醫(yī)保政策解讀

1、1住院期間外診檢查審批（1）條件參保人在住院期間，病情需要，但所住定點醫(yī)療機構因設備條件限制，需要在具備相關設備條件的定點醫(yī)療機構進行檢查。（2）辦理參保人住院醫(yī)療機構科室主管醫(yī)師提出建議，闡明理由，填寫院外檢查項目審批表，經(jīng)科主任審查； 醫(yī)院醫(yī)保部門對院外檢查項目進行審批；審批通過后，到相關醫(yī)療機構進行檢查，并全額墊付費用，參保人員外出檢查發(fā)生的費用，低于所住定點醫(yī)療機構收費標準的，按實際發(fā)生額納入本次住院費用予以報銷；高于所住定點醫(yī)療機構收費標準的，按所住院醫(yī)療機構等級標準納入本次住院費用予以報銷，差額部分由個人自付。2門急診危重病人就醫(yī)（1）條件參保人員因患重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級

2、統(tǒng)籌門（急）診危重病范圍中的危重疾病，實施搶救所發(fā)生的門（急）診搶救費用。（2）辦理門（急）診值班醫(yī)師按有關規(guī)定作出診斷，并填寫重慶市醫(yī)療保險門（急）診危重病人備案表，經(jīng)科室負責人、醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核簽字后，報管理所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。住院的，納入住院一并報銷；未住院的，按特病報銷。3家庭病床（1）條件出院后病情穩(wěn)定，確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難）；80歲以上高齡老人患慢性疾病，行動困難但確需繼續(xù)治療者；一般疾病建床時限不超過90天，80歲以上高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者建立家庭病床時限不超過180天。（2）辦理定點醫(yī)療機構醫(yī)師提出建議，并填寫重慶市基本醫(yī)療保險家庭病

3、床審批表，經(jīng)所在科室負責人簽字后，由醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門審核登記；由定點醫(yī)療機構向醫(yī)保經(jīng)辦機構提供參保人重慶市基本醫(yī)療保險家庭病床審批表和病歷資料，由醫(yī)保經(jīng)辦機構進行審核同意。4需使用價值在600元以上的醫(yī)用材料，應經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。 4參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品）不超過5個藥物（出院不準帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。 5定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門對單項檢查（治療）費用在1000元以上的，要進行審核蓋章，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。 6定

4、點醫(yī)療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由診治的定點醫(yī)療機構按其規(guī)定程序批準，可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構；因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級醫(yī)療機構繼續(xù)康復治療，其本次住院過程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機構最高等級標準只計算1次起付線。轉(zhuǎn)往市外須市內(nèi)三級醫(yī)院填寫轉(zhuǎn)院審批表，報醫(yī)保經(jīng)辦機構審批。不予支付項目: (一)服務項目類1.掛號費、院外會診費、病歷工本費等。2.出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。(二)非疾病治療項目類    1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。2.各種減肥、增胖、增高項目。&

5、#160;   3.各種健康體檢。4.各種預防、保健性的診療項目。5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。(三)診療設備及醫(yī)用材料類1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。4.各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。(四)治療項目類1.各類器官或組織移植的器官源或組織源。2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。3.近視眼矯形術。4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔

6、助性治療項目。(五)其他1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目住院待遇參保人員符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用按規(guī)定由醫(yī)保基金按比例報銷： 定點醫(yī)療機構在職職工退休人員備 注 起付標準（門檻費）一級200元/次一年內(nèi)多次住院的，每增加1次，其住院起付線在上述標準基礎上降10%；降低后，三級醫(yī)院不得低于620元/次，二級醫(yī)院不得低于260元/次，一級醫(yī)院不得低于100元/次。參保人員在一級、二級社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，其住院起付線標準降低40元，分別為160元/次、400元/次。在我市三級和二級中醫(yī)醫(yī)療機構住院、特殊疾病門診治療起付標準降低

