(yī)生的臨床基 本功、學識、經(jīng)驗以及臨床決策的能力。如対急性腹瀉，細菌性肺炎，急性咽炎，臨床 的資料門j基本解決診斷的問題，這無須耗資巨大的檢查手段，對一時診斷不清的病例，

8、也m根據(jù)實際情況選擇經(jīng)濟、高效、簡單、快捷的輔助檢杳方法，解決診斷問題。我們 常常強調(diào)的是逐步地安排介理的檢查(step by step examination),反對撒大網(wǎng)。臨床決策思維實際上是醫(yī)生對臨床工作進行的邏輯思維合理決策，由此產(chǎn)生的診療方 案。有如一項工程的施工方案，一宗案件的偵破方法與措施，其重要性毋庸質(zhì)疑。而解決的 途徑和方法在很大程度上與醫(yī)生的工作態(tài)度、知識閱歷和經(jīng)驗密切相關(guān)。3()年前美國醫(yī)療 行業(yè)認識這一重要性，成立了醫(yī)學決策學會(society of medical decision making, smdm), 并創(chuàng)辦了醫(yī)學決策雜志(joumal of medical

9、 decision making),其根本目標無非是使臨床決策 能夠為患者進行安全的、優(yōu)質(zhì)的和節(jié)約的診斷l(xiāng)治療。我國近年來根據(jù)衛(wèi)生保健和醫(yī)藥行業(yè) 的現(xiàn)狀，在醫(yī)學與哲學雜志上開辟了臨床決策專欄，以利臨床工作者提高臨床決策思維的能 力，使臨床決策更適合患者。四、如何提高臨床決策思維能力。1. 重視臨床決策的作用和意義，提高訓練決策思維能力的自覺性。作為臨床醫(yī)生，首要的 任務是治療疾病，挽救患者的性命，這應該是考核每個臨床醫(yī)生的最重要的指標，也是 一個好醫(yī)生的重要標準，是醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)態(tài)度和知識能力的集中體現(xiàn)。2. 重視決策思維的全過程，從調(diào)查研究、搜集資料到分析綜合、判斷推理，最終作出結(jié)論 并檢驗

10、結(jié)論的真?zhèn)?，其工作與思維的程序不能遺漏、不能顛倒，它反映臨床醫(yī)師的工作 態(tài)度、思維的縝密嚴謹與邏輯性。初學者應以好保生的要求自覺培養(yǎng)這種程序與邏輯性。3. 重視職業(yè)態(tài)度和知識能力的綜合培養(yǎng)。西方醫(yī)學之父hippocrattes就立下這樣的誓言：“把我的一生獻給人道主義服務，我憑良心和尊嚴行使我的職業(yè)，我首先考慮的是我的 病人的健康。我將盡我的一切能力維護醫(yī)務職業(yè)的榮譽和崇高傳統(tǒng)。”這無疑是對職業(yè) 態(tài)度和醫(yī)生素質(zhì)的最佳詮禪、是對醫(yī)療工作的精辟注解。差不多同一時期著名的醫(yī)學家 和哲學家plato描述的好醫(yī)生指標是：始至終通曉病情，按科學方法行事，并得到 病人少家屬的信任，保證患者的依從性，最大限度

11、地重塑健康。”提示了好醫(yī)生應具備 的良好素質(zhì)和醫(yī)術(shù)。如果沒冇良好的醫(yī)德、知識、技能和經(jīng)驗，談不上這種良心和尊嚴, 初學者應充分認識態(tài)度知識技能和經(jīng)驗并重的道理，自覺的培養(yǎng)自己的情操和能力。4. 注意克服決策思維中的誤區(qū)。決策思維的盲冃性，不重視基木索材的捜集，不注意決 策過程中的路徑和效價關(guān)系，未抓住問題的關(guān)鍵或?qū)嵸|(zhì)；決策思維的局限性，只考慮 本科問題，忽略英他的臨床問題，只考慮客觀需要而忽略患者血臨的實際問題；決策 思維的惰性，過多依靠高新技術(shù)或網(wǎng)上資料，偏離了傳統(tǒng)的行醫(yī)方法和思維的程序，使 臨床思維能力退化；讓患者自己做主，未能與患者充分的溝通。5. 低年級學牛如何決策思維能力。職業(yè)態(tài)度和

12、價值觀是提高決策思維能力的關(guān)鍵，是第一 性的，熱愛醫(yī)療工作，愿意為患者解除疾苦，探索疾病的奧秘，才能以滿腔熱情，孜孜 不倦的對待臨床決策的問題。知識的準備，學好醫(yī)學基礎(chǔ)知識是學習臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)。 三基三嚴的要求在基礎(chǔ)與臨床學習是一致的；從學習?；畹男∈轮?，鍛煉培養(yǎng)自己決 策的能力，做到膽人心細、果敢敏捷、作風嚴謹，對日后臨床決策十分重要?？倆,提高對臨床決策和決策思維訓練的認識，自覺地培養(yǎng)決策思維的能力，善于總結(jié) 反思，注意經(jīng)驗積累，克服思維的惰性，才能提高臨床決策思維能力，煉就做為好醫(yī)生的過 硬木領(lǐng)。dr henrik wulff醫(yī)學決策性推理歸類1. 前科學推理從思辨理論的推理，2. 科學推理從生物學理論推理3. 經(jīng)驗推理從白身經(jīng)驗的推理4. 人道主義推理（倫理推理）綜合移情和道德觀念推理臨床醫(yī)生不僅是一個口然科學家，能夠解釋疾病所致的結(jié)構(gòu)和功能的弄常， 而且