第三篇_第九章_感染性心內(nèi)膜炎

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第九章感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis) 李元民學(xué)時數(shù)：2學(xué)時 1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法 2、熟悉該病的病理、并發(fā)癥 3、了解其病因和發(fā)病機理 講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療概 述 感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜 根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎 病因 鏈球菌和葡萄球菌分別占自

2、體瓣膜心內(nèi)膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起 亞急性者，草綠色鏈球菌最常見人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎(prothetic valve endocarditis) 術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。 術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多見于年輕男性。致病菌最常來

3、源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機制 一、亞急性 至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動力因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（二）非細菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素 （三）短暫性菌血癥 各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥 循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生 （四）細菌感染無菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度

4、和循環(huán)中細菌的數(shù)量 細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌 二、急性 發(fā)病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累發(fā)病機制：發(fā)病機制： 心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；虬昴げ∽冃膬?nèi)結(jié)構(gòu)異?；虬昴げ∽?心內(nèi)膜損傷心內(nèi)膜損傷 存在血流壓力階差和存在血流壓力階差和高速噴射血流高速噴射血流菌血癥存在菌血癥存在血小板纖維蛋白血小板纖維蛋白血栓形成血栓形成細菌黏附于瓣膜并細菌黏附于瓣膜并生長繁殖生長繁殖感染性贅生物

5、形成感染性贅生物形成 免疫機制參與免疫機制參與感染性贅生物感染性贅生物 免疫系免疫系統(tǒng)激活統(tǒng)激活血行血行播散播散動脈動脈栓塞栓塞局部局部擴散擴散脾腫大脾腫大 腎小球腎炎腎小球腎炎 關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 心包炎心包炎 微血管炎微血管炎遷移性遷移性膿腫膿腫 動脈管動脈管壁壞死壁壞死 細菌性細菌性動脈瘤動脈瘤 器官梗器官梗如如脾梗死、脾梗死、腎梗死腎梗死 瓣環(huán)或心瓣環(huán)或心肌膿腫，傳肌膿腫，傳導(dǎo)組織破壞，導(dǎo)組織破壞，腱索、乳頭腱索、乳頭肌斷裂，室肌斷裂，室間隔穿孔，間隔穿孔，化膿性心包化膿性心包炎炎 皮膚粘膜體皮膚粘膜體征、心肌炎征、心肌炎 病 理一、心內(nèi)感染和局部擴散二、贅生物碎片脫落致栓塞三、血源性播散四

6、、免疫系統(tǒng)激活 脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血Osler結(jié)Janeways結(jié)臨床表現(xiàn) 一、發(fā)熱 發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀 二、心臟雜音 8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 三、周圍體征 多為非特異性，近已不多見，包括：瘀點；脂（趾）甲下線狀出血；Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、動脈栓塞 贅

7、生物引起動脈栓塞占2040，尸檢檢出的亞臨床型更多。栓塞可發(fā)生在機體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見的體循環(huán)動脈栓塞部位 五、感染的非特異性癥狀（一）脾大 見于15 % 50%、病程6周的患者，急性者少見（二）貧血 較常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。主要由于感染抑制骨髓所致 并發(fā)癥 一、心臟 心力衰竭為最常見并發(fā)癥 心肌 膿腫常見于急性患者 急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞引起 化膿性心包炎，主要發(fā)生于急性患者 心肌炎二、細菌性動脈瘤 多見于亞急性患者三、轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性患者四、神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦??；腦膿腫

8、；化膿性腦膜炎 、三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者腎膿腫，不多見實驗室和其他檢查 一、常規(guī)檢驗（一）尿液 常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎梗死（二）血液 亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快 二、免疫學(xué)檢查 25%高免疫球蛋白血癥，80%CIC陽性 三、血培養(yǎng) 是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法?？股刂委熐跋炔裳g隔1小時采血1次共3次，每次采血10-20ml作需氧

9、和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗 已用過抗生素者，停藥27天后采血 四、X線檢查 肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征 主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬 五、心電圖 偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 六、超聲心動圖 經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%-75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物10mm時，易發(fā)生動脈栓塞 UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥UCG顯示主動脈瓣及三尖瓣贅生物 陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高

10、和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。 超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標準治 療 抗微生物藥物治療 用藥原則：早期應(yīng)用，送3-5次血培養(yǎng)后開始治療；充分用藥，足量足程；靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗 最小抑菌濃度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌對某種抗微生物的敏感程度。分為敏感(susceptible，S),中介(intermediate, I)和耐藥（resistant , R）,指導(dǎo)臨

11、床用藥。例如 Penicillin S(MIC0.1ug/ml) I(0.1ug/mlMIC1.0ug/ml) R(MIC1.0ug/ml) 金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青號）如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌) 首選penicillin，1200萬u-1800萬u/d，4-6周，可加用慶大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin過敏者選擇頭孢三嗪真菌感染 兩性霉素B或氟康唑 外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)癥 嚴重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心內(nèi)膜炎 雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā) 雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查，證實有贅生物(10mm) 主動脈瓣受累致房室阻滯，心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流 預(yù) 后 未治療的急性患者幾乎均在4周死亡。亞急性者的自然史一般6個月 治愈后的5年存活率僅6070，10在治