7、一個檔次。取得了特殊疾病門診醫(yī)療證的參保人員進行住院治療的，每年度按就診醫(yī)院最高級別，足額計付一次住院起付標準。二級440元/次三級880元/次醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付報銷比例一級90%95% 二級87%三級85%支付限額（封頂線）3.7萬元/年 大額醫(yī)療費互助基金支付報銷比例一級100%統(tǒng)籌基金支付超過3.7萬元以上的，符合大額醫(yī)療費互助基金報銷規(guī)定的，最多50萬元。二級三級支付限額（封頂線）50萬元/年（三）特殊疾病 指部分需要在門診長期治療或門診治療費用較高的疾病，其門診治療費用納入醫(yī)保按比例支付。 1、特病病種（目前共有21類） 惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人

8、的透析治療；腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓?。?級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓）；冠心??；風濕性心瓣膜?。荒X血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。桓斡不ㄊТ鷥斊冢?；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；結核病；血友?。恢囟惹傲邢僭錾?；類風濕關節(jié)炎；帕金森?。患∥s側(cè)索硬化癥；骨髓增殖性疾?。槐透窝?。2、特殊疾病門診治療醫(yī)院的選擇 申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員，其特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。可在居住地就近分別選擇1

9、所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構。特病門診待遇特病病種門檻費醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費互助基金支付備注報銷比例支付限額報銷比例支付限額 特病支付限額與住院支付限額實行合并計算。全年醫(yī)保支付最高53.7萬。惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療一級醫(yī)院：200元二級醫(yī)院：440元三級醫(yī)院：880元全年只計算一次90%3.7萬元100%50萬元腎衰竭病人的透析治療器官移植后的抗排異藥物治療費用其他特病80%4. <<重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄>&g

10、t;渝勞社發(fā)200467號 醫(yī)保支付的診療項目和服務設施范圍都是采取的列舉法,對應當由醫(yī)保支付的項目一一明確，主要包括以下幾種: 1. 明確規(guī)定醫(yī)保支付的項目名稱(最小細項目),甲.乙類別,支付價格,限制范圍等,乙類項目參保人員須先自負一部分。 2. 部分一次性材料實行醫(yī)保最高限價支付,如人工晶體768元;冠狀動脈及其他血管支架18000/只;體內(nèi)置放的其他支架3360元/只;永久起搏器18000/套;人工瓣膜9600元/片;人造血管8960元/根;疝氣補片1680元/片;人工關節(jié)半髖7840元/套; 人工關節(jié)全髖11200元/套;其他人工關節(jié)11520元/套;脊柱內(nèi)固定器7840元/套;椎間

11、盤融合器6160元/套;脊柱骨盆內(nèi)固定鋼板6720元/套;四肢內(nèi)固定鋼板3840元/套; 四肢內(nèi)固定髓內(nèi)釘6160元/套;螺絲釘960元/顆;鈦板2880元/套;靜脈留置針18元/顆等等。 3.對部分一次性材料在職職工先自負20%,退休職工先自負15%,如:生物膠;透析器;回路管;一次性胃管;一次性吸痰管;繃帶;生物夾;特殊導尿管;石膏;夾板等等。 4.部分診療項目有明確的限制范圍,如:紫外線治療;低頻脈沖電治療;紅外線治療;TDP治療;電腦中頻電治療;微波治療;肢體氣壓治療;器械訓練等都是限康復理療科或中醫(yī)科.暗示治療;松弛治療;催眠治療等限市級醫(yī)院。 5.醫(yī)保對普通的診療項目一般是按照物價

12、的基本規(guī)定在支付,個別項目單獨調(diào)整如床位費18元/20元/22元。特別說明：使用血液制品、蛋白類制品的審批程序1、政策依據(jù)：渝勞社發(fā)2001（60號文第三點）、渝醫(yī)險函200629號2、使用血液制品、蛋白類制品操作流程：由定點醫(yī)療機構的使用科室填寫血液制品、蛋白類制品審批表（附表3-9），醫(yī)院醫(yī)保部門審核審批同意并蓋章保存，每月醫(yī)療機構報審批備案匯總表（附表3-10）到市醫(yī)保中心備案，醫(yī)保中心定期或不定期抽查相關審批資料，依據(jù)血液制品、蛋白類制品的審批指標進行抽審。3、使用血液制品、蛋白類制品的審批指標：符合門急診搶救范圍及住院醫(yī)療使用原則；血液或濃縮紅細胞：原則上HB在70克以下、紅細胞在2.5使用。白蛋白在中度以下（30克）使用。120600001特大換藥  次40.0014&#